- en forebyggings – og mestringsreform Hva skal til ? Samhandlingsreformen - en forebyggings – og mestringsreform Hva skal til ? Eksempler fra pilotprosjekter Harry Svendsen Samhandlingskoordinator Attføringsbedriftene 31.oktober 2011

Kort om Østre Agder: 66 627 innbyggere Vegårshei 1924 Gjerstad 2488 Et interkommunalt samarbeid for 7 kommuner Brannvesen Renovasjon Overformynderi Krisesenter Samhandlingsreformen Vegårshei 1924 Gjerstad 2488 Froland 4873 Tvedestrand 6012 Risør 6889 Arendal 42616 = vertskommune Åmli 1825 66 627 innbyggere

Helsetilstanden i Norge Plussfaktorer: Levealderen økt siden 1970 fra 71 til 79 år for menn/fra 77 til 83 år for kvinner Hjerte/kar sykdom redusert med 60% menn/44% kvinner Overlevelsesraten kreft stadig økende Epedemiske sykdommer nærmest utryddet (barnevaksinasjonsprogram) Antibiotika/sulfraprep Nye legemidler mot muskel- og skjelettsykdommer Psykofarma (medikamenter for mentale lidelser) har gitt betydelig bedre livskvalitet for psykisk syke Ny teknologi innenfor kirurgi

Helsetilstanden i Norge Utfordringer - endret sykdomsmønster og nye helsetrusler: Flere unge med psykiske lidelser 15 % av 9 åringene i Norge overvekt 25 % har sammensatte lidelser som øker sykefravær og uføretrygding Lettere angst- og depresjon øker kraftig (ca 400.000 rammes av utmattelse/ ”utbrenhet”) 200.000 - 300.000 har KOLS eller annen alvorlig lungesykdom 250.000 – 300.000 har kjent eller ukjent diabetes type 2 Flere overlever hjerte/kar og hjerneslag – behov for rehabilitering øker 1 av 5 over 70 år bruker mer enn 10 legemidler i løpet av ett år 15000 får hofte – eller lårhalsbrudd (8 av 10 kvinner).1 av 5 dør innen et år og 25 % må på sykehjem Feilernæring og legemiddelhåndtering er et økende problem. Inntil 15 % av alle sykehusinnleggelser skyldes overmedisinering/feilmedisinering

Intensjonen med reformen er forebygging og mestring. - unngå sykdom Intensjonen med reformen er forebygging og mestring - unngå sykdom - unngå forverring av sykdom - å leve så godt som mulig med sykdom. - Kommunene har lang tradisjon for å ta ”hjelperollen”,. - Helsetjenesten vokser mest i den dyreste enden av behandlingskjeden. Dette blir ikke lett, men en desto mer motiverende oppgave å gå til. Mulighetsrommet ligger i mobilisering av ressursene til den enkeltmennesket - fra vugge til grav

En ny kommunerolle • Systematisk helsefremmende og forebyggende tiltak i og utenfor helsetjenesten • Proaktiv innsats, sekundærforebyggende arbeid • Kommunale tilbud før og etter innleggelse i sykehus

Samhandlingsreformen er litt forenklet sagt Alle får et større ansvar for å ta vare på egen helse Kommunene får et større ansvar for tilrettelegging Fastlegene får et større ansvar for å forebygge innleggelser på sykehus 2012: Pasientfokus i den forstand at: - færre skal legges inn - flere skal raskere ut To prinsipper som gjelder nå - fortsetter i 2012: Fastlegen legger inn på sykehus Overlegen på sykehuset avgjør utskrivningstidspunktet

Økonomi Ingen friske midler til samhandling Omdisponering av midler som flyttes fra sykehusene til kommunene Midlene er knyttet til spesifikke pasientgrupper - somatikk - utskrivningsklare pasienter som trenger kommunale helse – og omsorgstj etter us

Budsjettkorrigering 2012-2015; Fra foretak til kommuner - Innenfor rammen Utskrivingsklare; 0,56 mrd kr Medfinansiering; anslag 4,2 2010-mrd kr Ø.hjelp døgn; 1,04 2011-mrd kr over 4 år Om lag 95 mrd kr 03.04.2017

Rehabilitering og habilitering Fra tradisjonell pleie til omfattende brukerstyrt rehabilitering i hverdagen (fra hjemmehjelp til hjemmetrener) Fokus på trening framfor pleie (selvhjelp framfor hjemmehjelp) Denne ”ideologien” skal ligge til grunn for alle målgrupper Utvalg: klargjøring av hva kommunene skal gjøre og hva spesialisthelsetjenesten (inkludert private rehabiliterings-institusjoner).Utredningen skal ha en bred tilnærming (kommunene,helseforetak,priv. rehab.institusjoner og brukerorg.) Vurdere nye juridiske og økonomiske virkemidler med økt kommunalt ansvar Mer kommunalt ansvar for innholdet i den avtalebaserte fysioterapitjenesten, med funksjons – og kvalitetskrav jfr funksjonskrav til fastlegene Videreføre satsing på forskning

Ny kommunerolle forebygging og rehabilitering Behandling av eldre og andre med tunge pleie – og behandlingsbehov . Etablert struktur Forebygging/behandling av tidlig sykdom og kronikere i yrkesaktiv alder Pilotvirksomhet Forebygging og behandling for barn og unge Etablert struktur Forebygging programmer og egenomsorg redusere faren for å utvikle sykdom eller unngå forverret helsetilstand Etablere behandlingsprogram for diagnosegruppen livsstilsrelaterte lidelser (diabetes type 2, Kols, hjerte/kar og lettere overvekt ) Forebygge angst – og depresjonsplager i en gryende/tidlig fase (både yrkes- aktive/sykmeldte/uten arbeidsforhold) Møte kronikerpasienter med smertepalger/ sammensatte lidelser (mulitidiagnosepasienter ) med et bedre Behandlingstilbud Jordmortjenesten Spesielt fokus på risikoutsatte gravide Helsestasjonstjenesten Fokus barn 0 – 6 år ogutsatte familier. Skolehelsetjenesten Oppfølging av barn 6 – 16 år. Tverrfaglig samarbeid. Forebygge livsstils sykdommer. Fokus på psykisk helse.. Helsetjeneste i videregående skoler og Helsestasjon for ungdom Forebygge psykiske plager. Røykesluttgrupper. Forebygge overvekt. Folkehelsefokus. Barn og familieteamet Ambulerende tverrfaglig psykisk helseteam for barn og unge. Barnehagen Tettere oppfølging av barn som er i utsatte grupper - felles forebyggingsstrategi kommunale og private barnehager Forebygging i skolen Mer fysisk aktivitet Bedre kostholdstilbud (kantiner m.m) Pleie – og omsorg og behandling Forebygging og rehabilitering Hjemmesykepleie/hjemmehjelp, forsterket hjemmebasert tilbud ,opptrening, legebesøk, fallforebyggende tiltak Behandling i hjemmet etter sykehusopphold Ambulerende innsatsteam team for eldre Utvidet bruk av kortidsplasser Overgangstilbud sykehus/sykehjem/egen bolig Sykehjem med forsterket medisinsk behandling - Intermediære avd./forsterket kortidsenheter Personellbase for rehabilitering, hjemmesykepleie øvrig hjemmetjenesten

Arenaer for bedre mestring av eget liv Forebyggende individrettet tilbud Forebygging/behandling av eldre og andre med tunge pleie – og behandlingsbehov Forebygging/behandling av tidlig sykdom og kronikere i yrkesaktiv alder Forebygging og behandling for barn og unge Eksisterende virksomheter: Barnehage og skoler Helsestasjonstjenesten Skolehelsetjenesten Helsetjeneste i videregående skoler og Helsestasjon for ungdom Familiehus / sentre Barnevernet Fastlegekontorene og poliklinikker Frisklivssentraler (kommunale og/eller brukerstyrte) Bedriftsrettet sykefraværstiltak Arbeidsrettet rehab/ Arbeid og helse Eget hjem Lokalt medisinsk senter - observasjonsposter døgn med forsterket medisinsk kompetanse Kortidsplasser Hel døgns omsorgsplasser Sykehjem Kommmune NAV Arenaer for bedre mestring av eget liv

Fastlegenes rolle i forebygging og mestring Ny fastlegeforskrift kommer til årsskiftet - presiserer listeansvaret - nasjonale kvalitets – og funksjonskrav med - krav om økt rapportering risikopasienter - sammenligne innleggelsesrater mellom fastleger - delta i samhandlingsprosjekter

Endring av helseatferd 70 % sier fastlegen er viktigste motivator for endring Endring er likevel en vanskelig og tidkrevende prosess Sosialt felleskap er en viktig ramme for mange Dokumentert effektive metoder er et viktig suksesskriterium

100 % stilling i et tre – årig prosjekt Samfunnsmedisiner 100 % stilling i et tre – årig prosjekt Stillingen vil bli sentral i kommunenes felles innsats for å iverksette Samhandlingsreformen. Som en del av den langsiktige og forebyggende satsingen i samhandlingsreformen søker vi etter en engasjert og målbevisst lege med kunnskap og spesialisering innenfor arbeidsfeltet samfunnsmedisin. For kommunene i Østre Agder vil en sentral del av iverksettingen av Samhandlingsreformen bli helsekartlegging og helseovervåking. Samfunnsmedisineren skal, bistå kommunene med dette. Samfunnsmedisineren får i tillegg oppgaver knyttet til folkehelsearbeid, forebyggende helsetjenester og etablering av helsetilbud i kommunal regi. Samordning og videreutvikling av samarbeidet og samhandling med Sørlandets sykehus blir viktig. Lønn etter avtale.

Logo Frisklivsprofil http://www.helsedirektoratet.no/samhandling

Kommunale Frisklivssentraler - et tilbud forankret i helsetjenesten - hjelp til endring av egen helseatferd -forbindelseslinjen mellom fastlegen og helsetjenesten i kommune Tiltak Fysisk aktivitet, kosthold og tobakk Endringsfokusert veiledning Utviklingsområder Gruppebaserte mestringsprogrammer for ulike diagnosegrupper (tidlig fase) - Lettere depresjonsplager Diabetes, kols, overvekt Muskel/skjelett Ryggskole/smerteskole Tiltak sykefravær Bidra til egen mestring En Frisklivssentral (FLS) er et kommunalt kompetansesenter for veiledning og oppfølging Frisklivssentralen har et strukturert henvisnings- og oppfølgingssystem for personer med behov for å endre helseatferd. Sentralen kan i tillegg fungere som en ressurs og et kontaktpunkt for andre helsefremmende tiltak i kommunen.

Forebyggingsprogrammer for pasienter i yrkesaktiv alder Et pilotforsøk i Arendal kommune Hvordan integrere et fastlegekontor i forebyggende behandling med gruppebasert tilnærming - sammen med kommunehelsetjenesten ? Arendal Helsehus

Mål om mer horisontal samhandling fastlegetjenesten og kommunens rehab Mål om mer horisontal samhandling fastlegetjenesten og kommunens rehab. tjeneste med faglig støtte fra spesialisthelsetjenesten (SSHF) Etablere en samhandlingsmodell som sikrer at disse to tjenestene blir mer integrert og samordnet i det forebyggende arbeid. Det er derfor tilrettelagt for en faglig forbindelseslinje mellom et utvalgt fastlegemiljø og kommunens rehabiliteringstjeneste med faglig assistanse fra helseforetaket og eksterne leverandører.  

Mål for prosjektet Arendal Helsehus Målet er på en praktisk måte å utvikle et felles eierskap og samtidig synliggjøre den enkeltes rolle – fastlege, kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjenesten ved å planlegge konkrete felles behandlings –og rehabiliteringstilbud Øve på samhandling i praksis med å etablere / gjennomføre nye mestringstiltak for prioriterte pasientgrupper Tiltakene skal bygge på evidensbasert kunnskap - Effektmåling – hvis mulig

Målgrupper og tiltak 1 Etablere behandlingsprogram for diagnosegruppen livsstilsrelaterte lidelser (diabetes type 2 /lettere overvekt ) 2 Forebygge depresjonsplager i en gryende/tidlig fase (både yrkesaktive/sykmeldte/uten arbeidsforhold) 3 Forsøke ut en multidisiplinær tilnærming rettet mot smertepasienter med sammensatte lidelser 4. Kolspasienter og andre røykerelaterte sykdommer

Organisering av pilotene Fokusere på at aktørene som møter pasientene i hverdagen skal ha eierforhold til pilotene gjennom 1) både sterk involvering i å utvikle et behandlingstilbud, 2) etablere en ny behandlingslinje, prosedyrer og 3) oppfølgingsansvar. Derfor er piloten forankret direkte inn i eksisterende behandlingslinjer i 1. og 2. linjen Samhandlingsrutiner som utvikles baserer seg på dette Gjennomføring av oppgavene i pilotene utføres primært av kommunehelsetjenesten

Pilot 1: Livsstilsendring (diabetes/lettere overvekt) Innhold (tidsramme 6 uker + 18 uker) Vi har 5 elementer i programmet: Kosthold og ernæring 9 timer Fysisk aktivitet 18 timer Diabetesundervisning 3 timer Motivasjon, bevisstgjøring og endring, 6 timer Individuell veiledning 3 timer Behandlingsprogrammet er gjennomført for fire grupper i 2010 og 2011 Oppfølgingskurs nye 18 uker en dag pr uke

Mestringsprogrammet er gjennomført for tre grupper Pilot 2: Ny giv (livsmestring/ lettere angst – og depresjon) Innhold (tidsramme 10 uker) Vi har 2 elementer i programmet: Kartlegging av personlighetstype – hva kjennetegner din personlighet 5 x 3 timer (Enneagrammet) Stressmestring - kropp og mentale belastninger, stressreduksjon og oppmerksomhet 5 x 3 t Mestringsprogrammet er gjennomført for tre grupper i 2010 og 2011

Muskel- skjelletplager og smertemestring Pilot 3: Muskel- skjelletplager og smertemestring Målgruppe: pasienter med kronifiserte smerteplager som er gjengangere hos fastlegen (kronikerpasient – mange er i jobb, men oftere sykmeldt) Individuell behandling Gruppebasert behandling Fysisk trening i grupper Innholdet bygger på psykomotorisk behandling, bevegelse strening og oppfølging fra fastlegen. To fastleger gjennomfører opplæring i gruppebasert behandling (bl.a medisinsk yoga) for å gjøre bedre oppfølging.

Kols og andre røykerelaterte diagnoser (under utredning) Pilot 4: Kols og andre røykerelaterte diagnoser (under utredning) Individuell veiledning fastlegene Gruppetiltak e – læring Hjemmerehabilitering Samarbeidsmøte med SSHF 18.11.2011

Fastlegens rolle Fagansvar legges til fastleger som hittil har deltatt med godt engasjement i tillegg til sin daglige fastlegepraksis Utvikle faginnholdet sammen med øvrige aktører Ha en avgrenset rolle inn i undervisning og veiledning Kopling mellom behandling på fastlegekontoret og på Helsehus /hjemmet Ansvarlig for innsøking av ”riktige” pasienter (samhandlingspasienten) Unngå en passiv henviserrollen og manglende eierskap Unngå løsrevne prosjekter drevet fram av entusiaster alene

SSHF / sykehusets rolle plassere ”eierskapet” hos medisinsk personell som har direkte pasientkontakt etter henvisning fra fastlegen. utvikle programmene sammen med fastlege og ansatte i det kommunalt Helsehuset faglig ”tilsyn”/veilederoppgave for Helsehusets gjennomføring strategisk ansvar for forskningsarbeidet ha delansvar for gjennomføring av kompetanseutvikling

Kriterier for samhandling i pilotprosjektene Avgrense og spisse innsatsen mot ”Samhandlingspasienten” Samhandling basert på dagens avtalesystem og organisering mellom fastleger, kommuner og sykehusene (kontraktinstituttet) Fastlegen skal ha en tydelig faglig ansvar (eierskap). Fagansvarlig . Etablere tverrfaglig team fra alle tre ”nivåene” i pilotene Vi bygger samhandling med basis i førstelinjen. Hovedansvarlig for utvikling av pilotene er kommunen Ønske at spesialisthelsetjenestens FoU – miljø har overordnet faglig ansvar for tilrettelegging og gjennomføring av forskningsarbeidet - Forebygging – hva er det som virker og hvorfor ?

Forebyggingsprogrammer for pasienter som er hjemmeboende eldre Er pilotforsøk i Arendal kommune Hvordan jobbe tverrfaglig i hjemmet i tett samarbeid kommunehelsetjenesten og fastlegen

”Holde orden i eget hus” Helhetlig behandling av syke eldre og andre pleietrengende ”Holde orden i eget hus”   Pasient 1 Hofteopererte eldre mann med god kogntiv funksjon Pasient 2 slagpasient med uklart forbedrings-potensiale Behandlingstilbudet SSHF Pasient 3 framskredendemens og hoftebrudd Samhandling med SSHF (vertikal) Hjemmebasert rehabilitering Kortidsplasser Sykehjemsplass Kommunale samhandlingen (horisontal)

Pilot Hjemmebasert rehabilitering To målgrupper: 1) utskrivingsklare pasienter 2) forebygge innleggelser ved gryende funksjonssvikt 3) pasientforløp ved inn – og utskrivning Innhold Bidra til bedre og gode overganger ved utskrivning Direktelinje mellom fastlege og HBR – teamet- forebygge innleggelse Samhandling på langs basert på ADL*- trening og opplæring som foregår i hjemmet utført av tverrfaglig team bestående av ergoterapeut, fysioterapeut og hjemmesykepleie Hjemmeboende eldre : forebygge innleggelser på sykehus ved å gjøre forsøk med mer helhetlige tilbud i en tidlig fase for pasienter Pasientforløp og samhandling med sykehuset ved innskrivning og utskrivning samhandling * activities of daily living

Neste trinn: Pasienter som fastlegen avdekker gryende funksjonssvikt gjennom tidlig oppsporing - ved innkalling til fastlegekontoret er også en del av målgruppen. Kartlegging - hjemmebesøk av alle innbyggere over 80 år i bydelen Rykene/Bjorbekk for å avdekke behov for rehabilitering tidligst mulig – Eller 70 år for å kartlegge friske eldre som kan rekrutteres som ”hjemmetrenere”

utvide satsingen på hjemmebasert rehabilitering eldre Tiltak videre etablere samarbeidsavtale med Hisøy legesenter utvide satsingen på hjemmebasert rehabilitering eldre utvikle emnekurs for fastleger i Arendal i et samhandlingsperspektiv utvikle strategi for spredning og forankring hos flere legesentre, spesialisthelsetjenester og andre henvisere - Utrede hva alle kommunene i Østre Agder kan samarbeide om

Utfordringer (utenom at det mangler penger) Frikjøpe egnet personer til å delta i samhandlingsoppgaver (tid til - engasjement og kompetente) Tilstrekkelig prioritering av lederne Hvordan få med fastlegene ? Kople sammen gode etablerte samhandlingsopplegg med ”nye” ideer Prosjektledelse som gir arbeidet nok kraft ! Framskaffe allerede kjent forskning på området, etablere god kvalitativ effektmåling av pilotene Finne økonomiske incentiver som treffer ( hvordan utfordre takstsystemet)