Øyvind Urnes, NAPP Utredning med Scid 2

Tvangspreget PF  Et vedvarende mønster av orden, perfeksjonisme, mental og mellommenneskelig kontroll, på bekostning av fleksibilitet, åpenhet og effektivitet. Det starter tidlig i voksen alder og manifesterer seg i en rekke sammenhenger, definert ved minst fire av følgende kriterier: Tvangspreget personlighetsforstyrrelse 3

Prevalens 2 % (Torgersen, 2005). I kliniske utvalg 5 % - 16 % (Hummelen et al 2008). Jmf DSM-IV manualen :diagnosen forekommer dobbelt så ofte hos menn - Oslo undersøkelsen (2001) antyder på 1,3 % hos kvinner og 2,6 % hos menn. Tvangspreget personlighetsforstyrrelse 4

Det nevrobiologiske grunnlaget er ukjent. Har TPF noe nevrobiologisk til felles med tvangs-spektrum lidelser (tvangslidelse, Tourette, kroppsdysmorfisk lidelse, hypokondri, spiseforstyrrelser, og autistiske lidelser, m.fl.)? (Stein et al 1996, Perez et al 2006, Fineberg et al 2007, First 2007:DVS-V conference). Tvangspreget personlighetsforstyrrelse5

Andre PF: To studier: komorbiditet 50 % og 55 % (Zimmermann et al 2005, Fossati et al 2000) Nettverket: 77 % hadde en eller flere andre PF (Hummelen et al 2008) Paranoid PF, schizoid, narsissistisk og unnvikende PF (Pfohl & Blum 1991, Hummelen et 2008). Symptomlidelser : særlig depressive lidelser, spiseforstyrrelser og angstlidelser. Forholdet mellom TPF og tvangslidelse (OCD) er omdiskutert. Ved tvangslidelse (OCD) er andre typer PF mer vanlig (Black & Russel 1997). De fleste finner at depresjon forekommer hyppigst, men noen studier rapporterer også en høyere frekvens av tvangslidelse (Fineberg et al 2007, McGlashan et al 2000, Hummelen et al 2008). Det er særlig perfeksjonisme, opptatthet av detaljer og vanskeligheter med å kaste ting som er relatert til OCD. Tvangspreget personlighetsforstyrrelse6

 Litt uklart hvorfor de har havnet i kategori med unnvikende og avhengige. Ingen slående likhetspunkter  Å være tvangspreget har også adaptive aspekter (arbeidsomhet, selvdisiplin, pålitelighet).

 I ICD heter det Anankastisk PF  ICD 10/DSM 4, - 4 av 8 kriterier. Begge har med perfeksjonisme, rigiditet, stahet, overdreven samvittighetsfullhet og opptatt av detaljer.  Ingen kriterier som handler affektive problemer (manglende evne til å uttrykke varme og ømhet, samt vansker med å håndtere aggresjon)  Finnes oftere hos menn, men også kvinner er arbeidsnarkomane. Hun er mor, ”men aldri riktig helt tilstede…”.

 Vansker med å etablere og opprettholde nære relasjoner assosiert med rigid perfeksjonisme, mangel på fleksibilitet og begrenset emosjonalitet

 Identitet: Selvet er fundert hovedsakelig på arbeid og produktivitet, begrensete opplevelser og begrenset emosjonalitet  Selvets retning: Vansker med å fullføre oppgaver assosiert med rigide og urimelige høye standarder for atferd; overdreven samvittighetsfullhet og moralske standarder

 Empati: vansker med å forstå og verdsette andres verdier, følelser eller atferd  Nære relasjoner: Ses på som sekundært i forhold til arbeid og produktivitet. Rigiditet og stahet påvirker relasjoner til andre på en negativ måte

 Rigid perfeksjonisme  Perseverasjon  Unngåelse av nærhet og seksualitet  Begrenset emosjonalitet

Freuds (1908) - den anale karakter: stahet, sparsommelighet og opptatthet av orden som ”et forsvar mot analerotiske impulser”. Senere formulering innenfor den psykoanalytiske tradisjonen har vært mer eller mindre driftsorienterte, men gjerne knyttet til konflikter rundt autonomi og kontroll, og lydighet versus opposisjon. Aggresjon og affektiv hemning har vært sentrale elementer. Konformiteten hos tvangspregede personer er satt i sammenheng med forsvarsmekanismer (mestringsstrategier) som reaksjonsdannelse og isolering for å håndtere aggresjon ( Freud, 1936, O. Fennichel 1945,T. Millon 1996 ). Paranoid PF ble innenfor den psykoanalytiske tradisjonen sett som dekompensering av en tvangspreget personlighetsstruktur. I nyere tid: TPF kan ha både adaptive og maladaptive aspekter (Westen & Shedler, 2000). Mye kan tyde på at TPF utgjør en egen dimensjon som ikke faller naturlig sammen med de andre DSM clustrene, heller ikke med cluster C. Tvangspreget personlighetsforstyrrelse13

Et vedvarende mønster av orden, perfeksjonisme, mental og mellommenneskelig kontroll, på bekostning av fleksibilitet, åpenhet og effektivitet. Det starter tidlig i voksen alder og manifesterer seg i en rekke sammenhenger, definert ved minst fire av følgende kriterier: 1. Er opptatt av detaljer, regler, skjemaer, orden, organisering eller systemer til den grad at det vesentlige i aktiviteten går tapt. 3 = Erk trekk og minst ett eks 2. Viser perfeksjonisme som hindrer at jobben blir ferdig (f. eks er ute av stand til å fullføre et prosjekt fordi ens egne strenge standarder ikke er oppfyllt) 3 = flere eks 3. Er overdrevent engasjert i arbeid og produktivitet, på bekostning av fritidsaktiviteter og vennskap 3 = Erk trekk / blitt fortalt av andre 4. Er samvittighetsfull, absolutt og uelastisk, når det gjelder moral, etikk eller verdier 3 = Flere eks 5. Er ute av stand til å kassere utslitte eller verdiløse genstander, selv om de ikke har noen sentimental verdi 3 = Fører til overfyllte omg 6. Er lite villig til å delegere oppgaver eller å arbeide sammen med andre, så sant de ikke aksepterer å gjøre tingene nøyaktig på den måten som en selv gjør det 3 = Erk trekk og ett eks 7. Er gjerrig både når det gjelder vedkommende selv og andre, penger er noe som må syltes ned med tanke på fremtidige katastrofer. 3 = Erk trekk og minst ett eks 8. Viser rigiditet og stahet 3 = Erk trekk / blitt fortalt av andre Tvangspreget personlighetsforstyrrelse14

 Er overopptatt med detaljer, regler, lister, orden, planer, organisering, i en slik grad at poenget med aktiviteten blir borte.  Følger regler ned til minste bokstav. Går seg vill i detaljer, orden og lister  Noen ganger ego-syntont: ”Jeg er en suksess pga disse listene”. ”Jeg har en back-up liste for listen”.  Detaljer – gir seg også utslag i hvordan de forteller om ”hva som har hendt”. Alt for mange detaljer, folk blir lei (også i terapien)

 Demonstrere perfeksjonisme som står i veien for å fullføre oppgaven.  ”Det må være perfekt!” Svært selvkritiske, får ikke levert eksamen. Kan bli lammende.  De holder seg og andre opp mot en standard om perfeksjon  ”Hvis jeg ikke gjør alt riktig…”

 Men, 20 % er underachivers, som egentlig burde klart seg bedre  Perfeksjonisme skaper press, men gjør en samtidig hjelpesløs: ”Jo, bedre jeg gjør det, jo mer er jeg forventet å gjøre neste gang”  Kan være en skuffelse ved suksess… - Jeg har lurt dem, jeg er en svindler - Folk vet ikke hvor mye bedre det kunne vært gjort

 Er ekstremt dedikert til arbeid og effektivitet, på bekostning av fritid eller avslapning.  Opptatt av arbeid (narkomani), orden, produktivitet og kontroll. De blir sett på som svært dyktige.  En kjent lege sa til de nye studentene: ”Dropp alle dine hobbyer, alle dine gleder vil fra nå av komme fra medisinen”.  De er altså ”drevet”, ikke impulsive eller utagerer Eks. Mange med Anorexi er ekstremt tvangspregede.

 De er ofte sterkt religiøse, detaljorientert og pålitelige. Overdrevent opptatt av jobb og arbeid, på bekostning av lek, moro og fritid.  lek og ”lyst” blir strukturell, og blir mer en ”jobb”.  Mer opptatt av selvdefinering enn av relasjoner. Har ikke lært mye om relasjoner, og heller ikke mye om hva som skjer utenfor jobben.  Får store problemer om de blir saksøkt (ekstremt ydmykende) - ”alle ser at jeg ikke når opp”.

 Er svært skruppelløs og rigid mht etikette, etiske, verdimessige og moralske koder.  Moralister. Oversamvittighetsfulle.  ”Bare jeg er bekymret over etikken her!” (Andre føler seg skamfulle). Det er bare jeg som har et moralsk kompass, og det er bra for dere at jeg er her for å fortelle dere det. Når dere sier dere ikke liker meg, så er det fordi jeg forteller dere ting dere ikke liker å høre”.

 Fordomsfulle mot andre, men også selvkritiske  Samvittigheten er streng og rigid. De er i utgangspunktet så fylt opp av irrasjonell skyld og skam at de ikke kan ta inn (mer) kritikk.  Moralisering - enhver indre aktivitet blir vurdert moralsk  T. ”Du prøver å vise deg som hardt arbeidende. Det er ditt syn, men det er ikke andres. Andre sier at du snakker ned til dem (moralsk, forakt)”.

 Er ikke i stand til å kaste utslitte og ubetydelige ting, selv når de ikke har sentimenetal verdi.  Passer ikke inn, men passer bedre i en “hoarding” kategori på akse 1 (som OCD).

 factor 1factor  OCPD (1)Preoccupation with order.63-  OCPD (2) Perfectionism.69-  OCPD (3)Excessive devotion to work  OCPD (4)Inflexible morality.35-  OCPD (5)Hoarding behavior(samlemani)--  OCPD(6)Reluctant to delegate  OCPD (7)Miserly (gjerrighet)--  OCPD(8) Rigid and stubborn.64  Paranoid (6) Counter attacks.52  Borderline (8) Intense anger.35  Antisocial (4) Aggressiveness.51 Results

 Vill ikke delegere oppgaver eller arbeid til andre, med mindre de undekaster seg den eksakte måten de mener den skal gjøres på.  Delegerer ikke – vansker med samarbeid. Ingen gjør det så perfekt som dem. Ender med å gjøre alt selv.  Omnipotent kontroll – litt narsissisme her… ”Jeg vil vise dem hvordan de skal gjøre det, slik at de kan gjøre det på den måten jeg gjør det, eller føler et tungt ansvar som de ikke kan ta fri fra.  T: ”Hva du gjør, som gjør at andre blir fremmedgjorte overfor deg”

 Er gjerrige overfor seg selv og andre  Gjerrige – penger skal spares til senere katastrofer  Restene av Abrahams ”den anale karakter” her…  Gjerrighet, ikke et godt kriterie.

 Viser stivhet og stahet  Rigide, viljesterke  Mangler innsikt, de reflekterer ikke over seg selv. Ikke emosjonelle, mest rasjonelle (”ingeniører”).  Kan fremstå som lydige, men med en underliggende opposisjonell holdning (benektet).  En ser ofte en maktkamp rundt dominans- underkastelse, eller ”hårreisende” diskusjoner, konkurrerer, kverulerer. Retthaversk  Kan ha forestillinger om at andre forsøker å utøve kontroll, som de må motsette seg

 Stive i relasjoner, ikke morsomme å være sammen med. De kan f eks. korrigere deg, om ikke alt er riktig…

 To kriterier ut  Overlapp med Narsissisme  Mye kulturell påfyll på perfeksjonisme, som en får mye bekreftelse på  Få kommer til terapi  Ingen studier viser at medisiner virker

 Men, en tvangspreget mann, som organiserer sitt liv rundt tenking, oppnår selvtillit på kreative områder (utdanning, logisk analyse, detaljert planlegging og grundige avgjørelser), har ikke en personlighetsforstyrrelse av disse grunnene.  En patologisk tvangspreget person går rundt uproduktiv, oppnår intet, realiseringer ingen ambisjoner og hater seg selv for å gå i sirkler. Forsøker å unngå skyld ved å ta det feile valget. De forsøker å bevare sin autonomi men ender opp med å ødelegge den.

 % med OCD har annen PF som komorbiditet (eks Schizotyp), men bare 6-36 % har OCPD. Det er altså separate lidelser, og det finnes få som bare har en ”ren” OCD.  – tar du vekk ”samlemani” og ”gjerrighet”, blir overlappet enda mindre.  En vet ikke helt linken mellom OCD og OCPD. Noen med OCPD må gjøre ting på akkurat samme måte, og da begynner det å nærme seg ritualer  Ingen data på genetisk linker.

 Noen pas med ustabil PF har et tvangspreget forsvar, og fungerer på det på jobben, men faller sammen i helgene…