Kronisk smerte hos eldre – en biopsykososial tilnærming Psykologspesialist/stipendiat Linn-Heidi Lunde, Smerteklinikken, Haukeland Universitetssykehus/ Avdeling for klinisk psykologi, UIB

Dette kommer jeg til å si noe om; Kjennetegn ved kroniske, ikke-ondartete smertetilstander hos eldre, med hovedfokus på psykologiske og sosiale faktorers betydning. Viktige aspekter når det gjelder kartlegging av smerte hos eldre Viktigheten av psykososial intervensjon når det gjelder behandling av kroniske smerter hos eldre. Presentasjon av hovedlinjene i en pågående behandlingsstudie rettet mot eldre kroniske smertepasienter. Linn-Heidi Lunde, 2008

Global Year Against Pain 2006/2007 - why focus on pain in older persons? “In the elderly it is important to know that age-associated psychosocial phenomena, such as loss of family and friends and loss of independence, may contribute to pain and suffering. It is important to inform the public that other symptoms such as depression and anxiety, sleep disturbances, weight loss and cognitive impairment may be related to pain, and even be a manifestation of pain in older persons.” T.S. Jensen, President, IASP Linn-Heidi Lunde, 2008

Kronisk smerte hos eldre –hovedoverskrifter; Kroniske smertetilstander er vanlig hos eldre. Det å leve med langvarig smerte påvirker livskvaliteten, og mange får dårligere søvnkvalitet og økende opplevelse av tristhet og meningsløshet. Hos eldre opptrer ofte flere lidelser samtidig, og dette kompliserer smertebildet og gjør det vanskeligere å kartlegge smerte. Hos eldre kan det være vanskelig å skille smerte og depresjon fordi symptomene ligner hverandre. Det er et kjent fenomen at mange eldre gir uttrykk for sin depresjon nettopp gjennom å formidle ulike typer smerte. Smertene påvirkes av den livssituasjonen den eldre befinner seg i, og forverres av for eksempel tapsopplevelser og omsorgsoppgaver. Linn-Heidi Lunde, 2008

Den biopsykososiale smertemodellen Skade/traume/sykdom Livshendelser/ påkjenninger Bivirkn. medikam/andre somatiske sykdommer. Psykososiale faktorer -ute av jobb -sosial isolasjon -dårlig økonomi Livsstilsfaktorer Inaktivitet -dårlig ernæring -kaffe/tobakk/alkohol Linn-Heidi Lunde, 2008

Kronisk smerte hos eldre – hovedoverskrifter forts. Smerte er ofte underbehandlet hos eldre. Helsepersonell har for lite kunnskap om kartlegging og behandling av smerte hos eldre. Eldre blir i liten grad tilbudt psykologisk behandling Det eksisterer en rekke myter og negative holdninger til eldre ,også hos helsepersonell. Kronisk smerte hos eldre har inntil nylig vært et lite fokusert område for forskning Linn-Heidi Lunde, 2008

Hva kjennetegner den typiske eldre kroniske smertepasient som henvises til Smerteklinikken? (basert på gjennomgang av journaler) Kvinne rundt 70 år med en aller annen form for ryggsmerter og/eller smerter i ekstremitetene. Smertebildet er sammensatt, og hun har sannsynligvis en blanding av muskulære smerter og nevropatisk smerte. Hun har i tillegg til sin smertetilstand en eller flere somatiske sykdommer, og opplever (betydelig) reduksjon i evnen til å gjennomføre dagliglivets aktiviteter. Hun sliter med søvnen, og har symptomer på angst og depresjon. Tilstedeværelsen av en eller flere psykososiale tilleggsbelastninger kompliserer det hele ytterligere. Linn-Heidi Lunde, 2008

Smerte er underbehandlet hos eldre Studier viser at eldre i langt mindre grad enn yngre får god nok smertelindring postoperativt (bl.a Yorke et al.,2004). Eldre med kognitiv svikt får dårligere smertebehandling enn mentalt friske eldre (bl.a Titler et al., 2003). Studier viser at eldre er underrepresenterte ved smerteklinikker, og at eldre i langt mindre grad enn yngre får tilbud om tverrfaglig/multidisiplinær behandling (Kee et al., 1998). Linn-Heidi Lunde, 2008

Hvorfor er smerte underbehandlet hos eldre ? For dårlig kunnskap hos helsepersonell om eldres spesielle behov. Manglende interesse hos helsepersonell for eldre og eldres problemer. Mangel på egnede kartleggingsinstrument. Kjente risikofaktorer ved farmakologisk behandling av eldre holder helsepersonell tilbake når det gjelder å gi denne pasientgruppen tilstrekkelig smertelindring. Manglende tro på at eldre kan og ønsker å nyttiggjøre seg ikke-medikamentelle behandlingstilnærminger. Linn-Heidi Lunde, 2008

Kartlegging av smerte hos eldre I møte med en eldre pasient er det viktig å ta hensyn til eldres spesielle behov – for eksempel fysiske begrensninger, sansesvikt, nedsatt mobilitet, økt trettbarhet, lengre reaksjonstid. Dette kan synes som selvfølgeligheter, men her syndes det mye…. Kartlegging av smerte hos eldre (for eksempel hos fastlegen) bør, i tillegg til ulike smertemål og vurdering av medikamentbruk, også inneholde en vurdering av angst, depresjon, funksjonsnivå , aktivitetsnivå, søvnmønster og psykososiale faktorer (Hadjistavroupolous et al., – An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons. Clin J Pain 2007; 23, supplement). I den grad det er mulig bør man innhente komparentopplysninger. Kartlegging av smerte hos eldre med kognitiv svikt/demens krever grundig observasjon og atferdsregistrering. Det er viktig å være oppmerksom på brå endringer i atferd eller funksjonsnivå generelt. Linn-Heidi Lunde, 2008

Psykologisk intervensjon ved kroniske smertetilstander hos eldre Effekten av ulike typer psykologisk intervensjon, i første rekke kognitiv atferdsterapi (CBT), er godt dokumentert når det gjelder yngre kroniske smertepasienter. Studier viser at effekten av kognitiv atferdsterapi er like stor overfor eldre som overfor yngre kroniske smertepasienter (bl.a Gagliese og Melzack, 1997; Waters et al., 2005). Det er behov for flere kontrollerte studier for å dokumentere denne effekten. Linn-Heidi Lunde, 2008

Hvorfor er psykologisk intervensjon viktig overfor eldre kroniske smertepasienter? Eldres sårbarhet når det gjelder uheldige bivirkninger og interaksjonseffekter av ulike medikamenter (polyfarmasi). Opplevelse av mestring og autonomi Fordelaktige bieffekter av psykologisk intervensjon på ulike områder (for eksempel søvn, aktivitetsnivå, sosial fungering, osv.) Linn-Heidi Lunde, 2008

Fra Clinical updates – Older peoples pain Pharmacological therapy for persistent pain is most effective when combined with nonpharmacological approaches Fra Clinical updates – Older peoples pain INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN® Linn-Heidi Lunde, 2008

Kronisk smerte hos eldre – en randomisert kontrollert studie, doktorgradsprosjekt ved Smerteklinikken, Haukeland Universitetssykehus, i samarbeid med Avdeling for klinisk psykologi, UIB. Finansiert gjennom midler fra Helse Vest/UIB Målsetting - Gjennomføre en kartleggingsstudie med særlig fokus på hva som kjennetegner eldres smerteopplevelse og mestringsstrategier , samt smertens innvirkning på søvn og mental fungering. - Gjennomføre en behandlingsstudie med fokus på mestring og økt livskvalitet. Metode - 40 kroniske smertepasienter 60+ rekruttert fra Smerteklinikkens venteliste, gjennom avisartikkel, samt via Foreningen for kroniske smertepasienter. Forsøkspersonene gjennomgått kartlegging før randomisering til en av to behandlingsbetingelser; 1) 8 ukers kognitiv atferdsterapi (CBT/ACT) i gruppe 2) Standard medikamentell smertebehandling. Etter avsluttet behandling gjennomgår deltakerne posttesting. Oppfølging etter 6 mnd. Linn-Heidi Lunde, 2008

Hva er Acceptance and Commitment Therapy (ACT) ? En kort innføring ACT er en form for kognitiv atferdsterapi (CBT). Er en del av den såkalte ”tredje bølgen” innenfor kognitiv atferdsterapi. Der tradisjonell kognitiv atferdsterapi hovedsakelig har vært rettet mot aktiv forandring og problemløsning, er ACT og lignende tilnærminger mer opptatt av å hjelpe pasienten til å akseptere at tanker,følelser og kroppslige fornemmelser vanskelig kan unngås. Pasienten blir oppfordret til å betrakte tanker som hendelser som ikke trenger å være sanne, eller som man nødvendigvis skal rette seg etter. ACT har tatt opp i seg tenkning fra østlig filosofi og religion, og integrerer teknikker fra meditasjon og yoga i behandling (mindfullness meditation techniques). ACT har fått gjennomslag både når det gjelder behandling av depresjoner og kroniske smertetilstander. Linn-Heidi Lunde, 2008

ACT fremfor tradisjonell CBT? Det er naturlig å kombinere disse to retningene slik jeg ser det (ta det beste fra hver tilnærming). Det å ta kontroll er et sentralt aspekt ved mer tradisjonell CBT. Kampen for å få kontroll over smertene kan imidlertid utvikle seg til selve hovedproblemet for pasienten. I en acceptance basert tilnærming nedtones kontrollaspektet, og vekten legges på det å akseptere smerten og negative tanker knyttet til smerte og smertens konsekvenser. Der tradisjonell CBT ved kroniske smertetilstander benytter ulike avspenningsteknikker, vil en acceptance basert tilnærming ha fokus på øvelser i oppmerksomt nærvær/mindfullness. Å drive med avspenningsøvelser kan få et preg av prestasjon, og en god del pasienter rapporterer at de ikke får det til. Ved øvelser i oppmerksomt nærvær er ikke målet avspenning eller smertelindring, men heller å svekke tankenes innflytelse på opplevelse og atferd. Mange pasienter rapporterer imidlertid en opplevelse av avspenning/velbehag i forbindelse med øvelser i oppmerksomt nærvær. Linn-Heidi Lunde, 2008

Terapeutiske mål - ACT Oppmerksomt nærvær Verdier Akseptering Psykologisk fleksibilitet og vitalitet Å handle i overensstemmelse med egne verdier og mål Å svekke tankenes innflytelse på handlingene Å stoppe kampen mot smertene Linn-Heidi Lunde, 2008

Noen hovedoverskrifter fra behandlingsmanualen 8 ukers gruppebehandling Strukturerte sesjoner Hjemmeoppgaver Fokus på identifisering av negative, automatiske tanker knyttet til smerte, og deres innvirkning på følelser og atferd. Fokus på akseptering av smerte som en del av livet, men ikke som et hinder for livskvalitet. Fokus på akseptering av negative tanker, følelser og kroppslige fornemmelser som noe som vanskelig kan unngås, og at tanker ikke trenger å være sanne eller noe man nødvendigvis skal rette seg etter . Fokus på oppmerksomt nærvær, og ”mindfullness” baserte meditasjonsteknikker for å svekke negative tankers innflytelse på kroppslige fornemmelser og atferd. Fokus på viktigheten av å være fysisk og sosialt aktiv. Linn-Heidi Lunde, 2008

Kognitiv atferdsterapi i gruppe - struktur og tilpasning Struktur og rammer bygger i stor grad på de erfaringene jeg har med gruppebehandling i den ordinære kliniske virksomheten ved Smerteklinikken. Gruppemøtene foregår ukentlig på en fast dag og til et fast tidspunkt. Hjemmeoppgaver gis til hvert møte. Gruppemøtene er delt opp i ulike bolker som er de samme fra gang til gang. Oppfølgingsmøte etter 6 mnd. Noen tilpasninger er gjort fordi deltakerne er eldre personer, og fordi dette er et forskningsprosjekt. - alle prosjektdeltakerne er vurdert med screening test (MMS) for å utelukke kognitiv svikt. - behandlingen går over 8 uker (vanligvis går Smerteklinikkens gruppebehandling over 10 uker) - hvert møte er noe kortere – 1 1/2 time . Det er lagt inn en kaffepause på ca 10 minutter midt i. - alle hjemmeoppgavene er skrevet ned , og med oppblåst skriftstørrelse - gruppeleder er psykolog, derfor hovedvekt på samtale (i den vanlige gruppebehandlingen ledes gruppene av psykolog og fysioterapeut, og stor vekt legges også på det fysiske aspektet). Fysioterapeut gir en times psykoedukasjon ved 4 el 5 gruppemøte, der hovedvekten legges på viktigheten av fysisk aktivitet og sammenhengen mellom smerte og muskulære spenninger. - deltakerne/forsøkspersonene fyller ut spørreskjema hvert møte (mål på compliance og terapeutiske faktorer). Linn-Heidi Lunde, 2008

Behandlingsprosessen Det psykoedukative aspektet - gjennomgang av den biopsykososiale smertemodellen - gjennomgang av terapeutiske mål - vektlegging av fysisk og sosial aktivitet Hjemmeoppgaver (til sammen 7 oppgaver) - avklaring av verdier og mål. Hvordan ønsker du å leve livet ditt? Hva er dine mål med å delta på gruppebehandling? - bevisstgjøring/identifisering av ”kampen mot smertene” - bevisstgjøring av tankenes innflytelse over følelser og handlinger - oppmerksomt nærvær (med utgangspunkt i fysisk aktivitet som er smertefremkallende) - identifisering av negative tanker og forestillinger knyttet til aktiviteter/situasjoner som er smertefremkallende – tankeskjema, atferdseksperiment - skriftlig beskrivelse av situasjonen et halvt år frem i tid Øvelser i oppmerksomt nærvær Linn-Heidi Lunde, 2008

Hjemmeoppgaver Hjemmeoppgave til 2. gruppemøte 1. Tenk igjennom hvilke mål og verdier du har, og hvordan du ønsker å leve livet ditt. På hvilke måter er smertene i veien for disse målene? Går det an å tenke seg at målene kan nås til tross for smertene, eller kan du endre på målene for å tilpasse disse til den smertesituasjonen du har? 2. Tenk igjennom hva du ønsker å oppnå ved deltakelse i gruppebehandlingen. Sett opp et hovedmål for det du ønsker å fokusere på ved din situasjon. Sett opp to mindre mål (delmål) som leder frem mot hovedmålet. Linn-Heidi Lunde, 2008

To av deltakernes svar på oppgaven Kvinne 60 år med nevropatisk smerte og berøringsallodyni høyre hånd Hovedmål: ”Det må være å kjøre bil igjen. Og å bli ferdig med en juleduk som jeg lager til barnebarnet mitt.” Delmål: ”Jeg trener hver dag med et lodd som jeg løfter opp og ned og som jeg håper vil gjøre meg sterkere i fingrene slik at jeg klarer å løse ut håndbrekket ”. ”Jeg vil prøve å sy så mye som mulig på duken, og håper den kan bli ferdig til sommeren.” Mann 63 år med nevropatisk smerte i venstre arm etter nakkeoperasjon Hovedmål: ”Jeg har som overordnet mål å kunne utføre arbeidsoppgaver som før, for eksempel ulike praktiske ting som oppussing, bilmekking, maling av hus, reparasjon av tak, osv. Dette vil kreve en del opptrening fysisk (styrketrening og balansetrening)”. Delmål: ”For å få litt mer sosial omgang og fysisk trening har min kone og jeg startet med svømming i oppvarmet basseng foreløpig 1 time pr uke.” Linn-Heidi Lunde, 2008

Muntlige tilbakemeldinger fra noen av gruppedeltakerne om endringer som er skjedd Reduksjon av smertestillende medikamenter Økt aktivitetsnivå både fysisk og sosialt Bedre søvn Bedre humør Større bevissthet om tankenes innflytelse over følelser og kroppsfornemmelser (inkludert smerte) Større grad av oppmerksomt nærvær , økt evne til å legge merke til det som skjer her og nå, være mer tilstede Større grad av akseptering Linn-Heidi Lunde, 2008

Hvordan integrere prinsipper/teknikker fra kognitiv tilnærming/terapi i den vanlige kliniske hverdagen? Fokus på relasjonen (hjelper/pasient) og kvaliteten på denne. Størst sjanse for endring dersom pasienten opplever seg møtt/lyttet til. Fokus på en biopsykososial forståelsesmodell. Sokratisk spørring – mest mulig åpne/åpnende spørsmål Fokus på tankens kraft (”din tanke er din skjebne”) Fokus på akseptering av smerte som en del av livet, men ikke som et hinder for livskvalitet. Linn-Heidi Lunde, 2008

Hvordan integrere prinsipper/teknikker fra kognitiv tilnærming/terapi i den vanlige kliniske hverdagen forts. Utfordre uhensiktsmessige tankemønstre hos pasienten Still motspørsmål – ”hva er det verste som kan skje”? Forklaring/forsikring på at det ikke skjer noe galt i kroppen dersom man utfordrer smerten gjennom aktivitet. Oppfordre pasienten til å nedtegne erfaringer (for eksempel registrere hva som skjer i de situasjonene der f.eks smertene blir et hinder for aktivitet – ”hva tenkte du, hva følte du, hva gjorde du”? Oppmuntre pasienten til å se muligheter fremfor begrensninger – hvilke alternativer finnes? Linn-Heidi Lunde, 2008

INSPIRASJONSKILDER Anna Kåver. ”Å leve et liv, ikke vinne en krig”. Om akseptering. Gyldendal Norsk forlag AS, 2005 Åsa Nilsonne. ”Hvem bestemmer i ditt liv?” Om oppmerksomt nærvær. Gyldendal Norsk forlag AS, 2005. John Kabat Zinn. ”Wherever You Go, There You Are”.Mindfulness Meditation for Everyday Life. Piatkus, 1994 Lance Mc Cracken. ”Contextual Cognitive–Behavioural Therapy for Chronic Pain”. IASP Press, Seattle, 2005. Christopher K. Germer, Ronald D.Siegel, Paul R. Fulton (red.). ”Mindfullness and Psychotherapy”. The Guildford Press, 2005. JoAnne C.Dahl, Kelly G.Wilson, Carmen Luciano, Steven C.Hayes. ”Acceptance and Commitment Therapy for Chronic pain”. Context press, 2005. Stephen Morley, Jonathan Biggs, David Shapiro.” Attention Management in Chronic Pain: a Treatment Manual”. www.leeds.ac.uk/medicine/psychiatry Linn-Heidi Lunde, 2008

TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN! Sjukdom Eg liker smerta som tar eit godt tak i kjakeskjegget. Gjev deg stundom eit par gode nykk. Om ikkje for anna så for kjensgjerninga at det framleis spinn liv i kroppen. Smerta er framleis med atterhald berre for dei levande. Atle Moe Linn-Heidi Lunde, 2008