Forebygging og behandling av demens Foredrag Demensdagen i Asker og Bærum Tirsdag 21.september 2010 Kulturhuset i Asker kl 12 15 til 13 45 Overlege dr. med Jon Johnsen Klinikk for rus og psykiatri, Alderspsykiatrisk poliklinikk, Blakstad jon.johnsen@vestreviken.no

Agenda Litt om alderspsykiatrisk poliklinikk Hva er demens? Ulike typer av demens sykdommer som demens ved Alzheimers sykdom, demens ved Lewy legeme sykdom, frontallapps-demens og vaskulær demens Psykofarmakologisk behandling av demens Forebygging av demens Konklusjoner

Diagrammet viser diagnose ved utskrivning for pasientene i 2009 i prosent

Utvikling av antall eldre over 65 år i Asker og Bærum 67 år og eldre i 2010 utgjør 12,8 % 67 år og eldre i 2015 utgjør 14,3 % 67 år og eldre i 2020 utgjør 15,8 % Befolkning i Asker og Bærum er i 2010 185 000 og antall eldre over 67 år er i dag 25 040. En regner med at et passende opptaksområde for en alderspsykiatrisk avdeling er mellom 15 000 og 30 000. En regner med at man trenger en sengeplass per 1000 eldre, det vil si noe mer enn 25 sengeplasser Antall eldre over 67 år vil øke i neste 10 års periode. Relativ større økning av eldre i Asker og Bærum enn andre steder i landet. I tillegg betydelig befolkningsøkning i Asker og Bærum. Det vil si økt behov for alderspsykiatriske tjenester

8 % angstlidelser. Antall 2000 / 2450 Psykiske sykdommer blant eldre i Asker og Bærum. Antall til enhver tid i 2010 og 2020 8 % angstlidelser. Antall 2000 / 2450 6 % alvorlige depresjoner. Antall 1500 / 1900 4 % er demente. Antall 1000 / 1220 2 % rusmiddelavhengighet. Antall 500 / 610 0,5 % bipolare. Antall 125 / 155

Hvilke pasientgrupper skal henvises alderspsykiatri? Pasienter med alvorlig psykiatrisk lidelse med debut etter fylte 65 år Pasienter med psykiatriske symptomer i forbindelse med ulike demenssykdommer Pasienter med alvorlig psykiatrisk sykdom fra før skal ikke henvises med mindre helt spesielle forhold taler for det

Hva er demens? Demens er en ervervet svikt i hjernens evne til å behandle informasjon som så fører til en gradvis svikt i individets funksjon For at dette skal bli en medisinsk diagnose må man ha en ha svekket hukommelse med tillegg av svikt i en annen kognitiv funksjon. Dette må føre til et psykososialt funksjonsfall som vedvarer mer enn et halvt år

Predemens tilstander De fleste demenssykdommer utvikler seg gradvis og har en lang latent fase før diagnosen blir stilt Da en kritisk grense overskrides vil symptomene på demens komme til syne Denne grensen er individuell avhengig av din kognitive kapasitet Vi kan i dag med moderne medisinsk teknologi påvise slike predemens tilstander som ofte kalles mild organisk kognitiv svikt

Hva er mild kognitiv svikt? Da har du en kognitiv svikt som er større enn det som er forventet i forhold til kronologisk alder, men du har ikke noe funksjonsfall psykososialt Mange av disse pasientene cirka 50 % har ulike neuropsykiatriske symptomer som tristhet, apati, irritabilitet, angst, lette nevrologiske utfall og av og til hallusinasjoner og vrang-forestillinger Vi kan i dag påvise mild kognitiv svikt ved neurokognitive tester med tillegg av neuroradiologiske undersøkelser og spinalpunksjon

Reversibel kognitiv svikt- definisjon Dette er en kognitiv svikt som skyldes psykiatriske eller medisinske sykdommer og den kognitive svikten kan bedres ved behandling av disse sykdommene Denne kognitive svikten må føre til et signifikant funksjonsfall Det må være en tidsmessig eller årsaksmessig sammenheng Viktig at behandling ikke alltid gir full tilbakegang av den kognitive svikten Vanligste årsak til reversibel kognitiv svikt hos eldre er depresjon, rusmidler, medikamenter og metabolske forandringer

Årsaker til reversible kognitiv svikt Psykiatriske sykdommer Medikamenter og rusmidler Metabolske Infeksjoner Anoksi Vitaminmangel Sykdommer i sentralnervesystemet

Hvilke diagnoser skjuler seg bak mild kognitiv svikt? 70 % av pasientene har en Alzheimers sykdom 30 % har andre sykdommer som fører til kognitiv svikt Disse tilstandene kan i dag skilles fra hverandre ved bruk av MR og spinalpunksjon Ved Alzheimers sykdom i tidlig fase vil det være atrofi av hippocampus ( senter for hukommelse) og tilstøtende områder i hjernen. Slik medial temporallappsatrofi graderes fra 1 til 4 Ved Alzheimers sykdom vil man også finne lave nivå av et protein i cerebrospinal væsken som kalles amyloid beta protein

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en frisk eldre pasient Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret) Senter for å huske. Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Kontrollbanen Belønnings- senteret Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane 13

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en eldre pasient med demens Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret) Senter for å huske. Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Kontrollbanen Belønnings- senteret Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane 14

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en ungdom Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret) Senter for å huske. Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Kontrollbanen Belønnings- senteret Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

Ulike typer demens 35 % demens ved Alzheimers sykdom 15 % demens med Lewy legeme sykdom 15 % vaskulær demens blandet ned Alzheimers sykdom 10 % vaskulær demens 5 % frontotemporal demens 20 % andre demenser som MS, Huntingtons chorea, ALS, multisystem atrofi, corticobasal degenerasjon, infeksjoner, vaskulitter og hydrocephalus

Hva kjennetegner Alzheimers sykdom? Utvikler seg gradvis gjennom mange år Kjennetegnes først av sviktende hukommelse Etter som sykdommen utvikler seg kommer en mer sammensatt kognitiv svikt med utfall i språkfunksjon, evne til å orientere seg og i evnen til å planlegge og fungere sosialt Dernest utvikles det søvnforstyrrelser og sviktende appetitt De fleste dør på grunn av de blir immobilisert

Hva finner vi ved supplerende undersøkelser? Ved MR påvises medial temporallappsatrofi med atrofi av amygdala, hippocampus og entorhinale kortex Ved hjerneSPECT påvises bilateral tempo-parietal hypometabolisme Ved målinger i cerebrospinalvæske påvises lave nivå av amyloid beta protein og økt nivå av fosforylert tau

Psykotiske symptomer ved Alzheimers sykdom Noen pasienter med Alzheimers sykdom kan utvikle psykotiske symptom i form av vrangforestillinger og hallusinasjoner Vrangforestillingene handler ofte om utrosskap, å bli bestjålet eller at noen er ute etter å skade dem Hallusinasjonene er ofte visuelle De som er psykotiske har ofte delvis eller ingen innsikt Psykotiske symptomer kan være vanskelig å behandle

Behandling av demens ved Alzheimers sykdom Kolinestrasehemmere kan være til hjelp Memantin kan være effektivt ved moderat til alvorlig demens ved Alzheimers sykdom Angst behandles først og fremst med serotonerge antidepressiva ( lykkepiller). Man er mer tilbakeholdne med bruk av benzo-diazepiner ( Sobril, Vival og Valium ) Ved alvorlige psykotiske symptomer benyttes antipsykotisk medikasjon, men som hos hjertesyke pasienter kan disse medikamentene gi alvorlige bivirkninger

Hva kjennetegner demens ved Lewy-legeme sykdom En kognitiv svikt som utvikler seg gradvis og som ikke viser seg først og fremst ved redusert hukommelse, men med sviktende oppmerksomhet, visuokonstruktiv funksjon og evne til å planlegge Typiske symptom er svingninger i kognitiv funksjon, visuelle hallusinasjoner og tegn på parkinsonisme som bradykinesi, rigiditet og gangvanskeligheter Videre faller disse pasientene lett, de sliter med depresjon og er plaget av blodtrykksfall og urininkontinens

Hva finner vi ved supplerende undersøkelser? MR av hjernen viser ikke som ved Alzheimers sykdom atrofi av temporallappene HjerneSPECT viser hypoperfusjon generalisert i hjernen med redusert aktivitet i occipitallappene EEG viser tydelig langsom aktivitet med periodevise skarpe potensialer i temporallappene Ved dopamin transporter imaging kan man skille demens ved Lewy legeme sykdom fra Alzheimers sykdom. Alzheimers sykdom har normal dopamin transporter funksjon I hjernen finnes Lewy legemer som består av proteinet synuclein

Neuropsykiatriske symptomer ved demens ved Lewy legeme sykdom Nesten alle pasientene opplever psykiatriske symptomer som visuelle hallusinasjoner, auditive hallusinasjoner og lukthallusinasjoner Flere pasienter med Lewy legeme sykdom utvikler vrangforestillinger. De tror at bilder på TV er reelle, de tror at slektninger er er bedragere og de tror at sitt eget speilbilde er en annen person Det er mye større sannsynlighet for at en deprimert kognitivt svekket pasient har Lewy legeme sykdom enn Alzheimers sykdom

Behandling av demens ved Lewy legeme sykdom Mange av disse pasientene har utbytte av kolinestrasehemmere både i forhold til den kognitive svikten og de psykiatriske symptomene Disse pasientene tåler svært dårlig antipsykotisk medikasjon og hvis det brukes må det kun være svært lave doser under tett tilsyn og effektregistrering Svær angst avhjelpes best ved bruk av SSRI

Skala for vurdering av psykofarmakas effekt på ulike symptomer Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Visuell analog skala 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Medisiner: 1………………….. 2………………….. 3………………….. Ikke mild moderat markert alvorlig tilstede

Skala for vurdering av psykofarmakas effekt på ulike symptomer Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag 1) Hallusinasjoner 10 8 7 3 2) Tremor 2 3) Aggresjon 6 4 4) Sedasjon 5 Pasient: Alderpsykiatrisk pasient med demens ved Lewy legeme sykdom Visuell analog skala 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Medisiner: 1.Haldol tbl. 1.0 mg x 3 2.Ativan tbl. 0.5 mg x 3 3.Aricept tbl. 5 mg x 1 Ikke mild moderat markert alvorlig tilstede

Hva kjennetegner frontallappsdemens? Snikende gradvis utvikling Gradvis svikt i interpersonell atferd Manglende følelsesmessige reaksjoner - emosjonell avblekning Tap av innsikt og manglende forståelse for andres behov Svikt i personlig hygiene Økende grad av rigiditet Utålmodige, uoppmerksomme og rastløse Pratsomme Forandring av spisevaner

Hva finner vi ved supplerende undersøkelser? Ved neurokognitive testing finner man svikt i frontallappsfunksjoner som viser seg svikt i abstrakt tenkning, generering av ord og evne til å planlegge og ta avgjørelser Ved MR av hjernen er det atrofi av frontal og temporal lapper Ved undersøkelse av hjernen finner man Pick legemer som innholder tau-proteiner, og det er tap av nerveceller og nervecellene er svulne

Primær progressiv afasi – en annen type frontotemporal demens Snikende og gradvis utvikling Språkforstyrrelser med sviktende gramatikk, fonetiske omskrivninger og manglende begrepsforståelse I tillegg kan pasienten miste evnen til å skrive og lese, begynne å stamme og ikke lenger greie å uttale ordene riktig I sluttstadiet kan de være mutistiske og få de samme atferdsforstyrrelser som ved en typisk frontotemporal demens MR caput viser ofte svinn i frontal og temporallapper

Semantisk demens – en annen form for en frontotemporal demens En snikende og gradvis utviklende språkforstyrrelse De snakker flytende, men språket er fattig og svært enkelt De kaller mange gjenstander for den tingen, men husker ikke navnet - det vi kaller semantiske parafrasier. De kaller også en løve for et dyr eller en blomst for en plante De utvikler dyslexi og manglende evne til å skrive MR caput viser atrofi i fremre deler av temporallappen

Behandling av frontotemporale demenser Det finnes ingen terapi for frontotemporale demenser Det er viktig med symptomatisk behandling av angst, depresjon, manglende inhibisjon og spiseforstyrrelser Et spesielt antidepressivum kalt momoamin oksydase hemmer type B kan mange ganger gi bedring av disse symptomene

Hva kjennetegner vaskulære demenser? Kognitiv svekkelse på to eller flere områder som fører til psykososial funksjonsfall Nevrologiske symptomer som er forbundet med hjerneslag Nevroradiologiske undersøkelser påviser utbredte vaskulær skader i hjernen Demensen må starte innen tre måneder etter hjerneslaget Andre somatiske og psykiatriske sykdommer som kan forårsake kognitiv svikt skal ikke være tilstede

Hva finner vi med supplerende undersøkelser? MRI viser hyperintense områder som tyder vaskulære skader HjerneSPECT viser hypoperfusjon i affiserte områder Ved psykiatrisk kartlegging er depresjon, angst, irritasjon og apati de vanligste symptomene Ved kognitive undersøkelser er det vanligste symptom psykomotorisk retardasjon og svikt i overordnet planlegging

Hva er hjerneslag? 83 % er hjerneinfarkter - det vi kaller iskemiske infarkter 17 % er hjerneblødninger - blod er giftig for hjernecellene Sjeldne årsaker til hjerneblødninger er aneurismer, arteriovenøse misdannelser og blødninger fra svulster Ved drypp ( TIA ) reduseres blodtilførselen til hjernen midlertidig - er ofte varsel om at det kan komme et hjerneslag i løpet av de neste dagene

Reversibel kognitiv svikt og hjerneslag Hjerneslag kan ha forskjellig effekt på de kognitive avhengig av størrelse og lokalisasjon Hjerneslag kan også være stumme og andre kan gi betydelige utfall, fordi emosjonelle og motoriske funksjoner påvirkes Hjerneslag som affiserer de cerebrale hemisfærer vil alltid føre til kognitiv svikt Den kognitive svikten etter hjerneslag kan bedres, men sjelden bedring etter ett år Bruk av et trombolytisk medikament innen tre timer bedrer prognosen

Hjerneslag og funksjoner i venstre hjernehalvdel Språkfunksjon Regneferdigheter Mister høyre / venstre orienteringen Klarer ikke sette navn på fingrene Depresjoner med mye angst og rastløshet Sviktende retningssans

Hjerneslag og høyre hemisfære Svekket visuell orientering Apraxi - klarer ikke å kle på seg Benektning Neglekt Kan ikke gjenkjenne ansikter

Symptomer som kan varsle hjerneslag Problemer med å snakke eller andre språklige problemer Kribling eller følelsesløshet i kroppen Problemer med hukommelsen Hodepine av det grusomme slaget Problemer med synet Det tar for lang tid dersom du skal gå via fastlegen HJERNESLAG ER EN NØDSITUASJON RING 113

Behandling av vaskulær demens? Det viktigste er å forebygge nye hjerneslag Det er viktig å slutte å røyke Det er viktig å ha god kontroll av blodtrykket, behandle forstyrrelser i fettstoffene i blodet Det er viktig å behandle diabetes mellitus Fysisk aktivitet og fysioterapi Albyl-E for å tynne ut blodet Aktiv behandling av depresjoner Disse pasientene kan ha utbytte av kolinestrasehemmere eller memantin Vær ytterst forsiktig med antipsyotisk medikasjon til disse pasientene – kan fremkalle nye hjerneslag

Hva kjennetegner demens ved Parkinsons sykdom? 20 til 40 % av pasientene ved Parkinsons sykdom er demente Dess eldre pasientene dess større prosentandel er demente Den kognitive svekkelsen kan debutere før de motoriske symptomene utvikler seg eller debutere sent i forløpet Prevalensen er 150 per 100 000, men etter fylte 65 år er prevalensen 1100 per 100 000

Neurobiologi ved Parkinsons sykdom Det er et gradvis tap av neuroner og dannelse av Lewy legemer Dette skjer først i hjernestammen, så i stubtantia nigra og locus coeruleus og til slutt i neokortex Skader i hjernestammen er ofte uten symptomer, mens når substantia nigra blir påvirket fører det til de nevrologiske symptomene skjelving, langsomme bevegelser og stivhet og forandringer i kortex fører til demens symptomene

Behandling av demens ved Parkinsons sykdom Viktig å sjekke at de ikke har en eller annen somatisk sykdom, at de er overmedisinert eller at de er usatt for stress Depresjon er meget vanlig og behandles med antidepressiva. Antidepressiva kan øke skjelvingene og uttalte antikolinerge effekter er også betenkelig Antipsykotika kan forverre de nevrologiske symptomene eller den kognitive svikten Kolinestrase hemmere kan av og til også forverre tremor

Atypisk neurodegenerativ parkinsonisme Demens ved Lewy legeme sykdom; Begynner med signifikant kognitiv dysfunksjon. I tillegg parkinsonisme, visuelle hallusinasjoner og fluktuasjoner Multipel system atrofi; Begynner med Parkinsonisme, men har dårlig respons på levodopa, faller lett, talevansker, autonome symptomer som gastrointestinal dysfunksjon, vannlatningsproblemer, svekket temperaturregulering og ortostatisk hypotenssjon. Disse pasientene har ikke symptomer på demens. Det er tre undergrupper som kalles Shy-Drager syndrom, striatonigral degenerasjon og olivopontocerebellar atrofi

Atypisk neurodegenerativ parkinsonisme Progressiv supranukleær lammelse; Parkinsonisme med stadige fall, dystoni i nakken, dysartri, dysfagi og mild demens Corticobasal degenerasjon; Parkinsonisme med lite tremor, dystoni, apraxi, dysartri, dysfagi, forstyrrelser i bevegelsen av øyemusklene og demens

Eldre og psykofarmakologi Eldre er vanskeligere å behandle på en trygg måte Farmakokinetiske forandringer kan føre til høyere serumkonsentrasjoner og større svingninger i serumkonsentrasjonen Det er økt følsomhet for mange medikamenter Pasienten kan lettere komme ut av en biologisk likevekt Eldre over 65 inngår sjeldent i studier med nye medikamenter Eldre over 85 år er meget sjeldent med i legemiddelutprøvninger

Er eldre mer følsomme for bivirkninger? Har ofte komorbide indremedisinske sykdommer Mange bruker mange medikamenter Polyfarmasi gir økt mulighet for legemiddel-interaksjoner Bivirkninger kan mistolkes som symptomer på grunnsykdommen Mange neurokjemiske forandringer i hjernen med økende alder

Neurokjemiske prosesser ved aldring Økt stress Toksiske faktorer Feil- og underernæring Neuroendokrine forandringer - redusert via av østrogen og testosteron Autoimmune prosesser Traumatiske hjerneskader Vaskulære skader Neurodegenerative sykdommer

Fysiologiske forandringer med alder som fører til forandret farmakokinetikk Organ Forandring Farmakokinetisk forandring GI Redusert blodgjennomstrømming Redusert absorpsjon Sirkulasjon Redusert albumin og økt glykoprotein Øket eller senket fri fraksjon Nyre Redusert glomerulus filtrasjon Redusert utskillelse gjennom nyrene Muskel Mindre muskelmasse og mer fettvev Økt halveringstid og økt distribusjonsvolum Lever Redusert levermasse, lavere blodgjennomstrømming og mindre CYP aktivitet Mindre nedbrytningskapasitet i lever

Bivirkninger hos eldre Psykofarmaka ofte forbundet med bivirkninger som kan forebygges Antikoagulantia ofte forbundet bivirkninger Antall mulige interaksjoner er det umulig å huske Vanskelig selv å huske de viktigste interaksjonene Mer enn 30 distinkte CYP systemer

Alkohol – absorpsjon, fordeling og metabolisme hos eldre Noe alkohol omsettes i mave - slimhinnen ved hjelp av enzymet ADH - alkoholdehydrogenase Eldre kvinner har lite ADH i maveslimhinnen, og vil derfor kunne suge opp inntil 10% mer av alkoholen Alkohol suges opp i mavesekken og øvre del av tynntarmen Noen medikamenter hemmer ADH og vil føre til økning av promillen. ADH-hemmende medikamenter: Acetylsalisyre Histamin type 2 blokkere

80 kg drikker en flaske vin 70% av mannens kroppsvekt er vann. (750 ml x 10)/100*0,8 g/ml 0/00 = = 60g = 1,1 (80 x 70) / 100 kg 56kg 50 kg drikker en flaske vin 60% av en kvinnens kroppsvekt er vann. (750 ml x 10)/100*0,8 g/ml 0/00 = = 60g = 2,0 (50 x 60) / 100 kg 30kg

Hva er overforbruk av alkohol? Menn: Mer enn 4 enheter på en dag eller mer enn totalt 14 enheter per uke Kvinner: Mer enn 3 enheter på en dag eller mer enn 7 enheter per uke En av fire som overskrider disse grensene har alt et alkoholproblem Resten har større risiko for å utvikle et alkoholproblem Man kan også ha et alkoholproblem, dersom man drikker mindre hvis man drikker for fort

Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Demens Alkohol har sedative og negative kognitive effekter Pasienter med kognitiv svikt bør ikke bruke alkohol eller benzodiazepiner

Definisjon farmakodynamikk Hvordan legemiddelet virker på kroppen Legemidler kan virke på samme sted i kroppen og føre til interaksjoner

Definisjon farmakokinetikk Kroppens håndtering av et legemiddel Legemidler kan påvirke andre legemidlers håndtering i kroppen og føre til interaksjoner

Farmakokinetiske parametre Absorpsjon. Skyldes forandringer i pH, matinntak, bakterieflora og P-glykoprotein funksjon Distribusjon. Forandret proteinbinding Ekskresjon Metabolisme. Omsetningen av legemidler til aktive legemidler eller nedbrytnings-produkter som kan skilles ut via ulike enzymer

Hva er viktig å huske om absorpsjon? Fettløselige psykofarmaka har lengre halveringstid hos eldre og mer medikament kan akkumuleres i fettvevet. Eldre har forholdsvis mer fettvev Vannløselige psykofarmaka som litium har ofte et lavere distribusjonsvolum hos eldre. Det er derfor en redusert sikkerhetsmargin

Presystemisk eliminasjon Mange medikamenter vil bli metabolisert på sin vei gjennom gastrointestinalsystemet i tarm og lever. Denne prosessen kalles presystemisk eliminasjon eller first-pass effect Ved uttalt presystemisk eliminasjon er det en redusert mengde av legemidlet og en økt mengde av metabolitten som når sentralnervesystemet. Vi sier da at medikamentet har lav biotilgjengelighet.

Metabolisme og alder Det er ikke en likartet svekkelse av CYP -systemene med alder Reduksjonen av den hepatiske blodgjennomstrømming er nok det som betyr mest for redusert metabolisme Hos eldre er det særlig CYP3A4 systemet som kan bli svekket på grunn av redusert blodgjennomstrømming CYP3A4 er det CYP system som er ansvarlig for first pass effekten i tarmen. Hvis det systemet hemmes kan det føre til alvorlige overdoseringer

Ekskresjon og alder Det er en reduksjon i renal clearance med alderen Det er stor variasjon blant eldre Reduksjonen er mest uttalt hos de med diabetes og hypertensjon Antiinflammatoriske kan også redusere clearance Aktive TCA metabolitter kan akkumuleres hos eldre og kan gi alvorlige bivirkninger. Obs. AV -blokk

Medikamenter ved demens Kolinesterasehemmere NMDA-antagonister Vitamin E Sekretase hemmere Alzheimers vaksine Statiner Anti inflammatorisek midler Østrogener

Psykofarmaka ved demens Medikament Mekanisme Halveringstid Metabolisme Aricept donezepil Reversibel sentral kolinesterase hemmer 70 timer CYP2D6 CYP3A4 Glukoronidering Reminyl galantamin Reversibel og kompetetiv koliestrase hemmer Nikotin reseptor modulator 6-8 timer Exelon rivastigmin Kolinestrase hemmer 1.5 timer CYP1A2 Hydrolyse

Verdt å vite om kolinesterasehemmere Kolinesterasehemmere kan ha en gunstig effekt ved Alzheimers sykdom, men effekten er i gjennomsnitt moderat til liten Start med den laveste dosen og øk dosen langsom dvs. minst 4 uker mellom hver doseøkning Husk at alle pasienter med Alzheimers sykdom gradvis forverrer sin tilstand Alle kolinesterasehemmere er distinkte medikamenter med sin egen spesifikke profil

Hvordan evalueres effekten av kolinestrasehemmere? De som følger pasienten tettest er de som er best til å evaluere Tester er ikke å anbefale, da de ikke er sensitive nok Husk ikke å bare vurdere hukommelse. Viktig med effekt i forhold til atferd og funksjon Viktige fokus er om pasienten er mer tilstede, mer oppmerksom og lettere å samhandle med

Når skal du stoppe behandlingen med kolinesterasehemmer? Hvis pasienten blir verre ved oppstart av medikasjonen spesielt atferdsendringer Hvis pasienten ikke ser ut til å ha noen effekt av behandlingen Hvis pasienten utvikler bivirkninger Hvis pasienten har veldig langtkommen sykdom og er sykehjem Hvis pasienten blir verre ved seponering er det viktig å prøve på nytt

Bivirkninger av kolinestrasehemmere - Aricept Kvalme og diarre Søvnproblemer. Må brukes med forsiktighet ved ulcussykdom Må brukes med forsiktighet hos pasienter med supraventrikulære rytme forstyrrelser Andre tilstander der en må være forsiktig er epilepsi, KOLS og prostatisme

Bivirkninger av kolinestrasehemmere - Exelon Svimmelhet og hodepine Kvalme, oppkast og diarre Mavesmerter Søvnproblemer Kan gi bradycardi sammen med beta-blokkere og digoxin Lettere EPS hvis pasienten bruker antipsykotiske medikamenter

Bivirkninger av kolinestrasehemmere - Reminyl Kvalme, oppkast og diarre Bradycardi og syncoper Kan sammen med beta- blokkere og verpamil utløse bradycardi GI - blødninger ved bruk av NSAID Lettere EPS ved bruk av antipsykotisk medikasjon

Ebixa ( memantin) - NMDA antagonist ved demens Memantin ( Ebixa) ble introdusert i 2003 Memantin ( Ebixa) virker antagonistisk i NMDA-reseptoren og fører til svekket aktivering av denne reseptoren og blokkerer for glutamats virkninger Glutamat er viktig for læring og hukommelse Ved Alzheimers sykdom er det en vedvarende aktivering av denne reseptoren som får hjernecellene til å degenerere

Ebixa ( memantin)- NMDA antagonist ved demens Siden memantin ( Ebixa) hemmer neurodegerative prosesser er det mange som mener at dette medikamentet også er effektiv ved tidlige faser av Alzheimers sykdom Mange mener også memantin (Ebixa) er effektivt ved vaskulære demenser Mange klinikere mener derfor at en kombinasjon av en kolinestrasehemmer og memantin ( Ebixa) er den optimale behandling

N-Methyl-D-Aspartat reseptoren ionekanal reseptor - eksitatorisk Ekstracellulært 1 1 2 4 3 5 Intracellulært Fem bindingssteder i NMDA reseptoren 1. Bindingssted for glutamat 2. Bindingssted for glycin 3. Bindingssted for fencylidin (PCP) 4. Bindingssted for Zn++ 5. Bindingssted for Mg++ Ca++ Inaktivt aktivt fri enzym enzym radikaler ødelegger cellen Antagonister på disse bindingsstedene kan beskytte cellen mot skadelig hypereksitabilitet – negativ allosterisk modulasjon Flere agonister kan samtidig føre til hypereksitabilitet – positiv allosterisk modulasjon Etanol virker som antagonist ved å redusere glycin binding til sin receptor. Resultatet av akutt etanol- inntak blir derfor redusert Ca++ - flux inn i cellen (negativ allosterisk modulasjon).Ved langvarig gjentatt etanol inntak vil antallet av- og aktiviteten i NMDA- reseptoren oppreguleres. Dette gir økt Ca++ -influx og eksitabilitet i CNS. Acamprosat vil virke som en negativ modulator og redusere Ca++ - flux inn i cellen.

Grad av eksitasjon av glutamat Ca ++ Glutamat Ca ++ Glutamat Ca ++ Glutamat Ca ++ Glutamat Ca ++ Ekstra- cellulært Ione- kanal Intra- cellulært Hypofunksjon Normal Lett Hypereksitabilitet Hypereksitabilitet eksitasjon forhøyet Schizofreni Normal Mani Nevrodegenerasjon - Langsom nevro- nevrotransmisjon Panikk angst Mindre skader av degenerasjon dendritter - Alzheimers sykdom - Rask nevro- Alkohol Alkoholavhengighet degenerasjon - Hjerneslag - Wernickes sykdom

Statiner Mange studier tyder på at et høyt nivå av kolesterol kan fremme dannelsen av uløselig protein Hyperlipidemi er også en risikofaktor for vaskulær demens og vaskulær demens er en risiko faktor for Alzheimers sykdom Statiner som reduserer hyperlipidemi kan derfor kunne redusere dannelsen av uløselig protein Statiner reduserer også dannelser av tromber og hemmer NOS-enzymet Mange tror derfor at statiner kan bremse utviklingen av Alzheimers sykdom

Årsaker til utvikling av demens Hypertoni midt i livet disponerer for Alzheimers sykdom Høy BMI midt i liver disponerer for Alzheimers sykdom Diabetes mellitus disponerer både for vaskulær og Alzheimers demens Hyperlipidemia midt i livet disponerer for vaskulær demens Forhøyet CRP er en risikofaktor for utvikling av demens

Overvekt og kognitiv svikt Overvekt er en risiko for utvikling av kognitiv svikt og demens Hvis du spiser mat med mye sukker og fett kan Alzheimers sykdom utvikle seg raskere Hvis du spiser lite og presser deg litt i forhold til kalori inntak kan det via en gunstig stress-respons føre til dannelsen av neuroprotektive faktorer Det samme kan fysisk aktivitet

Årsaker til utvikling av demens Hjertesykdom særlig hjertesvikt disponerer for Alzheimers sykdom Cerebrale embolier disponerer både for vaskulær demens og Alzheimers demens Dess flere av disse risikofaktorer som er tilstede hos en og samme pasient dess større sjanse for demensutvikling

Årsaker til utvikling av demens- betydningen av stress Ved kronisk stress kan kroppen tilpasningsreaksjoner føre til uheldige konsekvenser Ved langvarig dysregulering av stresshormon-aksen kan det føre til høyt blodtrykk, muskelatrofi og kognitiv svikt ( stress skader i hippocampus) Det fins en rekke ikke farmakologiske og farmakologiske intervensjoner som demper stress

Stress respons ved kronisk angst Hypotalamus blir aktivert Økt aktivitet i stresshormon aksen Kortisol Aterioslerose Diabetes type 2 Hjerneslag Depresjon Vaskulær demens Kognitiv svikt Amygdala hyperaktiv ved fobisk angst og panikk

Ulike intervensjoner som demper stress Meditasjon Økt sosial støtte Regelmessig fysisk aktivitet En diett som fanger opp antioksydanter God søvn Antidepressiva Angstdempende medikasjon Beta-blokkere Søvemedikasjon Antiinflammatoriske medikamenter

Muligheten for å medikamentelt å påvirke dannelsen av amyloide plaque ved Alzheimers sykdom Hemme dannelsen av uløselige amyloid-β protein ved å hemme enzymet γ-sekretase (1) Hemme dannelsen av uløselig amyloid-β protein ved å hemme enzymet β-sekretase (2) Hindre dannelsen av uløselige amyloide plaque ved hjelp av antistoff, chelaterende medikamenter og ved å stimulere enzymer som hemmer dannelsen av β- amyloide plaque (3) Anti-inflammatoriske medikamenter som hindrer betennelsen rundt de amyloide plaque Antioksydanter som hindrer dannelsen av frie radikaler og dermed celledød

Sekretase hemmere Vi har et amyloid precursor protein som kan spaltes i oppløselige proteiner eller i proteiner som ikke er løselige og som kan akkumuleres i hjernecellene Proteinet amyloid-β42 er uløselig og kan danne amyloide plaque Dette proteinet dannes via β- og γ- sekretaser Det forskes intenst på å utvikle medikamenter som hemmer disse sekretasene og hindrer oppsamling av uløselig protein

Alzheimers vaksine Det er utviklet en vaksine som øker kroppens immunreaksjon på beta-amyloide protein - det vil si det uløselige protein En sterkere immunreaksjon skulle så kunne løse opp disse ansamlingene av protein og stoppe utviklingen av Alzheimers sykdom Vaksinen har ført til betennelses reaksjoner i hjernen som har bremset utviklingen av denne vaksinen Mange som deltok i disse studiene fikk bedret sin kognitive funksjon og progresjonen av Alzheimes sykdom stoppet opp Intens forskning pågår for å gjøre vaksinen bivirkningsfri

Apolipoprotein E Apolipoprotein E er kolesterol transport protein Hvis du har arvet є 4 allelet kan du økt risiko for å utvikle Alzheimers sykdom Hvis du er heterozygot for є 4 allelet en tre ganger økt risiko for å utvikle Alzheimers sykdom ved 75 års alder Hvis du er homozygot for є 4 allelet kan du ha opptil 8 ganger økt risiko for å utvikle Alzheimers sykdom ved 75 års alder Det er holdepunkter for statiner kan redusere både ApoE konsentrasjonen og også selvsagt s- kolesterol og dermed senke risikoen for å utvikle Alzheimers sykdom

Apolipoprotein E og stress Apolipoprotein E sørger for transport av kolesterol og andre lipider som er nødvendig for at nerveceller skal repareres etter skader Hvis du har apolipoprotein E є4/ є4 reagerer du litt annerledes på stress Apolipoprotein E er en del av de plaquene man finner i hjernen ved Alzheimers sykdom Hvis du er є4/ є4 vil du gå en dårligere prognose etter en hjerneskade Hvis du har є2/ є2 vil du være mer motstanddyktig mot stress

Alzheimers sykdom og neurofibrillære tangler (NFT ) NTF består av ansamlinger av tau-protein som er hyperfosforylert ( tauopathi) NFT finnes ves Alzheimers sykdom uavhengig av kognitiv status Dess mer NFT dess mer alvorlig Alzheimers sykdom Kolinerge agonister hemmer fosforyleringen av tau; det vil si ikke bra med antikolinerge medikamenter Litium hemmer også hyperfosforyleringen av tau-protein og kan derfor bremse utviklingen av Alzheimers sykdom

Nikotin og belønningssystemet Nikotin påvirker nikotin acetylckolin-reseptorer i belønningssenteret Påvirkning av disse reseptorene fører til frigjøring av dopamin og glutamat i belønningssystemet Påvirkning av nikotinacetylkolin - reseptorer i prefrontal kortex kan bedre de kognitive funksjoner

Nikotin og demens Siden nikotin øker acetylkolin i hjernen skulle det være bra demens Nikotin bedrer kognisjonen hos de som ikke røyker, men ikke hos de som røyker Tobakkavhengighet er en risikofaktor for utvikling av demens Tobakksavhengighet øker sjansen for hjerneinfarkt Tobakksavhengighet øker nivået av homocystein som er en risikofaktor demens og Alzheimers sykdom

Konklusjon Demens sykdommer kan forebygges Det er mange ulike former for demens sykdommer som skal behandles helt forskjellig – viktig med riktig diagnose Kolinesterase hemmere er viktig i behandlingen av Alzheimers sykdom Memantin ( Ebixa) ser ut til å ha best effekt moderat til alvorlig Alzheimers sykdom Memantin ( Ebixa) påvirker basale prosesser knyttet til neurodegenerasjon og bør således også ha virkning ved tidlige faser av ulike typer av demens Pasienter med Lewy legeme demens kan ha nytte av kolinesterase hemmere Pasienter med Lewy legeme demens tåler dårlig antipsykotisk medikasjon