MYB-krav til seilflygere Starmoen 4.mars 2011 Grete Myhre Grete Myhre

MYB-krav til seilflygere Persepsjon Hukommelse Hvordan tar vi beslutninger? Hvorfor oppstår feil? Hvordan unngå feil? Hva påvirker oss? Overbelastning Tretthet Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER ORGANISASJON OPPGAVER/ OMGIVELSER INDIVID BARRIERER GLIPP TILSTAND FORGLEMMELSER OVERTREDELSER MISFORSTÅEL-SER MORAL TRETTHET UTSTYR PROSEDYRER KLIMA KOMMUNIKA-SJON LEDERSKAPS-STRUKTUR UFORENELIGE MÅLSETTINGER REGELVERK ØKONOMI LATENTE FEIL LATENTE FEIL AKTIVE FEIL Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER Total kapasitet Ledig kapasitet Hverdagens krav Tid Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER Bevisstgjøring av/forståelse for hvordan sikkerheten påvirkes av: Kommunikasjon Holdninger til egne oppgaver Systemforhold Kunnskap Erfaring Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER HAVARIETTERFORSKNING HAR AVDEKKET AT ULYKKER HOVEDSAKELIG FORÅRSAKES AV:  dårlig samarbeidsforhold  manglende tillit til de andre i systemet  misforståelser  mangelfull trening vær og tekniske forhold Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER Hyppige registrerte menneskelig faktor feil: bruker ikke tilgjengelig informasjon bruker ikke tilgjengelige ressurser slurver med regler og prosedyrer tar ikke ansvar stress prioriterer galt mangelfull kommunikasjon Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER nedsatt oppmerksomhet slurv forglemmelse feil regelbasert handling feilhandling overtredelser manglende kunnskap Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER FEILHANDLINGER: Ferdighetsstyrte handlinger Man handler automatisk i en situasjon. Legger seg til dårlige vaner Regelstyrte handlinger Bruke riktig prosedyre/regel, men i gal situasjon Kunnskapsstyrte handlinger Mangler kunnskap for å bedømme situasjonen Grete Myhre

FILTRERINGSMEKANISMER: • sanseorganet sløves: vedvarende, ensformig stimulering • sanseorganet tilvennes: hjernen registrerer ikke informasjonen • sanseorganet blokkeres: at hjernen forbigående hindrer sanseorganet i å registrere Grete Myhre

SANSEOPPFATNING FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY, COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF MANY YEARS Grete Myhre

Grete Myhre

? Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER FOR INFORMASJON VIA HØRSEL MÅ MAN PASSE PÅ: Tydelighet Entydighet Fanger oppmerksomheten At den ikke øker stressnivået Grete Myhre

Persepsjon i ulike sansemodaliteter Bevist subliminal Smerte berøring hørsel syn lukt temperatur likevekt viscerale stimuli Grete Myhre Ulike sanseinntrykk

Grete Myhre

fysiske og sosiale omgivelser,vær MENNESKELIGE FAKTORER? ”environment” fysiske og sosiale omgivelser,vær ”software” regler og prosedyrer ”hardware” maskin,ergonomi ”liveware” mennesket ”liveware” sosial sammenheng Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER? SOFTWARE VIL SI: • Prosedyrer • Håndbøker • Sjekklister • Symbolbruk • Dataprogrammer Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER? HARDWARE ER: De tekniske omgivelsene og systemene Kontrollene Design Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER? OMGIVELSER INNEBÆRER: • Temperatur • Støy • Sosialt klima • Økonomi Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER? ”LIFEWARE” INNEBÆRER: • Gruppesamarbeid • Besetningssamarbeide • Lederskap • Personlig kjemi Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER? ”LIFEWARE” INNEBÆRER OGSÅ: • Tekniske problemer • Kognitive problemer • Mangelfull ledelse • Arbeidspress • Mangelfull opplæring • Angst/uro Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER stimulus reaksjon Endring i omgivelsene Redusert effektivitet Spørsmål stilt sansing behandling Hand ling svar Instrument forandringer lagring Nedsatt ytelse Grete Myhre

Sansene er bygd likt og fungerer SANSEOPPFATNING Sansene er bygd likt og fungerer etter de samme prinsipper: formkonstans størrelseskonstans fargekonstans Grete Myhre

SANSEOPPFATNING SANSEOPPFATNINGEN ER: • subjektiv ( indre følelser) • individuell (bearbeides av deg) • avhengig av omstendighetene (sinnstemning, kunnskap og erfaring) Grete Myhre

SANSEOPPFATNINGEN PÅVIRKES AV: Våre begrensninger Kritiske situasjoner Holdninger Grete Myhre

Oppmerksomhet Hindrer at sanseapparatet og tanke- virksomheten blir overbelastet Hindrer at det blir en konflikt mellom alle de inntrykkene vi mottar Tilpasser våre reaksjoner til de inntrykkene vi mottar Vi mottar uttallig mengde stimuli både fra omgivelsene og egen kropp. Oppmerksomheten hjelper oss til å holde oversikt over og forholde oss til omgivelsene på en hensiktsmessig måte. Når vi mottar flere sanseinntrykk er vi nødt til å foreta utvalg. Grete Myhre

UTVELGELSE AV SANSEINNTRYKK Skjer bevisst og ubevisst Det er både indre og ytre faktorer som påvirker utvelgelsen Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER seleksjon lagring Langtidshukommele Bevarer permanent Inkluderer flere typer hukommelse Informasjon bevares basert på mening Arbeids-hukommelse -Bevarer den aktive informasjonen Begrenset kapasitet Uten rep. 20 – 30 sek varighet Sensorisk Hukommelse -Stor kapasitet -Bevarer nøyaktige bilder -Hver sans har sitt «lager» henting lager glemsel glemsel Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER Langtidshukommelsen: en del av denne er under påvirkning av forventning og ønsketenkning og kan derfor være upålitelig Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER Langtidshukommelsen: Informasjon i langtidshukommelsen glemmes ikke, men det kan være vanskelig å huske hvor den ble lagret Grete Myhre

INDRE FAKTORER Interesser og behov Kunnskaper Forventninger Følelser Motiver Verdier og menneskesyn Kunnskap: Avhengig av å vite hva vi ser Forventninger: Forutinntatthet Følelser: Emosjonelt ladet stimuli velges ofte bort, f eks kan sorg hos andre lett ignoreres Motiver: når vi er redde vil atferden være preget av handlinger for å unngå fare Verdier og menneskesyn: Når vi er opptatt av bestemte forhold ved mennesker vil vi lettere velge ut sanseinformasjon som er i samsvar med disse verdiene eller dette menneskesynet. Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER Ergonomi Omgivelser:turnus, støy, vibrasjon, temperatur Ytelse: utholdenhet, hurtighet, styrke og reaksjonstid Sansepåvirkning: syn, berøring, lukt,hørsel Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER? ERGONOMIEN SKAL TA VARE PÅ: Rekkevidde til skjermer og knapper Overførbarhet fra en type til en annen Begrensninger Syns- og hørselsinformasjon Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER? FOR VISUELL INFORMASJON MÅ DET MÅ LEGGES VEKT PÅ: antall instrumentpaneler organisering og utforming klarhet, enkelt separere informasjon av ulik viktighet lesbarhet Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER? Normaladferd: Vaner (innlæring/avlæring) Stressnivå Sinnstilstand Gruppedynamikk Grete Myhre

Grete Myhre

Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER PRESTASJONSNIVÅ OPTIMALT Aksept. Prest.nivå for kritiske jobber Akseptabelt aktiveringsnivå for kritiske jobber LAVT HØYT Grete Myhre AKTIVERINGSNIVÅ Yerkes-Dodson kurven

MENNESKELIGE FAKTORER STRESS ER FYSISKE OG PSYKISKE PÅKJENNINGER PÅ ORGANISMEN NEGATIVT STRESS ER SITUASJON DER ORGANISMEN BLIR UTSATT FOR MER STIMULERING ENN DEN GREIER Å BEHANDLE POSITIVT STRESS ER EN DRIVKRAFT Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER PRIVAT STRESS JOBB STRESS AKUTT STRESS Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER nødsituasjon arbeidsbelastning personlige problemer tretthet støy STRESS flytting helse dødsfall temperatur forfremmelse liten erfaring vibrasjon økonomiske problemer lav luftfuktighet Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER OMGIVELSER: temperatur støy vibrasjon ergonomi Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER Tap av årvåkenhet fører til: a) kanalisert oppmerksomhet b) mangelfull kommunikasjon c) slurv med prosedyrer d) tretthet Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER OVERBELASTNING: tar ikke inn ny informasjon fikserer oppmerksomheten repeterer gammel adferd faller bak systemet kort lunte forhastede slutninger Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER Ulike former for årvåkenhet: a) geografisk b) forhold i tid og rom c) systemforståelse d) værmessig Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER STRESSREAKSJONER: FIGHT FLIGHT FREEZE Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER Bevisstgjøring av/forståelse for hvordan sikkerheten påvirkes av: Gruppekommunikasjon Personlige forhold Systemforhold Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER HVA ER DEN MEST EFFEKTIVE KOMMUNIKASJONSKANALEN? bare ord 7 % tonefall 38 % kroppsspråk 55 % Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER KOMMUNIKASJON AVHENGER AV: a) holdninger b) fordommer c) manglende dyktighet d) manglende informasjon Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER KOMMUNIKASJON KAN LIDE UNDER: a) uklare betingelser b) manglende sikkerhet c) personlige ulikheter d) ulikt erfaringsnivå Grete Myhre

HOLDNINGER Holdninger er mønstre som styrer våre tanker og følelser og vår adferd i forhold til situasjoner og personer Grete Myhre

HOLDNINGER Har tre komponenter: Følelser: positive (respekt og sympati) negative (avsky og forakt) Tanker: erfaringer og opplevelser grupperes og danner meninger Atferd: hvordan vi handler og reagerer Grete Myhre

HOLDNINGER Hvordan dannes holdninger? Roller Normer Lydighet Konformitet Grete Myhre

HOLDNINGER Endring av holdninger: mer kunnskap endre miljø informasjon fra flere kilder ny erfaring Grete Myhre

GRUPPER primærgrupper (familie og venner) kontinuerlig, personlig og direkte kontakt sekundærgrupper (holder sammen pga felles interesser) tilfeldig, upersonlig og indirekte kontakt Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER EN GRUPPE PÅVIRKES AV: kultur struktur forventninger gruppepress oppgave roller Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER TEAMFØLELSE DANNES VED: godt lederskap felles mål motiverte kollegaer trygghet at miljøet både er personorientert og oppgaveorientert Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER CRM BETYR: cockpit resource management crew resource management company resource management Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER CRM TRENINGENS MÅL ER OPTIMAL ORGANISASJONSKULTUR MED SIKKERHET I SENTRUM forståelse for andres oppgaver klare regler og prosedyrer samarbeid på tvers av fag og ansvar oversiktlig lederskap Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER CRM TRENING INNEBÆRER EN BEVISSTGJØRING AV: egen styrke og svakheter gruppepåvirkning holdninger kommunikasjon Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER HVORFOR REGLER OG PROSEDYRER? definerer målet retningslinjer for arbeidsprosessen strukturerer arbeidsbelastningen retningslinjer for kvalitetssikring av arbeidet Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER BETINGELSER FOR AT REGELVERKET OG PROSEDYRENE FUNGERER: lojalitet for reglene kunnskap om regelverket at reglene er hensiktsmessige Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER Kulturer: a) nasjonal b) organisasjon c) profesjon Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER NASJONAL KULTUR KAN BESKRIVES SOM: a) individuell vs kollektiv b) i relasjon til maktavstand i samfunnet c) holdning til regler d) forhold mellom eldre og yngre e) respekt for tidsfrister Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER KULTURFORSKJELLER PREGER : • holdninger til regler • holdning til tidsfrister • forholdet mellom senior og juniorkollegaer • holdning til automatisering Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER ORGANISASJONSKULTUREN PREGER: • holdning til menneskelige faktorer • holdning til sikkerhet • holdning til moral • tilliten mellom kollegaer Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER NASJONAL KULTUR KAN BESKRIVES SOM: a) individuell vs kollektiv b) i relasjon til maktavstand i samfunnet c) holdning til regler d) forhold mellom eldre og yngre e) respekt for tidsfrister Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER KULTURFORSKJELLER PREGER : • holdninger til regler • holdning til tidsfrister • forholdet mellom senior og juniorkollegaer Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER ORGANISASJONSKULTUREN PREGER: • holdning til menneskelige faktorer • holdning til sikkerhet • holdning til moral • tilliten mellom kollegaer Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER PROFESJONSKULTUR ER PREGET AV: • uniformering • profesjonalitet • suverenitet • usårbarhet Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER 36.9 36.5 36.1 2400 2400 1200 Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER SØVNMANGEL SKYLDES: høy alder skiftarbeid stress lysforhold jet lag Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER Døgnrytmene er knyttet til de cirkadianske rytmene (hulestudier) Lengden og søvnkvaliteten avhenger av kroppstemperaturen Når man sover er viktigere enn hvor mye man sover Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER DEN BIOLOGISKE KLOKKEN HAR EN CYKLUS PÅ CA 24 – 25 TIMER KROPPSFUNKSJONER MED DØGNRYTME: hjerterate blodtrykk kroppstemperatur Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER KROPPEN ER AVHENGIG AV YTRE SIGNALER FOR Å SYNKRONISERE RYTMENE soloppgang – solnedgang omgivelsestemperatur måltider sosiale signaler Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER Ved rask forflytning mellom tidssoner må kroppens rytmer resynkroniseres • Reiser vestover forlenger døgnet • Resynkronisering skjer raskest ved reiser vestover Før resynkronisering er søvnproblemer vanlig Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER SØVNMANGEL SKYLDES: høy alder skiftarbeid stress lysforhold jet lag Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER Døgnrytmene er knyttet til de cirkadianske rytmene (hulestudier) Lengden og søvnkvaliteten avhenger av kroppstemperaturen Når man sover er viktigere enn hvor mye man sover Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER DEN BIOLOGISKE KLOKKEN HAR EN CYKLUS PÅ CA 24 – 25 TIMER KROPPSFUNKSJONER MED DØGNRYTME: hjertefrekvens blodtrykk kroppstemperatur Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER TRETTHET Reflekterer mangelfull søvn Referer til forskjøvet døgnrytme Et resultat av sterk fysisk og muskulær aktivitet Et resultat ev sterk mental aktivitet Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER Operasjonell tretthet skyldes uregelmessige vakter skyldes søvnmangel og cirkadiansk desynkronisering mest vanlig etter 3-5 dagers hardt arbeid Blir ikke bedre etter en søvnperiode Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER FERDIGHETER SOM SVEKKES AV SØVNMANGEL årvåkenhet vurderingsevne situasjonsvurdering (situational awareness) orientering i rom Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER EFFEKT AV SØVNMANGEL OG TRETTHET gal timing i responssekvenser mindre effektive kontroller henger seg opp i bagateller mister overblikket Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER EFFEKT AV SØVNMANGEL OG TRETTHET glemmer ”perifere” oppgaver går tilbake til gammel adferd kommuniserer mindre og ufullstendig vanskeligere for å sette i gang mindre viktige oppgaver Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER FORMER FOR TRETTHET Akutt tretthet skyldes utmattelse eller søvnmangel bedres av en hvileperiode Kronisk tretthet skyldes medisinske eller psykologiske forhold skyldes depresjon eller ”kronisk tretthetssyndrom” Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER DESYNKRONISERING AV DØGNRYTMENE, DETTE ER ET MODERNE PROBLEM Symptomer: ustabile ytelser søvnforstyrrelser treg reaksjonsevne Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER JET LAG er et resultat av: ekstern desynkronisering intern desynkronisering søvnmangel Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER MESTRE STOR BELASTNING VED HJELP AV TRENING: be om assistanse tillate lenger tid på oppgaven delegere endre prioriteringer tydelig språk Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER søvnbehovet varierer fra person til person minimum 5 timer uavbrutt søvn er nødvendig for å opprettholde ytelse søvn over 10 timer kan medføre søvnberuselse ved krevende arbeid går søvnbehovet opp Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER BLUNDING Når man ikke har mulighet for regelmessig søvn, kan blunding være et alternativ Selv en blund på 10 min har effekt Blunder på mer enn en time kan føre til at man er mer trett enn før man sov. Dette varer i ca 20 min Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER HJELP MOT SØVNMANGEL varme bad trening tryptofan ( melk, ost, kalkun, torsk) Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER SELV NÅR PROMILLE IKKE ER MÅLBAR HAR ALKOHOLEN FORTSATT EFFEKT: Nedsatt hukommelse Nedsatt reaksjonstid Nedsatt dømmekraft Grete Myhre

SPØRSMÅL? Grete Myhre