Sykepleierens dokumentasjon av helsehjelp

Presentasjon om: "Sykepleierens dokumentasjon av helsehjelp"— Utskrift av presentasjonen:

1 Sykepleierens dokumentasjon av helsehjelp
EPJ-konsulent Trond Kjølås St Olavs Hospital Fagavdelingen, EPJ

2 Innhold Rammer for dokumentasjon Sykepleieprosessen
Lover og forskrifter Kvalitetssystem Sykepleieprosessen Praktisk bruk av journal

3 Rammer for dokumentasjon
Lovverk Forskrift om pasientjournal Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Lov om helsetjenesten i kommunen Pasientrettighetsloven (innsyn) St. Olavs prosedyrer EQS Fag Helsehjelp Fagutvikling Forskning

4 Plikt til å dokumentere
Helsepersonelloven:

5 Plikt til å dokumentere
Ingen ting dokumentert = ingen ting gjort(?)

6 Journalens innhold

7 Journalens innhold Overordnet prinsipp: Rett informasjon
til rett person til rett tid

8 Journalens innhold Helsepersonelloven:

9

10

11 Taushetsplikt Helsepersonelloven:

12 Journalens formål Kontinuitet i helsehjelpen
Koordinere pasientrettede tiltak Beslutningsstøtte for sykepleier Kommunikasjonsverktøy Være grunnlag for forskning

13 Elektronisk Pasientjournal Tidligere:
Elektronisk primærjournal – papirjournal ble oppdatert Mye ekstraarbeid med utskrift - Utskriftsstans juni 2008 Nå: Ingen nye papirjournaler All informasjon elektronisk - Stadig utvikling av EPJ - Skanning av papirskjema og historisk journal

14 Før

15 Nå

16 Før

17 Nå

18 Før

19 Nå

20 Fra fagplanen ”Anvender sykepleieprosessen som metode
Gjør rede for innsamling av data om pasienten Gjør rede for og vurderer aktuelle og mulige problemer hos pasienten Gjør rede for og prioriterer relevante sykepleietiltak i forhold til pasientens tilstand og behov Gjør rede for evaluering og dokumentasjon i sykepleien”

21 Sykepleieprosessen Datasamling – innsamling av informasjon om pasientens ressurser og behov. Planlegging av sykepleie prioritering av problemer og behov oppstilling av mål Utførelse (også kalt sykepleietiltak eller sykepleieintervensjon) handlinger handlemåte Evaluering dataene fra evalueringen blir så utgangspunkt for en ny «omdreining», altså datasamling → planlegging → utførelse → evaluering, osv. Denne prosessen fortsetter til behovet for sykepleie ikke lenger er til stede. Helsepersonelloven pålegger at sykepleieren dokumenterer prosessen skriftlig i en pleieplan.

22 Prospektiv dokumentasjon
Inn-notat Problem-notat Tiltaks-notat Evaluerings-notat Sammendrag Ut-notat / Sammenfatning

23 Språk Felles definerte begreper bedrer samarbeid i sykehuset, mellom sykehus og mellom nivåer i behandlingskjeden

24 VIPS Velvære Integritet Profylakse Sikkerhet

25 Innholdsmal VIPS-begreper
Hensikten med en mal er å kvalitetssikre og effektivisere dokumentasjonen Det er fagmiljøene selv som utarbeider maler Malene skal godkjennes av malgruppen

26

27

28 Brukeropplysninger

29 Brukerrettigheter

30

31

32

33

34

35

36 Datainnsamling

37

38

39

40

41

42

43 Problemformulering

44

45

46

47

48 Tiltak

49

50

51

52 Evaluering Ta utgangspunkt i problem-notatet

53

54

55

56 Som sykepleienotater i G2 – skal signeres

57 Datainnsamling – foregår kontinuerlig
Sammendragsnotat brukes for å oppsummere helsehjelp og pasientens tilstand ved lengre opphold

58 Ved utskrivelse: - Ut-notat når pasienten ikke skal ha oppfølging - Sykepleiesammenfatning når pasienten skal ha oppfølging

59 Oppdatert pleieplan Problemnotat og tiltaksnotat (P og T)
endres i takt med pasientens tilstand slik at P og T til enhver tid er aktuelle Evaluering skrives Ved endring i tilstand Når forventet endring ikke skjer Husk: Det er pasientens tilstand som evalueres

60 Oppdatert pleieplan Forholde seg til planen
Lese det som andre har skrevet Forholde seg til pasienten Observere – måle – gjøre - vurdere Beslutte – sette i verk Endre det som andre har skrevet - v/behov Faglig begrunnelse

61 Hjelpemidler EQS-prosedyre nummer 8829
Kilden/EPJ-nettverket/Brukerveiledninger Kjøreregler og VIPS-søkeord eLæring m/sertifisering Tilgjengelig på internett: Jobbsøk Jobbe hos oss