Identitet og relasjonsbygging i et tvangsregime Psykologspesialist Alexander Mogstad Habiliteringstjenesten for voksne 1

Relasjonsbyggingen må baseres på god miljøterapi God miljøterapi må være teoretisk forankret og være basert på en felles forståelsesramme I tillegg må en ha gjort en grundig kartlegging av personen som utsettes for miljøterapien Kartleggingen bør dekke (American Association of Mental Retardation, 1992) 1. Kognitiv fungering 2. Emosjonell fungering 3. Helse 4. Miljø En sentral forutsetning er også selvbestemmelse

En umulig jobb?

Hva måtte til Et botilbud Helsemessig oppfølging og behandling Ytre kontroll Skjerming mot eget destruktivt driv og uheldige miljøfaktorer Stabil omsorg Gode relasjoner Og hvor skal man så starte?

Fra kaos til orden Vedtak etter Lov om sosiale tjenester kapittel 4a,hvor det vedtas fotfølging utenfor leiligheten, alarm på dører og vinduer, samt oppbevaring og administrering av medisiner Dette eliminerer en del av risikoområdene, men skaper mye motstand hos Mari Motstanden fører blant annet til utagering, rus og suicidforsøk. Mari går fra krise til krise – og hjelpearbeidet er preget av brannslukning Det samarbeides tett mellom kommunen og psykisk helsevern, for å etablere en felles faglig plattform og intervensjons metoder

Tvangsvedtak = ytre kontroll

Faglig basis Tvangsvedtaket satte en del tydelige rammer, både for arbeidsmodell og etikk Vanskene ble forklart ut i fra personlighetsforstyrrelsen, det relativt lave evnenivået og relasjonstraumer fra barndommen Arbeidsmodellen tok innledningsvis utgangspunkt i å avverge og håndtere kriser – dette da Mari og personalet gikk fra krise til krise. Videre var målet å skape forutsigbarhet og trygghet Arbeidet tok utgangspunkt i en 4-stadiers modell utviklet for utviklingshemmede med borderline personlighetsforstyrrelse (Wilson, 2001) Etter hvert som krisene har avtatt både i hyppighet og alvorlighetsgrad, er det blitt mulig å jobbe mer systematisk med relasjoner og gyldiggjøring av Mari som person Dette arbeidet er basert på prinsippene for god miljøterapi, narrative prinsipper, en dasj Jesper Juul, dialektisk atferdsterapi og ikke minst gode handlings- og håndteringsplaner etablert av kommunen

Viktige mål for miljøterapien Bistå Mari i å regulere affekt og å forebygge kontrolltap Skape trygghet ved en felles forståelse og holdning til Maris behov for grenser i det daglige Framstå som tydelige og ivaretakende omsorgstilbydere i ord og handling Kunne gjenkjenne og håndtere Maris sin manipulasjon og splitting av personalgruppa (langsiktig). Skille mellom hva som er hennes definisjoner og situasjonsbetingelser og personalgruppas, og unngå å svinge med henne Være relasjonsbærere i kontakt med Mari og videreutvikle omsorgsforklaringer for å styrke relasjonen ytterligere Bidra til å styrke selvfølelsen til Mari gjennom å se og forstå, bekrefte og gyldiggjøre henne som person

Metoder Utarbeide krisehåndteringsplaner, rutiner og klare kommunikasjonslinjer – da dette avgrenser krisemaksimeringen og gir mestring Gjøre klare avtaler, holde de og ansvarliggjøre Mari slik at hun holder sin del av avtalen Avklar trusler og konsekvenser av utagering, selvskading, suicidforsøk Ha et begrenset endringsfokus, ha en plan for hva en til en hver tid arbeider for å oppnå Skap gode strukturer – bygg ei primærgruppe, tildel roller og ansvar, lag handlingsplaner og sett opp faste møtepunkter med Mari Avklar hvilke kommunikative og funksjonelle aspekter det ligger i utagering, uttesting og eskalering av problematferd

Dialektikk GOOD COP Er varm, sensitiv, aksepterende og selveksponerende Søker å validere Mari BAD COP Er direkte, konfronterende og gir pasienten konstruktive spark bak Skaper forandring Når rollene balanseres godt oppnår en å: 1. Akseptere pasienten, men samtidig oppfordre til forandring 2. Være fast og grensesettende, men fleksibel 3. Være givende, men også krevende

Innfasing av dialektikk Å innta den dialektiske rollen er vanskelig innledningsvis i relasjonsbyggingen i et tvangsregime, dette da en lett ender opp som bad cop Det vokste derfor naturlig frem at Habiliteringen var bad cop, som satte opp regler og tvangsregimer, mens personalet prøvde å ivareta Mari innenfor de regimene de ble pålagt Etter hvert som kaoset går over i stabilitet og trygghet, blir det lettere for personalet å stå for dialektikken, og Habiliteringens rolle ovenfor Mari er også blitt mer nyansert og dialektisk i stil

Område får tilfeldig interaksjon Mangel på felles grunn Område får tilfeldig interaksjon Konfliktområde Personalet Mari ?

En mangel ved modellen? Nå viste vi svært mye om Maris diagnoser, miljø og handlinger Men strengt tatt vet vi nesten ingenting om hvem eller hva Mari opplever seg selv å være… Derimot dannes det raskt et bilde av hvem hun er

Hvem er – eller hvem blir pasienten i et tvangsregime? En av de mest grunnleggende trekkene ved vedvarende krisesituasjoner er at brukeren er blitt redusert til et lite antall stereotyper Stereotypene begrenser brukeren og personalets handlingsalternativer drastisk Et viktig middel for å komme ut av rigide samhandlingsmønster, er å gå fra slike fattige beskrivelser av brukeren til rike historier Pasienten har ofte mange fine trekk ved seg og mange gode ferdigheter, men både pasient og personalet er fanget i et mønster hvor begge parter tvinges inn i et stereotypt, forutsigbart, fattig og dysfunksjonelt handlingsmønster, hvor de dårlige egenskapene til begge parter blir de rådende

Den fattige historien Personen beskrives av omsorgsgivere på en endimensjonal måte, ofte ut i fra en myte. Myten styrkes ved valg av enkelte episoder som beviser denne myten. Myte: ”Mari gjør alt hun kan for å provosere oss” Bevis: ”hun holder store fester, hun kommer alltid og spør etter personalet i vaktbytte, hun er frekk i munnen, hun lyver og splitter oss, hun blir sint når vi ikke kan komme med en gang…”

Fanger i fattigdom En person som utsettes for en slik myte, vil ofte ubevisst oppfylle myten Personalet vil ofte vegre seg for å prøve ut nye ting, av frykt for å møte myten på nytt. Dette bidrar til å vedlikeholde og forsterke myten Verken personen eller personalet gis andre handlingsalternativer en de en alt har og som ikke fungere. En blir å gå i ring Et handlingslammet system blir lett deprimert og mister troen på at endring er mulig

Unntaksjakt Hva vet vi om personen som ikke passer overens med problembeskrivelsen? Her leter vi etter unntakshistoriene. Hva annet en problemet er personen? Hva er hennes ønsker, drømmer og mål? Hva er hennes styrke og kompetanse? Når får hun mulighet til å bruke kompetansen sin for å nå målene sine?

Relasjonen Relasjoner kan først etableres når det er skapt stabilitet og trygghet. I dette ligger faste rammer og tydelighet Relasjonen bygges ved at personalet aktivt involverer seg i hvem Mari er og hva det er hun forsøker å oppnå Personalet må dra på en oppdagelsesreise i Mari, og gjennom dette vise for henne at hun er en viktig person Gjennom dette bygges rikere narrativer og Mari slipper å være og oppføre seg etter den stereotypiske myten som har oppstått omkring henne Personalet fremstår da som interesserte, ivaretagende og engasjerte, samtidig som de kan stille krav og sette grenser Dette gir igjen rom for at personalet kan være noe mer en møkkamenn og drittkjærringer som ødelegger livet hennes med tvangsvedtak

Identitet og samspill Gjennom utforskingen tildeles Mari en rikere identitet, samt at det avdekkes at hun er identitetssvak Økt forståelse av hvem hun er og ønsker å være, gir økte muligheter for å skape samhandlinger som er både identitets- og relasjonsbyggende Eks. Mari liker å være flink, sammen lager vi situasjoner hun mesterer, og kan være stolt av Det gir også anledning til å like henne, selv om en ikke liker alt hun gjør (mvh Jesper Juul) En får en fremvekst av samhandlingssituasjoner fremfor maktsituasjoner

Skap relasjoner I arbeidet med motivasjon vil en alltid være avhengig av en god relasjon for å lykkes I mange systemer vektlegges ikke relasjonen tilstrekkelig. Tiltaksiveren er så stor at en ikke bereder grunne for disse tiltakene Delaktighet, respekt og medlevelse er nøkkelbegreper for å oppnå gode relasjoner Felles fokus og mål Kunsten å skape situasjoner hvor en lykkes sammen Samhandlingsrelasjoner framfor maktrelasjoner

Fra misjonær til oppdagelsesreisende Livet er ikke et opplegg, livet er en opplevelse Gå på oppdagelsesferd sammen, fremfor å fremherske det riktige basert på ytre verdier Om du går inn med en metode, i stede for et ønske om å møte et medmenneske, så vil du med stor sannsynlighet mislykkes

Forhandling Bli kjent med brukeren, så vet du hva brukeren ønsker og hvilke mål han har Legg til rette for at målene kan nås, og bidra på måter brukeren kan akseptere Men noen ganger er det ting som bare må gjøres (eks husvask, spising, renslighet, gjennomføring av tvangsvedtak) Lag forhandlinger med personen omkring hvordan en kan løse disse utfordringene Gi rom for selvbestemmelse I dette ligger det også at brukeren gis et ansvar han kan forvalte Ved å vektlegge alle de grunnleggende tingene for høyt, kan vi gi mislykket hjelp (Maslowfella)

3 enkle prinsipper for å skape interesse og relasjon Stimuler til å ta ansvar – vis at du har tror på at personen kan ta ansvaret Forsøk å fremme indre ønsker mer enn ytre ønsker (bygg på det en person ønsker, fremfor det en bør, skal, burde osv) Bidra til at personen selv kan vurdere sin opplevelse av det som er gjort (fritt etter Ole F. Lillemyr (2007)

Vellykket kommunikasjon Det er vanskelig å oppnå vellykket kommunikasjon, uten at det eksisterer en felles forståelse av situasjonen, hverandre, den ytre verden og språklig uttrykk Slik kommunikasjon er vanskelig å oppnå før det er etablert en stabil og avklart relasjon mellom individene som deltar i samtalen (Lorentzen,2003)

Fremvekst av muligheter Personalet Mari Felles forståelse

Tvang = fravær av selvbestemmelse…

Selvbestemmelse Selvbestemmelse er en viktig nøkkel inn til genuine interesser Uten selvbestemmelse vil tilværelsen i stor grad styres av ytre motivasjonsfaktorer En nødvendighet for å gjøre seg gode og dårlige erfaringer, og for å bygge en interessebasert selvstendighet og en trygg identitet Samt for å unngå en institusjonalisering av pasienten Dilemmaet vi møter er at pasienten vil selvbestemme på områder hvor vi må anvende tvang

Ansvar og selvstendighet Alle mennesker har behov for å være selvstendige aktører i eget liv Som hjelpere bør vi alltid tenke på hvordan vi skal tilrettelegge omkring brukeren, slik at han opplever selvstendighet og ansvar for egen tilværelse Dagen er full av 100% situasjoner

Relasjoner, tilhørighet og selvbestemmelse gir økt indre kontroll

Vedvarende problemer Regresjon – tilbakefall til umodne atferdsmønster under press Utagering – kan ikke selv bære impulser og følelser. Har lært at dette fungerer, da en enten får viljen sin eller blir ytre regulert Uttesting – utrygghet og manglende stabilitet i opprettholdelse av atferdsmønster, får lett tilbakefall i mestring og vil søke å teste ut systemet rundt Splitting – vansker med å integrere både positive og negative opplevelser av omsorgspersoner Unngåelsesstrategiene bidra til å splitte personalgruppa, da enkelte vil synes synd på henne, mens andre vil oppleve henne som manipulerende

Forventninger og oppgaver Det må settes edruelige mål. Forhistorie og diagnoser sier en del om hva en kan forvente av utvikling Vilje til langsiktighet – hvordan håndtere slitasje hos personalet og i relasjonene Kontinuerlig faglig forankring av arbeidet – skap trygghet i personalgruppa om at man er på rett vei, selv om kriser oppstår om og om igjen Etablere klare rammer og konsekvenser, og tydelig kommunikasjon omkring disse Etablere og vedlikeholde forutsigbarhet – på godt og vondt Etablere container funksjoner – noen må ta i mot dritten Unngå strafferegimer bygd på moralske prinsipper

Viktige faktorer som ligger til grunn for motivasjon og interesse Kontroll og selvbestemmelse Ansvar og selvstendighet Tilhørighet Mål Valgmulighet Likhet Nysgjerrighet

Kontroll Svært mye motivasjon handler om å skape eller å ta kontroll over sin egen situasjon Om en ikke har kontroll eller gis kontroll, vil en lett gi opp (miste interessen) For å skape og opprettholde interesse må personen gis mulighet for kontroll, selv om dette kan føre til et dårligere resultat enn om en skulle settes under administrasjon LOST 4a ivaretar de som ikke forvalter kontrollen på en god måte, men gir oss et alvorlig dilemma i forhold til å sortere i hva de skal kunne forvalte selv