Funksjonell familieterapi (FFT) -en evidensbasert familieterapeutisk behandlingsmodell for ungdom og familier med alvorlige atferdsvansker Joan Christian Twijnstra, veileder/leder FFT Stavanger Dagfinn Mørkrid Thøgersen, psykolog 29.09.2010 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Presentasjon av Funksjonell familieterapi Funksjonell familieterapi i Norge FFTs historie Den kliniske behandlingsmodellen i FFT Kvalitetssikring av det kliniske arbeidet i FFT Spørsmål og dialog på de to siste hovedpunkter Satsning på evidensbasert metodikk for ungdom og barn med atferdsvansker. 29.09.2010 Side 2 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Målgruppe: Behandlingsintensitet (Alvorlighetsgrad) MTFC MST FFT Samme inklusjons og eksklusjonskriterier som i MST. Andre mulige målgrupper er: psykiske plager hos ungdom foreldre-barn/familie konflikt tegn på risikoatferd 29.09.2010 Side 3 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Utfallsstudier Randomiserte kontrollstudier har vist at FFT-behandling gir: Redusert gjentakelse av kriminell atferd Redusert alkohol- og rusbruk Redusert voldelighet Bedret familiefungering Redusert risiko for tilsvarende problemer hos søsken Høy fullføringsgrad 70-80% (Alexander & Parsons, 1973; Klein, Alexander & Parsons, 1977; Barton, Alexander, Waldron, Turner & Warburton, 1985; Gordon, Graves & Arbuthnot, 1995; Hansson, Johansson, Drott- Englén & Bendrix, 2004; Hansson, Cederblad & Höök 2000) Anbefalt “Blueprint Program” av The Center for the Study and Prevention of Violence, University of Colorado. Evidensbasis Evidens er ferskvare; det vil bli gjennomført en norsk randomisert studie. Det føres oversikt over hver enkelt sak i Norge 29.09.2010 Side 4 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Etablering av FFT-team i Norge Bufdir og Bufetat har besluttet at FFT-team etableres som et behandlingstilbud i det statlige barnevernet. Atferdssenteret leder implementeringen av FFT i samarbeid med Bufdir og Bufetat. Siden november 2007 er det etablert fem FFT-team i Bufetat Skien, Stavanger, Ålesund, Trondheim og Sandvika En evalueringsstudie av FFT-behandlingen i Norge er planlagt som et ledd i etableringen av FFT-team. randomisert kontrollert studie av behandlingseffekt analyse av antatte mediatorer og moderatorer Det vil bli gjennomført en randomisert kontrollert studie av behandlingseffekt. Oppstart 2010. 29.09.2010 Side 5 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

FFTs historikk 1970-årene: Metoden utvikles av Alexander og Parsons med inspirasjon fra: Kommunikasjonsteori, kognitiv atferdsterapi, sosial læringspsykologi og forskning på risiko- og resilliensfaktorer 1980-årene: Metoden tar til seg ny forskningsbasert kunnskap omkring: Informasjonsprosessering, attribusjonsteori, sosialkonstruksjonisme og prosess-studier innen familieterapi 1990-årene: Utvikling av system for implementering (opplæring, kvalitetssikring) 2000-tallet: Opprettelse av FFT-team også utenfor USA; Sverige, Nederland, Norge, England, Irland, Belgia, New Zealand. Bygger på 30 års forskning og har fulgt med i utviklingen av familieterapeutiske metoder, samt prosessstudier av familieterapi. Mike Robbins er her, han jobber som forsker og viser den tette tilknytningen til forskning som metodeutvikler holder. Prinsippbasert evidensstøttet behandlingsmetodikk. Ikke manualisert fra A til Å! 29.09.2010 Side 6 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

FFTs behandlingsmodell Behandling og endring skjer i faser: Involvering og motivering Atferdsendring Generalisering Disse fasene beskrives med definerte: mål utredningsfokus intervensjonsteknikker Behandlingen varer 3-6 måneder med 8-30 møter. 29.09.2010 Side 7 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Klinisk problematferd Økosystemets påvirkning Skole Nærmiljø Venner Utvidet familie Individfaktorer Klinisk problematferd Familiens samhandlingsmønstre Vanlige atferdsmønstre som følger rundt problematferden Risiko- og beskyttelsesmønstre som øker/minsker sannsynligheten for klinisk problematferd Ungdommens atferd sees i sammenheng med hvordan alle familiemedlemmene gjensidig påvirker hverandre som en systemisk helhet Relasjonelle funksjoner: opplevelser man motiveres av og søker å få mer av; dimensjoner avstand-nærhet og hierarki Si noe om hvordan bruke dette som hjelp i terapi-rommet. Eksempel om pictogrammer. Fokus for endring i FFT Relasjonelle funksjoner motiverer til og opprettholder stabilitet i familiens samhandlingsmønstre (Tilpasset fra Alexander et al., 2000) 29.09.2010 Side 8 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

FFT-behandling starter med Økosystemets påvirkning Utvidet familie Nærmiljø Venner Skole FFT-behandling starter med FAMILIEFOKUS Klinisk problematferd Individfaktorer Familiens samhandlingsmønstre Vanlige atferdsmønstre som følger rundt problematferden Risiko- og beskyttelsesmønstre som øker/minsker sannsynligheten for klinisk problematferd Ungdommens atferd sees i sammenheng med hvordan alle familiemedlemmene gjensidig påvirker hverandre som en systemisk helhet Relasjonelle funksjoner: opplevelser man motiveres av og søker å få mer av; dimensjoner avstand-nærhet og hierarki Relasjonelle funksjoner motiverer og opprettholder stabilitet i familiens samhandlingsmønstre 29.09.2010 Side 9 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Fase 1-Motivasjon/involvering Hovedfokus på relasjoner: Etablere balansert allianse Redusere negativitet og beskyldninger Skape en relasjonelt fokus Skape håp om en løsning Kartlegge risiko- og resilliensfaktorer Jobbe med risikofaktorer: drop-out og motivasjon for endring. Problemforståelse skal bli slik at alle har en del i problemet, men at ingen er syndebukk. at klientene opplever at terapeuten arbeider hardt for å respektere og forstå dem, deres språk, deres normer, etc. Skillet mellom intervensjon og utredning i FFT. Transdisciplinary connection between responsibility and guilt (positivie and negative). Også ref. Jan Atle Andersen. Komme med eksempler: T: Når guttenen dine krangler, blir du sliten og oppgitt og tenker at de gjør alt vanskelig for deg. Men det jeg så nå var at du begynte å snakke om noe vanskelig, ble litt oppgitt og så så jeg hvordan du ble røsket ut av det når guttene dine laget bråk. For dem er det bedre å bli skjelt ut fordi de gjør noe galt, enn å se at du er lei deg og har det vondt. M: Tror du virkelig at de tenker sånn? T: Jeg tror ikke de tenker det bevisst eller ønsker det bevisst. Men det er ikke alltid at vi er bevisst hvorfor vi velger å gjøre det vi gjør. Og hadde de kunnet gjøre det på bedre måter ville de nok valgt det. -------------- T: Når dere hører sønnen deres be om penger gang etter gang, ser dere grådighet og det gjør dere oppgitte og irriterte. Hvorfor kan han ikke bidra mer så han fortjenerdet. Han stiller imidlertid et viktig spørsmål. “Er dere der for meg?” På grunn av episodene som har vært har han blitt usikker på dette, og vil gi dere muligheten til å vise at dere er en familie der alle hører til. F: Ja, men han bidrar jo ikke. Vi vil gjerne ha ham der, men han vil jo ikke være sammen med oss. S: Dere vil bare kontrollere meg. T: Når foreldrene dine inviterer deg med på det som har med familie å gjøre, så hører du krav og blir irritert av det. Du føler at de vil kontrollere deg. Episodene som har vært har gjort foreldrene dine redde for din fremtid. De ønsker å gi deg muligheten til å vise at du har det bra. Ser ikke/ser ikke. F: En av terapeutene gutten vår snakket med, fortalte oss at han ikke eide empati. T: Dette er ikke en gutt uten empati. Jeg har sett hvordan han lar seg bevege, kan bli tørr i halsen når vi snakker om vanskelige ting, dette forteller meg at han ikke er uten empati. [Stillhet] 29.09.2010 Side 10 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Teknikker for å nå disse målene Endre fokus i samtalen: Sette fokus på relasjoner og styrker Avbryte og avspore på en respektfull måte Peke på prosess (i terapirommet) Beskrive en sekvens (som de forteller om) Endre den mening og de attribusjoner familiemedlemmene tillegger situasjonen og hverandre: ”Reframe” av problematferd Tema hint Skape relasjonelle tema Erfaring med å gå for fort frem, både i forhold til meningsendring og i forhold til å komme med løsninger for raskt. Tema: forståelse, fortolkningsrammer, etc. åpne muligheter for å eie situasjonen de er i uten å tape ansikt. 29.09.2010 Side 12 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

”Reframing”-prosessen: Den negative innvirkningen av problematferden er der ”Reframing”-prosessen: Kontekst: Negativitet og beskyldning i familien. Anerkjenne Ikke en unnskyldning! En mulig god intensjon for andre ”Reframe” Endring av måten de ser hverandre og problemet? Vurder effekten For å nå fase 1 målene. Oppleve seg forstått, tenke at den andre ikke har vond vilje, kunne akseptere sitt bidrag til problemet uten å føle skyld, være motivert for å endre seg. Tro på at familien kan løse problemene sammen. Kan ha mange reframes, og ikke låser seg til en selv om den har ønsket effekt. Vanlig å prøve seg mange ganger. Dette er en prosess. Det som er dårlig atferd, er dårlig atferd! Ikke støttende eller unnskyldende. Men Fortsett/endre (Tilpasset fra Alexander et al., 2000) 29.09.2010 Side © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Intervensjonene skaper motivasjon: Partene ser hverandre og det som skjer mellom dem på en ny måte preget av håp om endring og vilje til å endre sitt eget bidrag i samhandling. Endring av mening og hvordan de ser hverandre. Ref. Jan Atle Andersen, se etter sitater og eksempler. 29.09.2010 Side 14 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Fase 2 – Atferdsendring Hovedfokus på atferd: Utforme en endringsplan for familien tilpasset familiens relasjonelle funksjoner fokus på oppnåelige ferdigheter som vil kunne gi varig endring av problematferd Gjennomføre endringsplanen med familien Trening i for eksempel: kommunikasjon konflikthåndtering problemløsning foreldreferdigheter Endringen tilpasset de relasjonelle funksjonene, basert på utredningen i fase 1. Dette for at endringen skal kunne opprettholdes. Ikke pensum opplegg, men tilpasset familiens mottakelighet. Teknikkene fra første fase brukes fremdeles for å opprettholde motivasjon for endring. 29.09.2010 Side 15 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Relasjonelle funksjoner i FFT En person motiveres av relasjonelle opplevelser i forhold til en annen I FFT beskrives dette gjennom dimensjonene Autonomi – Midtpunkt – Nærhet/kontakt Hierarki I FFT kalles dette samlet den relasjonelle funksjon: De krefter/forhold som bidrar til hvordan en relasjon utspiller seg Disse endres ikke på kort tid Alle relasjonelle funksjoner kan oppnås gjennom både hensiktsmessig og uhensiktsmessig atferd. Autonomi Sønn Mor 1-up Connected Grad av nærhet og kontroll, Bruk eksempel med piktogrammer, eksempel med mor som hadde tatt videreutdanning og skulle bli pendler. 29.09.2010 Side 16 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Flytskjema for kommunikasjon Budskap Validering Forhandling: Atferds- spesifikt + alternativer Aktiv lytting (Du ønsker…) Ønsker Kortfattet Kildeansvar (jeg) Direkte (du) + Utsagn om hva personen opplevde Aktiv lytting (Du føler…) I tillegg prinsippene for god kommunikasjon: bl.a. kongruens Også bruke læringspsykologi, kontrakter, foreldreferdigheter, konflikthåndtering, etc Emosjonsuttrykk, - regulering og validering Føler (Tilpasset fra Alexander et al., 2000) 29.09.2010 Side © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Fase 3 – Generalisering Hovedfokus på familiens og ungdommens omgivelser (økologi): Opprettholde atferdsendring over tid Generalisere atferdsendring til nye situasjoner Forebygge tilbakefall Identifisere og ta i bruk ressurser og støtte i familiens omgivelser og nettverk Individuelt tilpasset familien og deres relasjonelle funksjoner Overføre positiv utvikling til andre problemsituasjoner 29.09.2010 Side 18 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Mot slutten av FFT-behandling Økosystemets påvirkning Utvidet familie Nærmiljø Venner Skole Mot slutten av FFT-behandling FAMILIEFOKUS Klinisk problematferd Individfaktorer Familiens samhandlingsmønstre Vanlige atferdsmønstre som følger rundt problematferden Risiko- og beskyttelsesmønstre som øker/minsker sannsynligheten for klinisk problematferd Spørre etter spørsmål og behov for utdypning. Neste slide er videre til egenaktivitet... Relasjonelle funksjoner motiverer og opprettholder stabilitet i familiens samhandlingsmønstre 29.09.2010 Side 19 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Kvalitetsutvikling Evaluerings- forskning Behandlings- integritet resultat Kvalitets- sikring Program- beskrivelse Om iatrogene skader, skader påført som følge av behandling. 29.09.2010 Side © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Kvalitetssikring i FFT Sikre støtte i vertsorganisasjon og hos samarbeidspartnere Grundig opplæring Team-organisering Ukentlig veiledning Systematisk bruk av utvalgte skjema arbeidsverktøy for å hjelpe terapeutene til å jobbe etter metoden Innhenting av feedback fra familiene 29.09.2010 Side 21 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Oppsummering FFT er en evidensbasert familieterapeutisk behandlingsmodell for ungdom og familier med alvorlige atferdsvansker FFTs kliniske modell er inndelt i tre faser: Involvering og motivering Atferdsendring Generalisering FFT-terapeuter arbeid støttes gjennom arbeid på ulike nivå: Feedback fra familien Refleksjon og planlegging individuelt og i team Opplæring og veiledning Vertsorganisasjon og samarbeidspartnere 29.09.2010 Side 22 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

Mer informasjon På www.atferdssenteret.no finnes: Artikkel om FFT i Tidsskriftet Norges Barnevern, Nr. 3, 2007 kontakt informasjon til meg/oss kontakt informasjon til FFT-teamene i Bufetat dagfinn.morkrid@atferdssenteret.no joan.christian.twijnstra@bufetat.no 29.09.2010 Side 23 © Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis