Aktuelle trender mht forståelse og behandling av personlighetsforstyrrelser Sigmund Karterud Avdeling for personlighetspsykiatri Ullevål universitetssykehus

International Society for the Study of Personality Disorders (ISSPD) – kongressen i Firenze 2003 Bakteppet: Vi beveger oss mot DSM-V (2009?) En radikal endring av definisjon og kriterier for personlighetsforstyrrelser? Oppfordring til å utfordre gamle forestillinger Eks. bør akse-II utgå, dvs. PF til akse-I? APA nedsetter en ”task force”. ”Høringer” starter høsten 2004. Hvilke endringer kan man tenke seg? Hvilken forskning må til for å ta standpunkt? Ullevål/Nettverks-miljøet er foreslått representert, mye pga våre publikasjoner sist år og store database

Funksjonsnivået (GAF) endrer seg mindre Forløpsundersøkelse fra Colloborative Longitudinal Study of Personality Disorders (Shea et al. 2003) Hovedkonklusjoner: Diagnosene er ustabile (men dette avhenger av hvilke krav man setter til varighet av symptomer) Funksjonsnivået (GAF) endrer seg mindre

Foredrag basert på materiale fra Nettverket The prototype validity of the DSM-IV borderline criteria (Johansen et al.) Hostility and suspicion as two dimensions of the paranoid PD (Falkum et al.) Helplessness and dependence as dimensions of dependent PD (Gude et al) Severity dimensions of the PD’s (Wilberg et al.)

Debatten om DSM-V I Livesley’s modell er PF definert som Svikt mht etablering av adaptive løsninger på universelle livsoppgaver, nærmere presisert som enten: Svikt mht etablering av stabile og integrerte representasjoner av selv og andre Maladaptiv interpersonlig fungering som viser seg i svikt mht Evne til nærhet Å fungere som tilknytningsperson Å etablere vennskapsrelasjoner Maladaptiv sosial fungering som viser seg i svikt mht normativ adferd og evne til produktivt samarbeid Emosjonell dysregulering Dissosial adferd Hemning

Severity Index for Personality Pathology (SIPP) (Verheul, Bateman et al.) Mål på alvorlighetsgrad av personlighetsforstyrrelser Sensitivt for forandring på områder som anses for behandlingsmål ved psykoterapi Har tilfredstillende psykometriske egenskaper Er gyldig for alle (DSM-IV) personlighetsforstyrrelser (?)

Teoretiske antakelser for SIPP Felles trekk for alle PF er mangel på tilstrekkelige adaptive evner (hovedsakelig grunnet i oppvekstvilkår) Den spesifikke typen av PF er primært betinget av temperamentsfaktorer (sterkt biologisk influert) Individet må utvikle basale regulative og høyere refleksive evner for å kunne adaptivt aktualisere sine muligheter på en ansvarlig måte. Dessuten må individet forholde seg til seg selv og til andre på en adaptiv måte

Behandlingsforskningen er nå konsentrert om: Overføringsfokusert behandling (TFP) (Kernberg og medarbeidere, med utprøving i New York, Quebeck, Amsterdam, München, Lausanne, Stockholm) Dialektisk atferdsterapi (DBT) (Linehan og medarbeidere, med utprøving i bla USA, Nederland og Tyskland, obs også dagavdelingsbehandling) Mentaliseringsbasert behandling (Bateman & Fonagy, med utprøving i London, Amsterdam, Århus, Oslo, spesielt fokusert på dagavdelingsbehandling) Korttids dynamisk psykoterapi (SDP) (McCullough og medarbeidere, med utprøving i bla Trondheim) Kognitiv og interpersonlig psykoterapi

Ullevål PersonlighetsProsjekt (UPP) poliklinikken Ullevål Randomisering Ca. 60 Ca. 60 Dagavd. behandling Eklektisk individualterapi 8 Poliklinisk gruppe + 1 t. individualterapi 18 36 36 mnd 36 mnd

Underprosjekter i UPP Tilknytningsmønster hos BPF og UPF Affektmønster hos BPF og UPF Forløp av ledsagende spiseforstyrrelse Forløp av selvdestruktiv adferd Validitet av SCID-II målt ved LEAD Valensmønster og gruppeadferd Severity Index of Personality Pathology

Standarder for Behandlingsforskning (etter Hibbs 2001) Randomisering Kontrollgruppe ”Poweranalysis” Reliabilitet Instrumenter ”Blind raters for intake and outcome” Behandling må følge behandlingsmanual Tiltak må være beskrevet Opplæring av terapeuter Prospektiv og etterundersøkelse Beskrivelse av deltakerne (sosiodemografisk) Dokumentasjon av frafall og statistisk håndtering

Kriterier for sannsynligvis effektive psykososiale intervensjoner (etter Hibbs, 2001, s.5) To studier viser at behandlingen er mer effektiv for behandlingsgruppen enn for gruppen som fikk ingen behandling eller Serie av ”single case design studies” (N>3) og Behandlingsmanualer må brukes til behandlingen Karakteristika av utvalget må spesifiseres

APA 2001. Retningslinjer (guidelines) skal oppsummere evidensbaserte behandlings- måter

Manualer skal angi retningslinjer for en bestemt behandling Psykoterapimanualer er svært forskjellige mht detaljnivå. Noen er rigide og gir få valgmuligheter, andre er ”løsere” og mer fleksible. Eks atferdsterapi som kan beskrive i detalj tema og oppgaver for time 1, time 2, etc. Psykodynamisk psykoterapi kan beskrive forståelsespraksis, holdninger og intervensjonspraksis gjennom eksempler. ”Løsere”: ”I begynnelsen av terapien gjør eksempelvis slik …, senere slik …”

Manualer og video Manualer beskriver ofte en lang utviklingshistorie med studier av video-opptak Video brukes mye for å teste om man etterlever manualen På Ullevåls dagavdeling er nå video installert i alle grupperom All veiledning av gruppe- og individualterapi baseres nå på video I UPP tas alle gruppemøter opp på video

Marsha Linehan - første manual for behandling av BPD Initialt var fokus begrenset til selvskading Terapiprosessen fokuserer på affektregulering

Leigh McCullough et al. 2003 I hovedsak myntet på personer med GAF > 50 og cluster C PF Mønstergyldig som manual betraktet

Konflikt-triangel Forsvar (Adferd, tanker, følelser) Angst/hemning Angst, skyld,skam, smerte Adaptive følelser/aktivering Adaptive former for sorg, sinne, nærhet, positiv selvfølelse, interesse, iver, glede, nytelse, seksuelt begjær

Fortrinn ved STDP manual Fokus på ferdigheter Definere aktiverte følelser Definere type angst/hemning Definere type forsvar Formulere kjernekonflikt Ferdigheter for restrukturering av angst, forsvar og selv/andre-representasjoner Pedagogisk velorganisert Masse eksempler Øvelser for leseren

Restrukturering av selv- og andre representasjoner For pasienter med GAF<50 Betydelige problemer med selvfølelse, selvrespekt og omsorg for seg selv Problemer med impulsivitet Relasjoner til andre er alvorlig skadet Dårlig terapeutisk allianse Restrukturering av forsvar og affekt er blokkert pga ovenstående

Konflikt-triangel ved fragmentert selv Forsvar (selv-angrep, selv-hat, neglisjering av seg selv) Angst/hemning (Angst, skyld, skam, smerte over seg selv) Adaptive følelser/aktivering (selv-interesse, positiv selv-følelse, selv-respekt selv-tillit, selv-kjærlighet, selv-omsorg)

Yeomans et al. 2002 Utarbeidet av Kernbergs gruppe i New York Samarbeidspartnere i Quebeck, München, Amsterdam, Leiden, Maastricht, Lausanne, Stockholm

Forholdet mellom strategier, taktikk og teknikk Langsiktige målsettinger Taktikk Oppgaver for Hver enkelt time Teknikk Konsistent tillært måte å håndtere hva som skjer fra øyeblikk til øyeblikk

Eksempel på strategi, taktikk og teknikk Strategi og langsiktig mål: Integrere splittede objektrepresentasjoner for å stabilisere identiteten Taktikk for hver time: Dann hypoteser om mønster for hvordan pasienter opplever seg selv og terapeuten Teknikk: Beskriv og tolk hvordan dette arter seg og skifter fra øyeblikk til øyeblikk

Manualen for overføringsfokusert psykoterapi Stil: Konsis og pragmatisk, bygd opp rundt 79 spørsmål, eks: Hvilke elementer skal behandlingskontrakten inneholde? Hvordan håndtere hyppige telefonhenvendelser? Hvordan håndtere sekundærgevinst? Hvordan skal materialet i en time prioriteres? Hva menes med klargjøring, konfrontasjon og tolkninger? Hvordan skal tolkninger formuleres? Hvordan skal primitivt forsvar analyseres?

Utkommer mars/april 2004 Behandlingen i UPP er sterkt influert av disse retningslinjene Anbefales for alle i nettverket

Manual for Ullevåls-prosjektet Oversetter deler av manualen fra Bateman & Fonagy Utvider og tilpasser til norske forhold Arrangerer seminarer for terapeuter Fokus på: Affekter (bevissthet, differensiering, toleranse, ekspressivitet) Betydning av traumatiserende oppvekstvilkår Differensiering av selv- og objektrepresentasjoner Fremme mentalisering Konsolidering av selv – selvrepresentasjoner Bedre interpersonlig fortolkende mekanisme Samarbeid mellom individual- og gruppeterapeuter

Hvilken nytte kan Nettverket ha av Ullevål-prosjektet? Kunnskap om hvorvidt dagavdelingsbehandling er bedre enn individualterapi Deltakelse (begrenset) på prosjektets tre årlige terapiseminarer Alle dagavdelingene får manualen Tilgang til alle tester og ny teknologi som oversettes og bearbeides Tilgang til økt kunnskap og kompetanse som følge av prosjektet