Bakgrunn for Gjennomføringsprosjektet Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst har gjennomført to revisjoner i Oslo universitetssykehus (OUS) hvor revisjonsrapportene forelå våren 2012: Styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i sykehuset: Rapport 4/2012. Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Oslo universitetssykehus HF Ventelister og fristbrudd spesielt i forhold til henvendelser fra Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) ved fristbrudd: Rapport 6/2012. Revisjon av ventelistehåndtering og fristbruddpasienter ved Oslo universitetssykehus HF I tillegg har det regionale helseforetaket gjennomført et prosjekt hvor man har fokusert på det pasientadministrative arbeidet: Økt pasientsikkerhet gjennom pasientadministrativ arbeid - ”Glemt av sykehuset”

”Gjennomføringsprosjektet OUS” Overordnet handlingsplan OUS har utarbeidet en overordnet handlingsplan for å ivareta de områder de to revisjonsrapportene påpeker, samt anbefalinger fra prosjektet ”Glemt av sykehuset”. Fokusområder henvisnings- og ventelisteprosesser pasientadministrative rutiner og -systemer aktivitets- og styringsdata OUS skal ha god virksomhetsstyring sikre kunnskap i foretaket gjennom opplæring og kompetanseheving utvikle gode retningslinjer i avdelingene for ivaretakelse av roller og ansvar ivareta brukernes rettigheter gjennom kvalitetssikrede pasientadministrative rutiner og –data overholde våre forpliktelser og bygge omdømme ved at befolkningen, brukere og eiere opplever at vi har styring og kontroll

Handlingsplan i klinikkene Det er utarbeidet en felles handlingsplan for klinikkene. Den har åtte hovedpunkter som skal ivaretas i avdelingsvise prosjekter 1.henvisningsrutiner 2.ventelister 3.langtidsventende 4.fristbrudd 5.timebøker – polikliniske økter 6.interne henvisninger i OUS 7.fritt sykehusvalg 8.signering av prøvesvar og dokumenter

Viktig for gjennomføring og oppfølging i klinikkene/avdelingene systematisk gjennomgang av handlingsplanen i tverrfaglig team identifisere og begrunne evt. utfordringer i handlingsplanens forbedringsområder knytte utfordringene til egnede tiltak for varig effekt kontinuerlig oppfølging planlegging av timebøker måneder frem i tid sikre at det er god kontroll over avdelingens ventelister oppstart av elektronisk vurdering av henvisninger ved lege/psykolog.

Kort om veiledningsheftet Veiledningsheftet er utarbeidet som et ”oppslagsverk” for å understøtte klinikkenes og avdelingenes handlingsplan Det vises til aktuelle prosedyrer flere steder i heftet. I tillegg vises det til tre viktige ”oppslagsverk” og lenker til disse Veiledningsheftet er sendt ut til klinikkledere og ventelistansvarlige i klinikkene Veiledningsheftet er tilgjengelig i Virksomhetsportalen

Henvisninger, ventelister og fristbrudd – alle styrende dokumenter for henvisningsperioden samlet i eHåndbok I 2011 ble et program for områdene ”Aktivitet, ventelister og organisasjonsstruktur” (AVO) etablert. Målet for AVO- programmet var: Sørge for enhetlig registreringspraksis for å understøtte god styring av foretaket, gjennom gode styringsdata og korrekt inntektsfordeling. Gjennomgang og vedlikehold av ventelister slik at man oppnår korrekte ventelister. Sikre enhetlig konsistent organisasjonsstruktur for å understøtte gode styringsdata og en effektiv driftsmodell. Et viktig resultat av programmets arbeid er at styrende dokumenter for henvisningsperioden er samlet i eHåndbok. Alle som skal håndtere henvisninger har ansvar for å gjøre seg kjent med innholdet i prosedyrene.

Undervisningspresentasjon fra fellesundervisningen i regi av Gjennomføringsprosjektet - ”Mottak, vurdering og registrering av henvisninger til spesialisthelsetjenesten” I undervisningspresentasjonen finnes henvisninger til prosedyrer, regler og lovverk, samt at det er eksempler på hvordan korrekt registrering i PasDoc skal utføres. Undervisningspresentasjonen og e- læringskurset ”Prioritering og registrering i spesialisthelsetjenesten” som kan gjennomføres i Læringsportalen, er gode veiledere for alle som skal håndtere henvisninger. Alle som skal håndtere henvisninger har ansvar for å benytte seg av kompetansehevingstiltak.

Informasjon om pasientbrev OUS sine brev er utarbeidet etter maler som ble oversendt alle foretakene i regionen fra Helsedepartementet og HSØ i januar 2010 på bakgrunn av anbefaling fra Helsedirektoratet. Pasientbrev i OUS er inndelt i to deler: 1) Svar på henvisning: brev 1 – 5. Her har vi også svar på viderehenvisning (fra andre helseforetak) 1b – 4b 2) Rene innkallingsbrev: brev 6 – 8 Det er i tillegg et informasjonsskriv på to sider som skal følge de fleste brevene: Brev 9 Alle som håndterer pasientbrev er forpliktet til å gjøre seg kjent med lovverk knyttet til henvisninger og pasientbrevene. Vi har individuelt ansvar for at korrekte pasientbrev sendes til mottakere.

Innhold i Veiledningsheftet Kap. 1 Henvisningsrutiner Avdelingen har ett henvisningsmottak: ”En dør inn” Organisering av henvisningsmottak Mottak av henvisninger Etablere rutiner for innhenting av eventuelle tilleggsopplysninger, i forhold til rettighetsvurdering når opplysninger mangler, før sluttføring av vurdering kan utføres (PasDoc og DIPS) Vurdering av henvisning utføres elektronisk i pasientadministrativt system av lege Førstegangshenvisninger vurderes innenfor vurderingsfrist 30/10/5 virkedager Gjennomgå rutinene for utsendelse av informasjonsbrev til pasient og henvisende instans Sende ut korrekt brev med tid for konsultasjon/innleggelse og informasjon om rettigheter til pasient og henvisende instans Nye brevmaler til bruk i HSØ ved kapasitetsproblemer Henvisningslister gjennomgås daglig Rutiner for bestilling av evt. undersøkelser som lege har rekvirert (PasDoc/DIPS) Hvordan håndtere henvisninger som er feilsendt Henvisning er registrert i PasDoc som mottatt, men er feilsendt og tilhører annen avdeling

Innhold i Veiledningsheftet Kap. 2 Ventelister Ventelister er kun elektroniske - i overordnet PAS, dvs. PasDoc og DIPS Ansvaret til ventelisteansvarlige i klinikken og på avdelingene Ansvarsfordeling mellom fagenhet og org.enhet Ajourhold av ventelister i PasDoc –Områdeliste - henvisninger –Oppfølgingsliste: Tilstand uavklart –Oppfølgingsliste: kontrolltime ikke tildelt Ajourhold av ventelister i DIPS –Oversikt venteliste –DIPS - Rapport 6813

Innhold i Veiledningsheftet Kap. 3 Langtidsventende Antall ventende >12 mnd er et fåtall, og årsaken til at de venter er kjent Rydding av konverterte data fra Pims til PasDoc for pasienter som mangler start helsehjelp –PasDoc – pasienter ventet over 365 dager –DIPS – pasienter ventet over 365 dager

Innhold i Veiledningsheftet Kap. 4 Fristbrudd Andel fristbrudd for pasienter med rett til helsehjelp er tilnærmet null Avdelingen skal i oppfølgingen av ventelistene sørge for å sikre at pasienter med rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten får den informasjon de har krav på dersom frist overskrides, i hht. lovverk og OUS nivå 1-prosedyre –PasDoc - oppfølging av fristbrudd –DIPS – Rapport for oppfølging av fristbrudd I hht OUS nivå 1-prosedyre skal avdelingen innarbeide rutine for å skaffe pasienter et annet tilbud dersom fastsatt frist ikke kan overholdes Rutine for avdelingen når fastsatt frist ikke kan overholdes, og man ønsker å viderehenvise pasienten til et annet sykehus/behandlende instans Håndtering av henvisninger ved kapasitetsproblemer – kontaktinformasjon til Kontoret for fritt sykehusvalg

Innhold i Veiledningsheftet Kap. 5 Timebøker – poliklinikk Pasienten skal som hovedregel ha timeavtale sammen med brev om rettighetsvurdering, eller ny kontrolltime før hjemreise –PasDoc – Oppfølging av timeavtale sammen med brev om rettighetsvurdering –DIPS – Oppfølging av timeavtale sammen med brev om rettighetsvurdering Timebøkene ved poliklinikk skal være rullet ut minimum ett år frem i tid i hht nivå 1-prosedyre "Timebøker - organisering og føring i OUS" Papirbaserte "konsultasjonsskjema/ behandlingsskjema" skal fylles ut slik at videre plan for pasienten fremkommer, og slik at støttepersonell får korrekt grunnlag for registrering av aktivitet (diagnose- og prosedyrekoder) Avdelingene skal etablere rutiner for daglig å følge opp at alle kontakter er sluttført i ankomstoversikten –PasDoc – Ryddeliste for poliklinikkontakter –Dips – Oppfølging av polikliniske besøk fra Oppmøteliste

Innhold i Veiledningsheftet Kap. 6 Interne henvisninger i OUS Interne henvisninger fra en avdeling til en annen avdeling sendes til henvisningsmottaket ved ønsket avdeling Henvisning innad i Ullevål/ Rikshospitalet/ Radiumhospitalet: PasDoc Henvisning fra Aker (DIPS) til Ullevål/ Rikshospitalet/ Radiumhospitalet (PasDoc) eller fra Ullevål/ Rikshospitalet/ Radiumhospitalet til Aker

Innhold i Veiledningsheftet Kap. 7 Nettstedet Fritt sykehusvalg Ventetider som er relevante for nettstedet Fritt sykehusvalg er ventetider på inngrep eller undersøkelse/behandling som ikke er livsviktige, og gjelder ikke for pasienter med rett til behandling. Det skal innføres rutine for å sikre at enhetens ventetidsoversikt på internett oppdateres hver 4. uke

Innhold i Veiledningsheftet Kap. 8 Signering av prøvesvar og dokumenter Avdelingen skal gjennomgå og rydde opp i restansene i forhold til signering av prøvesvar, godkjenning av dokumenter, utskrift og utsendelse av dokumenter (se prosedyre; "kvittering av prøvesvar") Det skal ikke være åpne/ikke godkjente dokumenter som er mer enn 14 dager gamle. –Ikke-godkjente dokumenter DocuLive –Ikke-signerte prøvesvar PasDoc –Ikke-godkjente dokumenter DIPS –Ikke-signerte prøvesvar DIPS