AD/HD, rusmiddelbruk og LAR Kompliserende faktorer for utredning og behandling Eva Karin Løvaas Psykologspesialist Klinikksjef – Hjellestadklinikken, Stiftelsen Bergensklinikkene Flyen 30, 5259 Hjellestad Tel.: +47–55–908800, +47 91664076, Fax.: +47–55–908810, e.mail: evlo@bergensklinikkene.no

AD/HD og RUSMIDDELBRUK Forekomst og kjønnsfordeling AD/HD: mellom 1 til 8 %, ICD10 1-3% , DSM IV 4-8%  2/3 fortsetter å ha symptomer i voksenliv, (Remschmidt 2005) Kjønnsforskjeller: Høyest forekomst hos gutter og menn Barn 4:1 epidemiologiske tall 9:1 Psykiatrisk populasjon (Biederman et al 2004) Voksne 1,7:1 (Biederman et al 2004)

Utviklingsforløp fra barn til voksen AD/HD: Utviklingsforløp fra barn til voksen Konsentrasjon og oppmerksomhet Dobbelt så mange voksne med AD/HD har rusprobemer, sammenliknet med voksne uten diagnosen. 30-40% normal funksjon som voksne 40 – 50% moderate vansker 10 – 20% har markerte problemer med antisosial atferd, vold, rus, kriminalitet, og depresjon/angst (Hechtman, 1996) Hyperaktivitet Impulsivitet - Alder - Robert Doyle, Harvard Medical School, 2003

Rusmiddelbruk og forekomst av AD/HD Alcohol Cocaine Opiates Polydrug N Studies 3 2 N persons 120 450 306 157 % ADHD 33-71 10-35 5-22 17-21 Wilens, Psych Clinics of N America 2004; 27: 283-302

AD/HD prevalence in different SUD Alcohol Cocaine Opiates Polydrug N Studies 3 2 N persons 120 450 306 157 % ADHD 33-71 10-35 5-22 17-21 Ca 20% av personer med problematisk rusmiddelbruk har en samtidig og/eller bakendeforliggende AD/HD Wilens, Psych Clinics of N America 2004; 27: 283-302

Sammenheng mellom rusmiddelproblemer og AD/HD Mindre utholdenhet innen behandling av rusmiddelbruken Lengre varighet av problematisk rusmiddelbruk Alvorligere rusmiddelbruk Høyere forekomst av andre psykiatriske lidelser Mindre effekt av behandling rettet mot rusmiddelbruken (Carroll and Rounsaville, Comp Psych 1993: 34:75-82; Schubiner et al J Clin Psych:2000:61:244-251 Levin et al. Drug Alc Dep 1998; 52:15-25; Levin et al. 2004; Wilens et al. Am J Add 1998, 2004 )

MESTRING Psykiske lidelser Rusmiddelbruk Medfødte sårbarheter Reaksjoner for å beskytte seg mot omgivelsene Eva Axselsen Medfødte sårbarheter Ulike mestringsstrategier Rusmiddelbruk Atferd for å beskytte seg mot indre og ytre liv MESTRING AD HD

Adekvat behandlings-tilbud Skal – skal ikke Noen livsområder er mer rammet enn andre Mestringsstrategier Adekvat behandlings-tilbud Trene seg opp til å håndtere? Øvelse gjør mester Kompensere? Unngå symptomutløsere? Fokusere mestringsarenaene?

Veileder for diagnostisering og behandling av AD/HD Kapittel 6: spesielle forhold 6.1 Rusmiddelavhengighet Det kreves tre måneders dokumentert rusfrihet før behandlingen kan iverksettes Den medikamentelle behandlingen kan starte tidligere dersom pasienten er innlagt i institusjon og foreskrivende lege er spesialist med generell foreskrivningstillatelse Methylphenidate (ritalin) skal være førstevalgs preperat og bruk av atomoxetine (straterra) skal også vurderes Rusfrihet skal dokumenteres gjennom behandlingsforløpet LAR – behandling med metadon og Subutex er ikke tillatt sammen med behandling med sentralstimulerende medikamenter - med mindre dette foregår som en del av et forskningsprosjekt med fokus på aktuelle kombinasjonsbehandling

Pasientens ”eierforhold” til egen utredning av stor betydning MÅL MED EN GRUNDIG UTREDNING Øke personens mulighet for endret og bedret livssituasjon Pasientens ”eierforhold” til egen utredning av stor betydning Bedre familiens livssituasjon Bedre ulike faktorer i omgivelsene og være samfunnsøkonomisk nyttig Hva når utredningen er en del av en prosess for å forhindre utskrivelse fra LAR? Psykologspesialist Eva Karin Løvaas

Viktige årsaker for å diagnostisere AD/HD og psykiske lidelser hos rusmiddelavhengige Om AD/HD og psykiske lidelser blir identifisert og rett behandling gies, øker prognosen Økt kompetanse kan bedre forståelsen av problemene og bidra til mer realistisk prognose, og bidra til å redusere utbrenthet hos personen selv, pårørende, nettverk og omgivelser og behandlingspersonale   Psykologspesialist Eva Karin Løvaas

Når er det mulig å gjøre hva og hvordan? Før-behandling (Før - overveielse) Skille mellom rusmiddel bruken og symptomer på andre tilstander Vanskelig å kartlegge, diagnostisere og behandle andre tilstander en rusproblemet Avrusing og perioder med rusfrihet (Overveielse) Skille mellom abstinenssymptomer og symptomer på andre tilstander Vanskelig å kartlegge, diagnostisere og behandle andre tilstander Tidlig og midtveis behandlingsfase (Forberedelse og handling) Symptomene på andre tilstander blir mer synlige Instrumentkartlegging, diagnostisering og behandling av flere tilstander samtidig kan iverksettes Pågående langsiktig behandling (Vedlikehold) Essensielt å fokusere personens tilleggsproblemer utover rusproblemene God behandlingsrespons

ANAMNESE SYSTE-MATISK INTERVJU KOGNITIVE TESTER OBSERVASJONER SAMTALER FYSISK HELSE ANAMNESE SJEKKLISTER PSYKISK HELSE SOSIAL FUNGERING RUS KARTLEGGING EPIKRISER O.L

AD/HD og rusproblemer finnes på alle intellektuelle nivå IQ-poeng skiller ikke mellom personer med og uten AD/HD og rusproblemer

Rusmiddel-avhengighet Personlighets-FORSTYRRELSE SYSTE-MATISK INTERVJU KOGNITIVE TESTER OBSERVASJONER SAMTALER Rusmiddel-avhengighet KOMORBIDE TILSTANDER Flere diagnoser samtidig Personlighets-FORSTYRRELSE AD/HD ANGST FYSISK HELSE ANAMNESE SJEKKLISTER PSYKISK HELSE SOSIAL FUNGERING RUS KARTLEGGING EPIKRISER O.L

Kartlegging og diagnostisering kan aldri være sannhetsforvaltende – et hvert menneskes liv er, mer eller mindre, i kontinuerlig bevegelse og prosess

LAR – komorbide tilstander Etiske dilemmaer LAR medfører økt livskvalitet Pasienten mister, eller sier fra seg, tilbudet med bakgrunn i manglende tilpassning/oppfølging av avtalte rammevilkår Noe av årsaken til avsluttet LAR kan være pasientens komorbide tilstand, samt manglende behandling og oppfølging av denne

LAR – komorbide tilstander Etiske dilemmaer Er LAR godt nok tilrettelagt for den enkeltes komorbide tilstand? Sikres pasienten behandling og oppfølging av andre tilstander? Skal det aksepteres at symptomer på en behandlingstrengende tilstand medfører at pasienten mister behandlingstilbudet for en annen tilstand – sin opiatavhengighet? Skal noen diagnoser diskvalifisere for LAR?

Diagnoser ”verdige” tilrettelagt tilbud De fleste diagnostiske tilstander medfører funksjonsnedsatthet Funksjonsnedsatthet fører gjerne til ulike rettigheter, behandling og andre tiltak Har vi noen diagnostiske tilstander vi putter i en felles sekk for dårlig/uønsket oppførsel? Tiltak: ”Ta deg sammen, oppfør deg og følg de regler og retningslinjer som du har fått presentert”

DETTE HJELPER IKKE! Knut Halvard Bronder

Sentralstimulerende legemidler Sammenstilling av 6 AD/HD studier viste: At sentralstimulerende medikamenter til behandling av AD/HD virker forebyggende mot senere rusmiddelmisbruk At ubehandlet AD/HD ga dobbelt så stor risiko for rusmiddelmisbruk i forhold til de som ble behandlet med sentralstimulerende Ref:Wilens, T:E et al. ”Does stimulant Therapy of AD/HD beget later substance abuse?” A meta analytic review of the litterature. Pediatrics 2003.

Medikamentell behandling Ritalin, Equasym, Concerta (metylfenidat) Dexidrine (dextroamfetamin) Racemisk amfetamin NAF Apotek (dekstro- og levoamfetamin i kombinasjon) Strattera (atomoxetine) Div. andre antidepressiva Zyban (bupropion) Efexor (venlafaxin) Edronax (reboxetin) Andre terapiformer: Legemidler Kosttilskudd Dietter Bio-feedback

Concerta Langtidsvirkende metylfenidat Kapsel som dekker flere doser Medisinen frigis gradvis etter hvert som kapselen suger til seg vann Nok med en kapsel daglig – kan gjerne kombineres med inntak av Metadon eller Subutex

Virkningsmekanismer Sentralstimulerende medikamenter endrer nivået av viktige neurotransmittorer (dopamin og noradrenalin) i hjernen. Korrigerer den kjemiske ubalansen i hjernen ved å gjøre neurotransmittorene mer tilgjengelig Neurotransmittorene hjelper nervecellene å kommunisere med hverandre Overføring og mottak av signaler i ulike deler av hjernen

Kan personer med rusmiddelavhengighet behandles med sentralstimulerende medikamenter? Ikke foretrukket av rusmiddelmisbrukere generelt på det illegale marked Høy dosering for å oppnå ruseffekt Vanskelig å innta intravenøst En viss attraksjon for: Personer som tror de har diagnosen, men ikke er diagnostisert Personer som har diagnosen, men ikke klarer å kvalifisere seg til medisinering En viss bytteverdi i forhold til andre rusmidler En viss salgsverdi

Ulike former for rammevilkår rundt medisinering Institusjonsrammer Oppstart Stabilisering Daglig utdeling ”Subutex-kriterier” Ukentlig utdeling evt. sjeldnere Apotek Hjemmesykepleien Lege Urinprøver Medisinvarslere ”Pipeletten” Mobiltelefon

Medaljens forside Alle baksider har en forside. Hyperfokus Humor, entusiasme og intensitet Kreativitet og intuisjon. Åpenhet og originalitet Observante, kritiske og nonkonforme Sjette sans

Reduserte AD/HD symptomer Konklusjon Rusmiddelavhengige har bedre behandlingseffekt dersom behandlingen innehar et helhetsfokus og behandler andre lidelser i tillegg til rusmiddelavhengigheten Reduserte AD/HD symptomer Mindre rusmiddelbruk Økt livskvalitet

Konklusjon Essensielt med tidlig identifisering, diagnostisering og oppfølgingstiltak av en persons AD/HD tilstand – også når pasienten mottar LAR En variert tilnærmingsmodell, kombinasjon av medikamentell behandling og andre tiltak, gir best effekt Bruk av individuell plan Videre utfordringer i rusfeltet: kombinasjonsbehandling LAR og medikamentell behandling av AD/HD

Hva hjelper det å kunne, når verden sier du ikke kan! Meg selv, der inne   Hva hjelper det å kunne, når verden sier du ikke kan! Hva hjelper det å ville, når ikke evnen holder stand. Du ser din dag blir sjekket, og alltid blir for  ”lett”. For menneskene rundt deg, de får for ofte rett. Meg selv som var der inne, jeg visste hvem det var! Men klarsyn, medisiner, det gir et annet svar. Hva er meg selv nå lenger?  Er styrken fantasi? Ide’en jeg får i hodet, kun en utopi? Jeg ser hva livet ga meg, og hva det også tok. Men det som nå må læres, finns ei i noen bok!

Du trenger oss, og hjertet vårt, hvis du skal blive ”stor”! Mitt liv må repeteres, så mangt må læres nå. Hvis jeg skal overleve, og klare selv å stå.   Det er som om de andre, er på en annen jord. De ser sin egen verden, den kan ei være ”stor”? Vi er ikke A- fire, vil ei bli satt i bås! Men se da hva vi klarer, du må ei gå i ”lås”. Så bruk da våre evner, og vår med-mennskelighet. Vi er da bare mennesker, og trenger kjærlighet. Så skyv oss ei til side, og tro oss på vårt ord. Du trenger oss, og hjertet vårt, hvis du skal blive ”stor”!

Jeg er en by med hundrevis av gater, kjenner jeg bare noen av dem. men skal jeg være ærlig kjenner jeg bare noen av dem. Anne Grete Preus

Utredning versus behandling Behandlingsfred Individtilpasset Utredningsro Mye utredning i et behandlingsperspektiv Mye behandling i et utredningsperspektiv utredning Behandling kun i forhold til Motivasjon for å gjennomføre utredningsprosessen uten bruk av kjemiske rusmidler. bruke fysisk aktivitet som behandlingsmetode.

Komorbiditet hos voksne med AD/HD ± 80 % minst 1 ± 50 % minst 2 Hyppigst samforekomst med: Stemningslidelser: Humørsvingninger Depresjon Bipolar lidelse Angst forstyrrelser Personlighetsforstyrrelser Rusmiddelbruk McGough Am J Psychiatry 2005; 162: 1621-7

RUSMIDDEL AVHENGIGHET Helhetsfokus LAR LAR RUSMIDDEL AVHENGIGHET PRAKTISK LIV ÅNDELIG LIV Opiater Angst AD/HD SOSIALE FAKTORER PSYKISK HELSE KOGNITIVE FAKTORER ÅNDELIG LIV PRAKTISK LIV Personlighets-forstyrrelse Depresjon FYSISK HELSE

Sammensatte problemer krever sammensatte fokus   God helse Medisinering er kun en del av tilbudet opp mot AD/HD og rusmiddelavhengighet krever sammensatte fokus

Et prospektivt studie: Pasienter med AD/HD fra Hjellestadklinikken 2000-2004 Intakssituasjonen 29 pasienter diagnostisert med AD/HD 25 menn and 4 kvinner alder: 18 – 51, Gjennomsnittsalder diagnostisert som voksne: 31 89 % ugifte, 15 % i et partnerforhold 92 % uten arbeid/skole inntektsgrunnlag: sosialstønad (39%), ulike trygdeytelser (53%), og arbeidsinntekt (8%) 9 av de 29 bodde i eiet/leiet bolig, resten i institusjon, hos famile eller hospits Bare 20,7 % (n=6) hadde blitt diagnostisert med AD/HD som barn De fleste hadde andre psykiatriske lidelseri tillegg til rusmiddelavhengighet og AD/HD: Søvnforstyrrelser, angst,depressjon, personlighetsforstyrrelse….

Rusmiddelbruk oppgitt ved inntakssituasjonen Hovedrusmiddel Sentralstimulerende (amfetamin): 9 Heroin/Opiater: 7 Alkohol: 4 Cannabis: 4 Vanedannende medikamenter: 2 None/unanswered: 3 De fleste oppga blandingsmisbruk Debutalder i hovedsak 14 – 18 år

Oppfølgingssituasjon Behandling med sentralstimulerende medikamenter 20 (69%) hadde mottatt behandling med sentralstimulerende medikamenter for sin AD/HD 12 pasienter mottok denne type behandling ved intervjusituasjonen Hovedgrunner for å ikke motta behandling med sentralstimulerende medikamenter: ønsket ikke medikamentell behandling (6) var i påvente av medikamentell behandling (4) fylte ikke kriteriene (3) hadde ikke kontakt med lege som ville påta seg det medisinske ansvaret (1)

Oppfølgingssituasjon Rusmiddelbruk 20 pasienter (69%) rapporterer at de, etter å ha blitt diagnostisert med AD/HD, ikke lenger har et problematisk inntak av rusmidler (subjektive data, validert klinisk) 17 av disse pasientene har mottatt foreskreven medikamentell behandling med sentralstimulerende for sin AD/HD

Oppfølgingssituasjon Ikke medikamentell behandling for AD/HD 12 pasienter hadde mottatt annen profisjonell hjelp for deres AD/HD,- 6 av dem i tillegg til medikamentell behandling 3 pasienter mottok LAR (utelukket fra behandling med sentralstimulerende medikamenter) Livskvalitet 15 pasienter oppgir generell økt livskvalitet etter at de ble diagnostisert med (51,7%) 8 oppgir uendret livssituasjon 6 oppgir redusert livskvalitet Av de pasientene som oppgir bedret livssituasjonhar 87% mottatt behandling med sentralstimulerende medikamenter for sin AD/HD (n=13/15)

Oppfølgingssituasjon Livskvalitet forts. 52 % økt kvalitet i forhold til familen 42 % økt kvalitet i forhold venner 52 % økt kvalitet i forhold boforhold 31 % økt kvalitet i forhold arbeidssituasjon