Kognitiv miljøterapi Drammen/NAPHA 7. og 8. oktober 2013 Psykologspesialist Marit Grande

Agenda Hjemmeoppgaven? Hjemmeoppgaven? Repetisjon: den kognitive samtalen Repetisjon: den kognitive samtalen Kognitiv miljøterapi Kognitiv miljøterapi MI MI Grunnantagelser og leveregler Grunnantagelser og leveregler Øvelser og rollespill Øvelser og rollespill – kognitiv miljøterapi

Målet med kognitiv miljøterapi Å lære pasienten å identifisere egne tankemønstre, og eventuelt korrigere disse og øke mestring Å sette realistiske mål og prioritere hvilke situasjoner/problemer en vil jobbe med Systematisk trening i alternativ håndtering av situasjoner og utvikling av sosiale ferdigheter 3

Den kognitive samtalen

Målet i den kognitive samtalen Å bli bevisst sin kognisjon og gjenkjenne; situasjoner som utløser ubehag og problemer situasjoner som utløser ubehag og problemer automatiske tanker som oppstår i situasjonen og hvordan det påvirker følelser og atferd automatiske tanker som oppstår i situasjonen og hvordan det påvirker følelser og atferd hvordan alternative tanker påvirker følelser og atferd. hvordan alternative tanker påvirker følelser og atferd. = øve opp den metakognitve evnen og bli sin egen kognitive terapeut.

Kognitiv terapi Det første målet; Hjelpe pasienten til forstå at hvordan han tenker i en situasjon påvirker hvordan han føler og opptrer i situasjonen. Hjelpe pasienten til forstå at hvordan han tenker i en situasjon påvirker hvordan han føler og opptrer i situasjonen.

ABC-modellen ABC Situasjon: 1. Aktuell hendelse som vekker en ubehagelig følelse 2. Tankerekke, dagdrømmer, minner som vekker ubehagelig følelse 3. Ubehagelige fysiske symptomer Automatisk tanke: Hva gikk gjennom hodet akkurat da? Hvor mye tror du på tanken(e) fra %? Følelser, atferd, kroppslige tilstander: Hva følte du? Hvordan merket du følelsen i kroppen? Hvor sterk var følelsen %? Hva gjorde du?

8 Det er for vanskelig. Jeg forstår ikke. Anspent, pusteproblemer. Engstelig. Prøver å følge med, men klarer ikke å huske hva som blir sagt.

ABC-modellen A Activating event B Belives C Consequenses Forelesning i kognitiv terapi Vanskelig. Jeg forstår ikke. Anspent, pusteproblemer Engstelig. Prøver å følge med, men klarer ikke å huske hva som blir sagt 9

Situasjon/ utløsende hendelse Tanke Kroppslig reaksjon FølelseAtferd

Forelesning i KAT Tanke Kroppslig reaksjon FølelseAtferd Det er for vanskelig. Jeg forstår ikke. Anspent, pusteproblemer. Engstelig. Prøver å følge med, men klarer ikke å huske hva som blir sagt

”Hot cognitions” Identifiserer en negativ automatisk tanke Identifiserer en negativ automatisk tanke Spørre pasienten om; Spørre pasienten om; –Hvor mye tror du på tanken (0–100%)? –Hva får tanken deg til å føle? –Hvor sterk er følelsen (0 –100%)? –Hvis følelsen ikke har ubehag (>70), er det ikke er en ”hot cognition” Hvis ”hot cognition” – gå videre med å evaluere den automatiske tanken Hvis ”hot cognition” – gå videre med å evaluere den automatiske tanken

Øvelse Bruk ”den kognitive diamanten” og ta utgangspunkt i de ulike situasjonene: Bruk ”den kognitive diamanten” og ta utgangspunkt i de ulike situasjonene: –Hva er den utløsende hendelsen? –Hva er følelsen? –Hva er de kroppslige reaksjonene? –Hva er den negative automatiske tanken? Hvis Mr. Bean var din pasienten og fortalte hva som skjedde under eksamen – hvordan kunne du bruke den kognitive modellen til å hjelp han til å forstå hva som skjedde (sammenhengen mellom situasjon, tanke og reaksjoner (følelser og atferd)? Hvis Mr. Bean var din pasienten og fortalte hva som skjedde under eksamen – hvordan kunne du bruke den kognitive modellen til å hjelp han til å forstå hva som skjedde (sammenhengen mellom situasjon, tanke og reaksjoner (følelser og atferd)?

ABC-modellen ABC Situasjon: 1. Aktuell hendelse som vekker en ubehagelig følelse 2. Tankerekke, dagdrømmer, minner som vekker ubehagelig følelse 3. Ubehagelige fysiske symptomer Automatisk tanke: Hva gikk gjennom hodet akkurat da? Hvor mye tror du på tanken(e) fra %? Følelser, atferd, kroppslige tilstander: Hva følte du? Hvordan merket du følelsen i kroppen? Hvor sterk var følelsen %? Hva gjorde du?

Kognitiv terapi Det neste målet; Utforske om andre måter å forstå situasjonen på kan redusere ubehag og uhensiktmessig atferd. Utforske om andre måter å forstå situasjonen på kan redusere ubehag og uhensiktmessig atferd.

Nyttige spørsmål for å (re)vurdere situasjonen 1. Hva tyder på at NAT er sann? Ikke sann? 2. Finnes det en alternativ forklaring på situasjonen? 3. Hva er det verste som kan skje? Hva er det beste? Hva er mest realistisk? 4. Hvilke konsekvenser har det at jeg tror på NAT? Hva kunne skje om jeg tenker annerledes? 5. Hva hvis en venn var i denne situasjonen og tenkte det samme som meg, hva ville jeg si til vedkommende?

A Situasjon B Negativ automatisk tanke C Følelser og atferd D Revurderin g E Resultat Aktuell hendelse som vekker ubehagelig følelser. Tankerekke, dagdrømmer, minner som vekker ubehagelig e følelser Ubehagelige fysiske symptomer Hva tanker dukket opp akkurat da? Hva sa du til deg selv? Hvor mye tror du på tanken(e) fra 0-100%? Hva følte du? Hvor sterk var følelsen 0-100%? Hva gjorde du? Hva er en alternativ tolkning av situasjonen? Hvor mye tror du på den alternative tolkningen fra 0-100%? Hvor mye tror du på den automatiske tanken nå? Hvilken følelse sitter du igjen med nå og hva er styrken på følelsen? 22

A Situasjon B Negativ automatisk tanke C Følelser og atferd D Revurderin g E Resultat Forelesnin g i kognitiv terapi. Vanskelig. Forstår det ikke. Tror 80% Anspent, pusteprobl emer Engstelig. Ubehag 70% Prøver å følge med, men klarer ikke å huske hva som blir sagt Selv når det er vanskelig bruker jeg å forstå etter hvert – det gjør jeg sikkert denne gangen også. Tror 70% Tror på NAT 60% Engstelig 50% 23

Kognitive forvrengninger Alt eller intet: Tenke i ekstremer, svart-hvitt, ser ikke nyanser. «Hvis jeg ikke er en suksess, er jeg en fiasko.» Alt eller intet: Tenke i ekstremer, svart-hvitt, ser ikke nyanser. «Hvis jeg ikke er en suksess, er jeg en fiasko.» Katastrofering: «Jeg kommer til å dø!» Katastrofering: Forventning om at det som kommer til å skje, er negativt, eller at det kommer til å gå galt. «Jeg kommer til å dø!» Diskvalifisering av det positive: Plukke ut en tanke eller fakta fra en hendelse for å understøtte negativ tenkning. Diskvalifisering av det positive: Plukke ut en tanke eller fakta fra en hendelse for å understøtte negativ tenkning. «Selv om jeg gjordet godt på prøven, betyr det ikke at jeg er flink, det var kun flaks.» Selektiv utvelgelse: Negative detaljer gis ufortjent mye oppmerksomhet på bekostning av å se hele bildet. ”Hun senket blikket og det er bevis på at hun ikke liker meg.” Selektiv utvelgelse: Negative detaljer gis ufortjent mye oppmerksomhet på bekostning av å se hele bildet. ”Hun senket blikket og det er bevis på at hun ikke liker meg.”

Kognitive forvrengninger Overgeneralisering: Trekker en slutning ut fra en enkelt situasjon eller erfaring. Overgeneralisering: Trekker en slutning ut fra en enkelt situasjon eller erfaring. «Ingen snakket til meg på møtet, og det betyr at jeg ikke er særlig flink til å skaffe meg venner.» Personalisering: Tolker en ytre, nøytral begivenhet som om den kun har med seg selv å gjøre, ofte på en negativ måte slik at man ser på seg selv som årsak til ytre og negative hendelser. Personalisering: Tolker en ytre, nøytral begivenhet som om den kun har med seg selv å gjøre, ofte på en negativ måte slik at man ser på seg selv som årsak til ytre og negative hendelser. «Det er min skyld at vi tapte.» Skulle-, burde- eller må- tenkning: I dé om hvordan en selv/andre burde oppføre seg; overvurderer konsekvensene av ikke å gjøre det man ”må” eller ”bør”. «Jeg må alltid gjøre mitt beste. « Skulle-, burde- eller må- tenkning: I dé om hvordan en selv/andre burde oppføre seg; overvurderer konsekvensene av ikke å gjøre det man ”må” eller ”bør”. «Jeg må alltid gjøre mitt beste. «

Kognitive forvrengninger Følelsespreget tenkning: Trekker slutninger på bakgrunn av følelser og ikke ut fra observasjoner og data. «Selv om jeg får til mange ting på jobben, føler jeg fortsatt som en taper.» Følelsespreget tenkning: Trekker slutninger på bakgrunn av følelser og ikke ut fra observasjoner og data. «Selv om jeg får til mange ting på jobben, føler jeg fortsatt som en taper.» Stempling: Sette merkelapper på seg selv eller andre. «Jeg er en taper!» Stempling: Sette merkelapper på seg selv eller andre. «Jeg er en taper!» Tankelesing: Tror man vet hva den andre tenker. «Han tror at jeg er dum!» Tankelesing: Tror man vet hva den andre tenker. «Han tror at jeg er dum!» Kikkertsyn (minimering og maksimering): Negative forhold blåses ut av proporsjoner, og positive forhold bagatelliseres. Kikkertsyn (minimering og maksimering): Negative forhold blåses ut av proporsjoner, og positive forhold bagatelliseres.

Øvelse Vi fortsetter øvelsen og stiller utfordrer Mr. Beans NAT ved å stille følgende spørsmål: nHva tyder på at NAT er sann? Ikke sann? nFinnes det en alternativ forklaring på situasjonen? nHva er det verste som kan skje? Hva er det beste? Hva er mest realistisk? nHvilke konsekvenser har det at jeg tror på NAT? Hva kunne skje om jeg tenker annerledes? nHva hvis en venn var i denne situasjonen og tenkte det samme som meg, hva ville jeg si til vedkommende? Bruk ABCDE-skjema: Hva sjer med NAT?

A Situasjon B Negativ automatisk tanke C Følelser og atferd D Revurderin g E Resultat Aktuell hendelse som vekker ubehagelig følelser. Tankerekke, dagdrømmer, minner som vekker ubehagelig e følelser Ubehagelige fysiske symptomer Hva tanker dukket opp akkurat da? Hva sa du til deg selv? Hvor mye tror du på tanken(e) fra 0-100%? Hva følte du? Hvor sterk var følelsen 0-100%? Hva gjorde du? Hva er en alternativ tolkning av situasjonen? Hvor mye tror du på den alternative tolkningen fra 0-100%? Hvor mye tror du på den automatiske tanken nå? Hvilken følelse sitter du igjen med nå og hva er styrken på følelsen? 28

Hvis evaluering av NAT går dårlig Dersom pasienten fortsatt tror på NAT og ikke føler seg bedre, trenger vi få tak i hvorfor evalueringen ikke har vært effektiv nok. Det kan være fordi: 1. Andre mer sentrale NAT er ikke blitt identifisert. 2. Evalueringen av NAT er ikke tilstrekkelig nok. 3. Pasienten har ikke kommet fram med alle bevisene som støtter NAT. 4. NAT er en grunnantagelse. 5. Pasienten forstår intellektuelt at NAT ikke er korrekt, men tror fortsatt på NAT på et emosjonelt nivå. 6. Pasienten ser bort fra evalueringen og tror fortsatt like sterkt på NAT.

Grunnantagelser og leveregler

«Negative tanker om deg selv kan ha røtter i fortida, men ringvirkningene av dem når helt fram til nåtida». (Fenell 2007, s. 55) 31

Tre nivåer av kognisjon Grunnantagelser Grunnantagelser Leveregler og kompensatoriske strategier Leveregler og kompensatoriske strategier Automatiske tanker Automatiske tanker

Grunnantagelser (grunnleggende leveregler, kjerneantagelser, skjema) Kjernen i hvordan individet oppfatter seg selv, andre og omverdenen; Kjernen i hvordan individet oppfatter seg selv, andre og omverdenen; Jeg er…, andre er…, verden er… ”Jeg er mislykket, mindreverdig, inkompetent!” ”Jeg er mislykket, mindreverdig, inkompetent!” Dannet av tidlige erfaringer Dannet av tidlige erfaringer Aktiveres i situasjoner individet er sårbar og legger seg som et mentalt filter over opplevelser og informasjonsbearbeidingen Aktiveres i situasjoner individet er sårbar og legger seg som et mentalt filter over opplevelser og informasjonsbearbeidingen

Informasjonsprosesseringen + Svarte riktig. _ Jeg fortjener det ikke. + Ros fra veilederen. _ Det var flaks. Det var flaks. Jeg er udugelig. _ Leser uten å få med seg innholdet + Ros fra kolleger +. Fikk en god karakter. - Sa noe som ikke er helt riktig

Leveregler Antagelser som hjelper personen å takle sine grunnantagelser Antagelser som hjelper personen å takle sine grunnantagelser Kommer til uttrykk ved; ”hvis …så”, ”hvis ikke …så” SKULLE, BURDE, MÅ-tenkning Kommer til uttrykk ved; ”hvis …så”, ”hvis ikke …så” SKULLE, BURDE, MÅ-tenkning Også utviklet tidlig i livet, men er mer knyttet til situasjoner personen står i her og nå Også utviklet tidlig i livet, men er mer knyttet til situasjoner personen står i her og nå Mer mottagelig for påvirkning Mer mottagelig for påvirkning

Kompensatoriske strategier Handlinger for å takle grunnantagelsen Handlinger for å takle grunnantagelsen Regler for mestring (leveregelen) blir omsatt i handling (kompensatoriske strategier) Regler for mestring (leveregelen) blir omsatt i handling (kompensatoriske strategier) Leveregler og kompensatoriske strategier er nært knyttet til hverandre;. Leveregler og kompensatoriske strategier er nært knyttet til hverandre;. Hvis jeg tar i bruk min kompensatoriske strategi så vil ikke min negative grunnleggende antagelse bli aktivert. Hvis jeg ikke tar i bruk min kompensatoriske strategi, så vil min negative grunnleggende antagelse aktiveres. Eks. unngå negative følelser, prøve å gjøre alt perfekt, være ekstra ansvarsfull, søke anerkjennelse Eks. unngå negative følelser, prøve å gjøre alt perfekt, være ekstra ansvarsfull, søke anerkjennelse

Kompensatoriske strategier Kompensatoriske strategier Unngå negative følelser Unngå negative følelser Prøv å være perfekt Prøv å være perfekt Vær ekstra ansvarsfull Vær ekstra ansvarsfull Unngå intimitet Unngå intimitet Søk anerkjennelse Søk anerkjennelse Unngå konfrontasjoner Unngå konfrontasjoner Prøve å kontrollere situasjoner Prøve å kontrollere situasjoner Oppføre seg ”barnslig” Oppføre seg ”barnslig” Prøve å tilfredsstille andres behov Prøve å tilfredsstille andres behov Agere inkompetent eller hjelpeløs Søke uhensiktsmessig form for intimitet Unngå ansvar Unngå oppmerksomhet Provosere andre Oppføre seg autoritært Distansere seg fra andre Etc., etc.

Barndomsopplevelser Utvikling av grunnantagelser Utvikling av leveregler og kompensatoriske strategier Automatiske tanker Sammenhengen mellom de tre kognisjonsnivåene

Tre kognisjonsnivå Tidlige barndomsopplevelser: mobbet, mye kritikk Grunnleggende antagelser: Ingen liker meg. Leveregler: Hvis jeg gjør som andre sier, så blir jeg godtatt. Kompensatorisk strategi: unngåelse, underkastelse Automatiske tanker: Jeg sa noe dumt:

Hva betyr dette? Nye situasjoner blir tolket ut fra eksisterende antagelser – og forsterker disse. Nye situasjoner blir tolket ut fra eksisterende antagelser – og forsterker disse. Finne bevis som bekrefter eksisterende antagelser og ignorere informasjon som tyder på det motsatte; jo sterkere en antagelse er, jo mer sannsynlig for at bevis for det motsatte overses. Finne bevis som bekrefter eksisterende antagelser og ignorere informasjon som tyder på det motsatte; jo sterkere en antagelse er, jo mer sannsynlig for at bevis for det motsatte overses. Under følelsesmessig ubehag blir bearbeidingen av informasjon forvrengt; mer rigid, generalisert og absolutt; aktiverer personens grunnantagelser Under følelsesmessig ubehag blir bearbeidingen av informasjon forvrengt; mer rigid, generalisert og absolutt; aktiverer personens grunnantagelser I kognitive terapi lærer pasienten å identifisere og korrigere disse ”feilene” i tenkningen, og utvikler en tenkning som er mer evidensbasert, relativ og fleksibel. I kognitive terapi lærer pasienten å identifisere og korrigere disse ”feilene” i tenkningen, og utvikler en tenkning som er mer evidensbasert, relativ og fleksibel.

Grunnleggende antagelse Jeg er udugelig. Leveregel Hvis jeg ikke gjør ting riktig, så er jeg udugelig. Hvis noen kritiserer meg, betyr det at jeg har mislykkes. Kompensatorisk strategi Forsøke å gjøre alt perfekt. Gjør alt jeg kan for å unngå kritikk. Fordel: Jeg gjør mye bra, og får gode tilbakemeldinger på det. Men: Innerst inne tror jeg 100% på den grunnantagelsen. Adlyder jeg levereglen, er den stille, men den blir ikke borte. Problem: Desto mer jeg lykkes, desto mer engstelig blir jeg. Jeg føler meg som en løgner – når som helst kan jeg bli avslørt. Når noe går galt, eller noe ved meg er mindre enn fullstendig positivt, føler jeg meg dårlig – og aktiverer grunnantagelsen. Et eksempel

Kognitiv kasusformulering

Kognitiv kasusformulering 1:2 Organisere informasjon om pasienten. Organisere informasjon om pasienten. Nyttig hjelpemiddel for forståelse og behandling Nyttig hjelpemiddel for forståelse og behandling Begynner å fylle ut kasusformuleringen tidlig i terapien Begynner å fylle ut kasusformuleringen tidlig i terapien Deler kasusformuleringen med pasienten verbalt eller ved å bruke arbeidsarket Deler kasusformuleringen med pasienten verbalt eller ved å bruke arbeidsarket NB! Hypoteser!!! NB! Hypoteser!!!

Marit Grande 44

Marit Grande 45 Sammenligner seg med eldre søster – som er veldig flink. Kritiske foreldre. Vanskelig. Forstår ikke. Det er forferdelig å være udugelig. Hvis jeg ikke forstår alt, så er jeg dum. Hvis jeg jobber hardt, så klarer jeg meg bra. Høye standarder, arbeider hardt, selvkritisk, forbereder seg godt, unngår å søke hjelp Forelesning. Jeg er udugelig. Engstelig. Ukonsentrert.

Øvelse Film der vi ser hvordan terapeuten intervjuer pasienten om grunnantagelser og leveregler Film der vi ser hvordan terapeuten intervjuer pasienten om grunnantagelser og leveregler Jobb i triader; fyll ut kasusformuleringen Jobb i triader; fyll ut kasusformuleringen Plenum der vi går gjennom kasusformuleringen Plenum der vi går gjennom kasusformuleringen

Hjemmeoppgave Øv på ABCDE-modellen og forklare ekstravakter hva kognitiv terapi er! Øv på ABCDE-modellen og forklare ekstravakter hva kognitiv terapi er! Øvelse gjør mester Øvelse gjør mester 47