Kognitive utfall ved hjerneslag Oppsummering av artikkel i Tidsskr Nor Lægeforen nr. 6, 2002 v/ Torgeir Bruun Wyller og Unni Sveen Årsmøte Norsk Fysioterapeutforbund Nordmøre og Romsdal Kristiansund, 28.03.07

Ikke-språklige kognitive symptomer etter hjerneslag Forekommer hyppig Kunnskapen er begrenset

Vanligste ikke-språklige kognitive symptomer Neglekt Rom-retnings-vansker Apraksi

Neglekt = halvsidig redusert oppmerksomhet Rom-retnings-vansker = vansker med å sette sammen deler til en helhet og å utføre handlinger i rommet Apraksi = svikt i utførelse av viljestyrte målrettede handlinger fordi bevegelseselementene er feilaktig valgt og kommer i feil rekkefølge

Forekomst Over halvparten har slike symptomer i den akutte fasen Ca ¼ har varige problemer

Kunnskap om symptomene er viktig for Målrettet rehabilitering Optimal informasjon til pasient og pårørende Prognostiske formål

Viktig Å kartlegge de ”diffuse” symptomene Å kunne forklare årsaken til dårligere funksjonsnivå enn de sensomotoriske symptomer skulle tilsi Å ikke tilby for lavt omsorgsnivå Å forebygge evt. konflikt mellom pasient og pårørende som kan oppstå pga manglende innsikt i pas.s symptomer

Kognitive funksjonsforstyrrelser - terminologi Terminologien er lite konsistent og ofte forvirrende Det avspeiler symptomenes komplekse natur Ulike forfattere definerer og avgrenser symptomene ulikt Mange pas. har blandingssymptomer og overgangsformer

Forenklet inndeling APRAKSI ROM-RETNINGS-VANSKER AGNOSI NEGLEKT TAKTIL AGNOSI VISUELL AGNOSI PROSOPAGNOSI AUDITIV AGNOSI NEGLEKT ANOSOGNOSI

APRAKSI = svikt i viljestyrte, målrettede handlinger APRAKSI = svikt i viljestyrte, målrettede handlinger. Bevegelseselementene er galt valgt og kommer i gal rekkefølge Svikt i utførelse av handling kan ikke tilskrives pareser, sensibilitetstap, koordinasjonsforstyrrelser el. tilstander i bevegelsesapparatet Problem med rekkefølge eller valg av delprosesser i en sammnsatt motorisk sekvens Tendens til perseverasjon (stereotyp gjentagelse av en enkelt bevegelse)

APRAKSI Igangsettingsvansker Problemer med å bruke redskaper / manipulere gjenstander Sees oftest ved skade i venstre hemisfære Forekommer ofte sammen med afasi, og det kan være vanskelig å skjelne de to symptomene fra hverandre

APRAKSI - undersøke Be pas. demonstrere uførelse av en dagligdags aktivitet, evt. vise bevegelsen

ROM-RETNINGS-VANSKER = VISUOKONSTRUKTIVE VANSKER = vansker med å manipulere gjenstander i forhold til hverandre eller utføre handlinger i rom

ROM-RETNINGS-VANSKER = VISUOKONSTRUKTIVE VANSKER Vansker med å sette sammen deler til en helhet, problemer med relasjoner mellom objekter forholdet mellom egen kropp og rommet omkring avstandsbedømning (gripe glass, helle i kaffekopp, sette seg på stol) å kjenne seg igjen i nabolaget kroppsdelenes innbyrdes forhold å holde styr på høyre og venstre å oppfatte et klesplagg som en tredimensjonal struktur, finne veien inn i plagget

AGNOSI = sviktende evne til å gjenkjenne sammensatte sensoriske stimuli som en helhet Rene agnosier sees relativt sjeldent Agnosi er ofte tilstede som et element i rom-retnings-vansker En rekke ulike agnosier er beskrevet Taktil – Visuell- Prosop- Auditiv-

AGNOSI Taktil agnosi Visuell agnosi Prosopagnosi Auditiv agnosi Har normal berøringssans, men klarer likevel ikke å kjenne igjen en gjenstand han holder i hånden og føler på Visuell agnosi Har normalt syn og kan beskrive detaljene i et bilde, men skjønner likevel ikke hva det forestiller Prosopagnosi Kan ikke gjenkjenne ansikter Auditiv agnosi Hører lyder, men klarer ikke forstå meningsinnholdet

NEGLEKT = halvsidig nedsatt oppmerksomhet, vanligvis om venstre side Redusert oppmerksomhet mot egen kropp Kroppsneglekt Redusert oppmerksomhet om rommet på den ene siden Visuell neglekt Ofte forekommer begge samtidig Grader av neglekt er svært vanlig ved skader i høyre hemisfære

NEGLEKT Ved visuell neglekt: finner ofte ikke begynnelsen på linjene ved lesing Hvis uttalt: spiser bare maten på høyre side av tallerkenen Ved kroppsneglekt: glemmer kle ordentlig på seg på venstre side, barberer halve ansiktet OBS fare for skade av venstre side (paretisk arm ”henger og slenger”, kommer inn i rullestolhjul osv)

NEGLEKT Forekommer i alle grader Fra helt lett til total neglisjering av den syke kroppshalvdelen Bør avgrenses fra homonym hemianopsi (halvsidig blindhet) og halvsidig redusert berøringssans Som kan forekomme samtidig

NEGLEKT Ved isolert neglekt har pasienten Normalt synsfelt ved testing Normal taktil sans ved testing Viktig å teste med ett stimulus ad gangen Ved eksponering for flere stimuli samtidig: tilbøyelig til systematisk å overse dem som kommer inn i synsfeltet fra venstre side

NEGLEKT Visuell neglekt Testing: Henvende seg til pasienten fra hans syke side Klarer man fange hans oppmerksomhet? Modifisert, forenklet versjon av Donders test Pas. ser på testers ansikt med begge øyne åpne Tester holder sine hender ut i pas.s. laterale synsfelt Først beveges fingre på den ene hånden, så på den andre Hvis pas. identifiserer rett hvilken side fingrene beveger seg, beveges deretter fingrene på begge hender samtidig Hvis pas. bare rapporterer om bevegelse på ene siden, tyder det på visuell neglekt

NEGLEKT Visuell neglekt Testing: Be pas. merke av midten på en vannrett linje på et papir (v/visuell neglekt finner man ikke midten) Be pas. kopiere en enkel figur kopiering av kors tegne tall på urskiven

NEGLEKT Kroppsneglekt Testing Hvis pasienten rapporterer om intakt følesans på hver side, deretter undersøke følesansen på begge hender samtidig Hvis pas. tenderer til bare å rapportere om følesans på den ene siden ved stimulering på begge sider, tyder det på kroppsneglekt

ANOSOGNOSI Man mangler oppmerksomhet om sin hemiparese Man opplever ikke den syke kroppsdelen som sin egen Ved ekstrem grad: ”noen har lagt en arm i sengen min ! ”

Symptomer knyttet til hukommelse og orientering Det er vanlig at slagpasienter som ikke oppfyller kriteriene for demens har Nedsatt hukommelse Nedsatt oppmerksomhet Konsentrasjonsvansker Økt distraherbarhet

Vansker med atferdsregulering De mest uttalte symptomene knyttet til atferd sees ved frontale skader Symptomer: Initiativløshet Planleggingsproblemer Ukritisk, udannet atferd Dårlig innsikt i egen situasjon Nedsatt toleranse for stress Tendens til konfabulering

Atferdsregulering ”emosjonell inkontinens” ”upassende gråt” ”upassende latter” Er variant av sviktende atferdsregulering

”emosjonell inkontinens” Hendelser som er nøytrale eller bare svakt emosjonelt ladet kan avstedkomme kraftig gråt selv om pas. ikke føler seg trist Symptomet må skilles fra depresjon Sjeldnere er emosj.inkont. positivt ladet som kraftig latter som ikke står i forhold til situasjonen Kan føles plagsomt / sosialt invalidiserende Antidepressiv medikasjon kan forsøkes (SSRI)

Symptomer og funksjonell hjerneorganisering Sammenheng mellom hjerneskadens lokalisasjon og de kognitive symptomenes karakter er kompleks Skader i ulike deler av hjernen kan gi likeartede symptombilder Det skyldes trolig at normal kognitiv funksjon forutsetter normal aktivitet i en rekke hjerneavsnitt som tildels er anatomisk adskilt

Symptomer og funksjonell hjerneorganisering Rom-retningsvansker og praktiske vansker er særlig forbundet med skader i bakre del av parietallappene Problemer med atferd og dømmekraft er assosiert med skader i frontallappene

Typiske kognitive symptomer ved skade i venstre hemisfære Betydning for språk, detaljer og sekvens Symptomer ved skade Afasi (begrenset nytte av verbal instruksjon, bevegelser demonstreres) Apraksi Langsomme Lite impulsive Selvkritiske Deprimerte

Typiske kognitive symptomer ved skade i høyre hemisfære Betydning for å koordinere samtidig persepsjon av flere stimuli Symptomer ved skade Problemer med kompleks perseptuell prosessering Rom-retnings-vansker Neglekt Redusert oppmerksomhet Redusert kritisk sans Dårlig innsikt i egen sykdom Impulsive og raske Deres ofte bedre bevarte språkfunksjon er en ressurs (verbal instruksjon)

Testing / vurdering av kognitiv funksjon Nevropsykologisk testing er ”gullstandard” Tidkrevende og lite tilgjengelig I daglig klinisk arbeid: Enklere, målrettede tester (papir og blyant) Observasjon under utførelse av dagligdagse aktiviteter (påkledning, spising)

Trening / rehabilitering ved kognitive utfall Utfordring å hjelpe pas. til å forstå og akseptere sine utfall Pas. med kognitive utfall har ofte probl, m/å oppnå den innsikt som forutsettes for å kunne trene og bedre sin funksjon Gjelder særlig ved skade i høyre hemisfære Gi oppgaver gjennom daglige aktiviteter så pas. kan erfare at funksjonen ikke er som før

Trening / rehabilitering av kognitive utfall Riktig gradering av oppgavenes vanskelighet er viktig Nok utfordring til at man oppnår treningseffekt Ikke så vanskelige at de oppleves uoverstigelige Foreligger sparsom dokumentasjon vedr. trening av isolerte kognitive funksjoner (ikke nødvendigvis uvirksomt, men mangelfullt utforsket) Relevant: trene i dagliglivets sammensatte funksjoner (og lære teknikker som kan kompensere for de skadede kognitive funksjonene)

Forekomst, spontanforløp, prognose Det rapporteres ulike tall for forekomst av kognitive symptomer etter hjerneslag Ulike def. Ulike pasientpopulasjoner Bruk av tester med ulik sensitivitet Enkelte symptomer forekommer hyppig: Apraksi Neglekt Rom-retnings-problemer

Forekomst, spontanforløp, prognose Av pas. med skade i høyre hemisfære studert i 2 døgn etter symptomdebut hadde 82 % visuell neglekt 28 % anosognosi (opplever ikke syk kroppsdel som egen) Som andre symptomer etter slag kan de kognitive symptomene også vise spontan bedring, raskest initialt, langsommere etterhvert

Forekomst, spontanforløp, prognose Us.: I første uken etter slaget hadde ca 40 % problemer med å kopiere en enkel figur De fleste som overlevde 6 måneder etter slaget klarte oppgaven etter 6 mndr.

En betydelig andel ( 15 – 20 %) av de som har hatt slag må LEVE MED varige ikke-språklige kognitive funksjonsforstyrrelser De bør møte helsepersonell som forstår hva slags problemer de har, kan gi råd om rehabilitering, nødvendig omsorgsnivå og hensiktsmessige kompensatoriske tiltak