PRIMÆR PROGRESSIV AFASI Overlege Ellen Ganes, Hukommelsesklinikken, Ullevål sykehus. GerIT 26.01.2010

Primær progressiv afasi (PPA) Progredierende nevrodegenerativ lidelse karakterisert ved tap av språkfunksjon (spesielt ekspressiv) – initialt uten andre kognitive utfall. Først beskrevet i 1982 (Mesulam M: Ann Neurol 1982; 11:592-8) Diagnostisk kriterium (Weintraub & Mesulam 1993) : - Afasi det dominerende(viktigste) symptom og årsak til ADL-svikt i ca 2 år før opptreden av andre kognitive utfall. Avgrensing i forhold til Creutzfeldt-Jacobs sykdom med afasi (raskt progredierende) Amnestisk Alzheimer med språkforstyrrelser Ellen Ganes Januar 2010

PPA – en undergruppe av FTD/FTLD (FrontoTemporalDemens/FrontoTemporalLappsDemens) Flere kliniske inndelinger av FTD ”Neary kriteriene” (Neary D et al. Neurology 1998;51:1546-1554) ”Gorno-Tempini kriteriene” (Gorno-Tempini ML et al: Ann Neurol 2004;55:335-345) I enkelte oversikter medregnes også PSP (Progressiv Supranukleær Parese) og CBD (Corticobasal Degenerasjon) med i FTLD-gruppen. (og FTD-MND (Motor Neuron Disease) /FTD-ALS (Amyotrofisk Lateralsklerose)). Ellen Ganes Januar 2010

”Neary kriteriene” for inndeling av FTD fvFTLD - ”frontalvarianten” (også kalt bvFTLD ”behavioural variant”) PPA (Primær progressiv afasi – progressive nonfluent aphasia) – ”afasivarianten” SD (Semantisk demens – Semantisk afasi og assosiativ agnosi) – ”temporalvarianten” Ellen Ganes Januar 2010

fvFTLD - ”frontalvarianten” Personlighet – og adferdsforandringer Kritikkløshet, sviktende impulskontroll og dømmekraft, stereotyp adferd og tale, emosjonell avflatning etc. Radiologiske funn Atrofi og hypoperfusjon av cortex orbitofrontalt og temporalt (særlig h. side), fremre cingulum og insula – etter hvert også av basalgangliene Ellen Ganes Januar 2010

PPA - ”afasivarianten” Ekspressiv afasi, betydelige benevningsvansker (anomi) som gir oppstykket, stakkato tale. Agrammatisme (manglende evne til å danne grammatisk korrekte setninger.) God språkforståelse ( i alle fall initialt) Ingen adferdsendringer Atrofi av dominante (s.r.venstre) nedre frontallapp, fremre insula, området rundt fissura Sylvii og basalgangliene Tidligere kalt Brocas afasi. Ellen Ganes Januar 2010

SD - ”temporalvarianten” Flytende, men lite innholdsrik tale. Dårlig språkforståelse Lite nyansert ordforråd (hyppig bruk av erstatningsfraser som ”ting” og ”greier”). Lesevansker - ser ikke meningen og sammenhengen i teksten pga dårlig ordforståelse. Overflatealeksi (vansker med å lese høyt der uttalen ikke gir seg fra stavemåten) Ellen Ganes Januar 2010

(SD) Semantisk demens, forts. Agnosi Prosopoagnosi, assosiativ agnosi (ingen ”ren” språkforstyrrelse) Adferdsendringer Klinisk overlapping med fvFTLD Motorisk og visuospatiell funksjon bevart Asymmetrisk atrofi av fremre temporallapper og insula – etter hvert også av orbitofrontale cortex og basalgangliene Tidligere kalt Wernickes afasi SD ble opprinnelig definert som et syndrom med progredierende tap av semantisk kunnskap (faktakunnskap om mennesker, ord, objekter) Ellen Ganes Januar 2010

”Gorno-Tempini kriteriene” for FTD fvFTLD PPA som inndeles i 3 undergrupper PNFA (Primary NonFluent Aphasia) – ikke-flytende (agrammatisk) variant SD (Fluent Aphasia) – flytende (semantisk) variant Logopenic progressive aphasia – logopenisk/ordknapp variant Sannsynligvis en variant av Alzheimers sykdom som debuterer med betydelig ordleting og ikke hukommelsesutfall. PPA og PNFA brukes mye om hverandre. Ellen Ganes Januar 2010

PPA - Diagnostiske kriterier 2007* Nødvendige diagnostiske kriterier Språkforstyrrelser i form av ordletingsvansker som ikke skyldes dysartri, benevningsproblemer (anomi), dårlig syntaks i muntlig og skriftlig tale (agrammatisme), stavefeil, noe sviktende ordforståelse. Holdepunkt for (langsom?) progresjon Relativt godt bevart hukommelse for nære ting, ansikts – og objektgjenkjenning. Ingen endring i adferd eller personlighet de første 2 år etter symptomdebut. Ingen billeddiagnostiske holdepunkter for cerebral romoppfyllende prosess eller cerebrovaskulær lidelse. *Rogalski E & Mesulam M. Curr Neurol Neurosci Rep 2007;7:388-392. Ellen Ganes Januar 2010

PPA – Diagnostiske kriterier 2009* Nødvendige diagnostiske kriterier Snikende begynnelse og gradvis progresjon Tidlig debut av språkforstyrrelser Ordletingspauser Svikt i ordforståelse Benevningsvansker, - omskrivninger Svikt av grammatikk og syntaks Svekket syntaktisk forståelse Nytilkomne stavefeil *Rogalski E.J. & Mesulam M.M. Curr Alzheimer Res.2009;6:331-336 Ellen Ganes Januar 2010

PPA – tilleggskriterier 2009 PPA – tilleggskriterier 2009* Ikke-språkrelaterte/ikke nødvendige for diagnosen Sykdomsdebut før 65 år. Dysartri Ideomotorisk apraksi Dyskalkuli Motoriske symptomer Lette utfall (ansiktsasymmetri, rigiditet, endret armbevegelse ved gange) på den kroppshalvdel som styres av den språkdominante hemisfære (s.r. hø). *Rogalski E.J. & Mesulam M.M. Curr Alzheimer Res. 2009;6:331-336 Ellen Ganes Januar 2010

PPA – Eksklusjonskriterier 2009* Akutt sykdomsdebut Hjernelesjoner andre enn fokal atrofi (påvist billeddiagnostisk) som kan forklare afasien. *Rogalski E.J. & Mesulam M.M. Curr Alzheimer Res.2009;6:331-336 Ellen Ganes Januar 2010

PPA – Undergrupper Klinisk glidende overgang mellom gruppene Agrammatisk, ikkeflytende variant (PNFA) Dårlig syntaks både verbalt og skriftlig.Svekket oppfatning grunnet manglende evne til å forstå syntaks, ordletingspauser, stakkato tale. Forståelse av enkeltord forholdsvis godt bevart. Semantisk variant Vansker med å forstå enkeltord. Relativt flytende syntaks og tale. Forståelsen av enkel konversasjon kan være beholdt. Logopenisk variant Ordfinningspauser, dårlig taleflyt (kan være intermitterende), benevningsvansker (ikke obligate). Alzheimervariant? Klinisk glidende overgang mellom gruppene (Blandingsvariant) Ellen Ganes Januar 2010

PNFA (Primary Non-Fluent Aphasia)

Demografi Insidens ????? Ingen opplysninger (diagnostiske uklarheter) Alder: Debuterer gjerne i forholdsvis ung alder (< 65 år) Kjønn: Menn > kvinner (?) Kanadisk materiale på 112 PPA pas.* : 73 (66%) menn. 39 (34%) kvinner. *(Westbury C. Brain Lang 1997; 60:381-406) Ellen Ganes Januar 2010

Arv/familiær disposisjon De fleste tilfelle sporadiske uten kjent genetisk disposisjon. Mutasjon i progranulingenet (PGRN) (kromosom 17) (Snowden J:S: et al. Brain 2006;129:3091-3102). (Rohrer JD et al. Neuropsychologia 2009). (Mesulam M et al. Arch Neurol 2007;66:43-47). Mutasjon i TDP-43? (Transactive Response DNA-bindingprotein 43) Mulig genmutasjon på kromosom 3 hos familier med et PNFA lignende sykdomsbilde. (Léger GC & Johnson N. Neuropsychiatc Dis Treat 2007;3:745-2) Hyppigere lærevansker, spesielt dysleksi, i familier til PPA (eller PNFA)pas. Selektiv sårbarhet av språknettverket)? (Rogalski E et al. Arch Neurol 2008;65:244-8) Ellen Ganes Januar 2010

Risikofaktorer Vasektomi? Autoimmun mekanisme basert på felles antigen i spermier og hjerne. (Weintraub S et al. Cogn.Behav Neurol 2006;19:190-193) Apo Eε2-ε4 genotype (Acciarri A et al. Ann Neurol 2006;59:436-7) Lærevansker/dysleksi i familien? Ellen Ganes Januar 2010

Diagnose Klinisk undersøkelse Nevropsykologisk undersøkelse (testing) Billeddiagnostikk CSF-undersøkelser Ellen Ganes Januar 2010

Klinisk undersøkelse Personlig samtale med pasienten Tålmodighet!! God tid nødvendig. Empati. Korte setninger. Spørsmål som ikke krever verbale svar. Non-verbal kommunikasjon. Prøv lese- og skriveferdigheter. Somatisk us med orienterende nevrologisk us. Komparentsamtale Symptomdebut og – utvikling. Utfall på andre kognitive områder? Personlighetsendringer? Motoriske symptomer? Vekttap? Ellen Ganes Januar 2010

Nevropsykologisk undersøkelse De fleste tester i vanlig (lege)praksis er basert på verbal kommunikasjon. Improvisasjon nødvendig. MMS er (tilnærmet) verdiløs hos afasipasienter Tester som ikke/ i liten grad er avhengig av språkfunksjon må benyttes. Figurkopiering – også som hukommelsestest Forståelse: Palme- pyramidetest (Pas. med SD faller ut her) Trail A (Trail B hvis alfabetforståelsen er intakt). Kodingsoppgave Klokketest (hvis pas. oppfatter instruksjon) Få først et inntrykk av pasientens evne til å oppfatte instruksjon. Ellen Ganes Januar 2010

Billeddiagnostikk Atrofi av dominante (s.r. venstre) inferiøre frontallapp, fremre insula, området rundt fissura Sylvii og basalganglier. PNFA kan skilles fra SD og logopenisk afasi ved bruk av vanlig PET og PIB-PET ? (ikke aktuelt i Norge) (Rabinovici GD et al. Ann Neurol 2008;65:460-464) Ellen Ganes Januar 2010

CSF-undersøkelse/demensmarkører Ingen rapporterte utfall av demensmarkører for PPA (PNFA) spesielt. Usikkerhet om demensmarkører ved FTLD. Store variasjoner i publiserte us. Ellen Ganes Januar 2010

Klinisk forløp Debuterer med ekspressiv afasi. Subjektivt prodromalstadium. I begynnelsen få eller ingen andre (påvisbare) kognitive utfall – spesielt ikke av hukommelsen. Etter hvert utfall av flere kognitive funksjoner (særlig merkbart hukommelse) Forverring av impressiv språkfunksjon (forståelse) Økende forekomst av nevropsykiatriske symptomer Angst, irritabilitet, apati. Ikke kritikkløshet. Depresjon hyppig i alle faser av sykdommen Ellen Ganes Januar 2010

Klinisk forløp, forts. PNFA hyppig debutsymptom ved CBD, PSP og ALS. Mange (de fleste?) pasientene utvikler etter hvert motoriske symptomer med et sykdomsbilde som ligner PSP eller CBD og med liknende nevropatologiske funn. Store individuelle variasjoner både i omfang og progresjonshastighet av symptomene. Kvinner mer malignt forløp enn menn?? (Rogalski E et al Cog Behav Neurol 2007; 20: 38-43) Ellen Ganes Januar 2010

Nevropatologi Tau-positiv patologi hyppigst, men tau-negativ patologi (og ubiquitinpositiv) forekommer. (Tau: Mikrotubuliassosiert protein i nevroner hvis funksjon er å opprettholde cellestrukturen og å transportere metabolske stoffer gjennom nevronene). (Ubiquitin: Regulatorprotein i eukaryote celler. Antistoff mot ubiquitin brukes histologisk for å påvise abnorm proteinakkumulering (inklusjonslegemer) som er tegn på sykdom. Eks: Levylegemer, Picks legemer, NFT i AD, inklusjoner i ALS og HD ) Fokal degenerasjon, - vesentlig rundt ”språkområdene” Nevrontap, gliose og spongiforme forandringer i de øverste kortikale lag. Kan finne ”Pick-celler” i cortex. Kan finne plakk og NFT som ved AD (16-40%), men med andre lokalisasjoner (frontotemporalt fremfor temporoparietalt) (Knibb JA et al. Ann Neurol 2006;59:156-159). Ellen Ganes Januar 2010

Behandling Ingen kjent og akseptert (kausal) behandling –hverken medikamentell eller ikke-medikamentell Ellen Ganes Januar 2010

Eksperimentelle medikamentelle behandlingsforsøk. Steroider Rapportert god effekt av steroider hos en tidligere vasektomert pas. (Decker DA & Heilman KM. Arch Neurol 2008;65(11):1533-5) TNF-alfahemmer Kasuistisk rapport om klinisk bedring (både generelt og av verbale evner) hos PPA pas ved perispinal tilførsel av TNF-alfahemmeren Etanercept – (raskt innsettende effekt som vedvarte ved ukentlige injeksjoner – obs.tid 1 mnd). (Tobinick E. Medscape J Med 2008;10:135) Ellen Ganes Januar 2010

Eksperimentelle ikke-medikamentelle behandlingsforsøk Omenttransposisjon (OT) Kasuistisk rapport om effekt – 34 måneders obs.tid. (Shankl WR et al: Neurol Res 2009 Sep; 31 (7) 766-9) Teori: Cerebral hypoperfusjon viktig patogenetisk faktor for AD. OT øker cerebral vaskularisering. (Oment inneholder vaskulære endoteliale vekstfaktorer, nevrotransmitttere og stamceller). Transcraniell magnetisk stimulering (rTMS) over v. frontale cortex. Kasuistisk rapport om bedret språkfunksjon (verb) etter 2 rTMS behandlinger (sammenlignet med prestasjoner etter SHAM-stimulering). - Teori: rTMS normaliserer nevronaktivitet i kortikale områder med metabolsk dysfunksjon. Ved modulering av kortikal aktivitet kunne rTMS øke eksitabiliteten i det stimulerte området. (Finocchiaro C et al. Neurocase 2006; 12:317-321). Ellen Ganes Januar 2010

Øvrig behandling Antidepressiv behandling ved depresjon Tegnspråk? Logopedisk behandling?? Sannsynligvis ingen eller bare marginal effekt Sykdommen er progredierende ! Pas. blir frustrert når resultater uteblir tross mye innsats. Støtte til pårørende. Nettsteder for amerikanske støttegrupper: http://www.youtube.com/ucsfmemoryandaging www.ftd-picks.org Ellen Ganes Januar 2010

KASUISTIKKER

Kasus 1 Kvinne, 63 år. Ingen familiær demensbelastning. Høyt utdannet. Yrkesaktiv. Gift. Siste år depressive plager (følges opp av psykiatrien), ellers frisk. Økende benevningsproblemer (navn og substantiver) siste 5-6 år – bruker omskrivninger. Vanskeligere å følge med i samtaler, radio og TV-programmer (”det går for fort for meg”). Får med seg handlingen i bøker (følger sitt eget tempo). Hukommelsen lite affisert. Greier sitt arbeid bra. Nov/des 07: Normal nevrostatus, cerebral MR og EEG. PET: Red. opptak temporalt ve. side. Lavdose CT: Atrofi samme område.

Mars 08: Nevropsykologisk us: God visuell, men svak verbal kognisjon Mars 08: Nevropsykologisk us: God visuell, men svak verbal kognisjon. Klare benevningsvansker. Verbal hukommelsessvikt (innlæring (pga benevningsvansker?) og gjenkjenning). Øvrige tester over normalområdet. Anbefalt - men ikke igangsatt - logopedisk behandling. Henvist Hukommelsesklinikken, Ullevål sykehus, med diagnosen Primær progressiv afasi. US april 08: Benevningsproblemer, bruker omskrivninger – lett å forstå hva hun mener. Gjør greitt og korrekt rede for seg (personlige og familiære data, korrekte tidsangivelser). Orientert om nyheter, tid, sted og situasjon. Gir et ordnet inntrykk. Stemningsnøytral.

Testing april 08 MMS 24/30 (– ordgjenkalling, benevning, rep. av utsagn, usikker ved hoderegningsoppgaven). Klokketest ok. TMA og TMB normale. RBANS: Svak på umiddelbar og utsatt hukommelse, men hennes verbale utsatte hukommelse ikke så dårlig sett i forhold til umiddelbar verbal huk. Meget svak verbal gjenkjenning (diskriminering) God utsatt visuell hukommelse. Meget svak på språktester (bildebenevning 2/10, kontrollert ordproduksjon 9 frukt-grønnsaker/1 min), normal visuokonstruksjon og oppmerksomhet. Stresses lett i testsituasjonen

Ektefellen bekrefter god generell funksjonsevne ut over språkutfall. MR juni 08 med måling av mediale temporallapp: Moderat atrofi frontoparietalt. Ingen utvidelse av 3. ventrikkel eller sideventrikler. Lette høysignalforandringer forenlig med leukoariose. Medial temporallappsatrofi grad 0 høyre side, grad 2 venstre. Lette sentrale og moderate corticale forandringer forenlig med vaskulær genese. Begynner med memantin (Ebixa) (Søkte refusjon, - avslag)

Kontroller 8 uker: 16 uker 24 uker 16 måneder (september 09): Pas har ikke merket noen endring av språkfunksjonen Ektefellen synes hun snakker bedre, virker mindre stresset Us: BNT 4/15 (tilsvarer RBANS resultatet 8 uker tidligere). Snakker forholdsvis upåfallende i vanlig samtale, - stresses lett. 16 uker Pas. merker fortsatt ingen endring (bedring). Snakker lett i rolige omgivelser, men ved stress øker ordletingen. Memantin seponeres. 24 uker Ingen endring. Benevning OLT 18/25. 16 måneder (september 09): Uendret. Godt fungerende. God hukommelse. MMS 27/30

Diagnose? Logopenisk variant av PPA? Demensmarkører ikke undersøkt

Kasus 2 Kvinne, 65 år. Realskole, handelsskole. Sekretær, nå sykmeldt. Ingen familiær demens/afasibelastning. Gift, - fungerer godt i hverdagen. Tidligere frisk. God hørsel. Siste 3-4 år økende ordleting. Oppfatter dårligere, - faller ut av samtaler. God med tall og tallbehandling. God hukommelse.

Us (ikke Ullevål) 06-07: MMS 30/30 (jan 06) MR caput: Uttalt kortikalt substanstap, spesielt temporalt på v. side, i mindre grad også frontalt og temporalt h. side. Hjernespect: Lett nedsatt opptak v. side Normale demensmarkører i spinalvæske ApoE genotype 2/3. Normalt EEG

Nevropsykologisk us (feb 07): ” Nevropsykologisk us (feb 07): ”..betydelig svakere resultater enn normalt forventet ved benevning, verbal innlæring avord, logisk verbal hukommelse, samt ved responsinhibiering. Mønsteret i testresultatene er forenlig med en asymmetrisk funksjonsforstyrrelse i hjernen. Funksjoner som vanligvis er relatert til venstre hemisfære er svakest. Det vurderes at pasienten har en lett/moderat grad av afasi og det er usikkert i hvilken grad dette har påvirket resultater på verbale tester”. Diagnose: ” MCI ”. (”progredierende afasitilstand som ledd i en degenerende hjernetilstand”). Henvist logoped. Logopedisk beh hadde ingen effekt

Undersøkelse Hukommelsesklinikken, Ullevål sykehus januar 08 Oppstykket, stakkato tale, - tydelig tale bare i få perioder (når avslappet). Svekket forståelse (både av enkeltord og setninger). Orientert tid, sted, situasjon, egne og familiære data og nyheter (trenger stikkord). MMS 22/30 (utfall benevning, gjenkalling av ord og utsagn, 3-leddsoppgaven). Klokketest ok. TMA og TMB normal. RBANS: Utfall på språktester (store) og verbal hukommelse. God visuell hukommelse og visuokonstruktive evner. Svakt tallspenn, - ingen utfall av eksekutiv funksjon (tall/symbol test).

Kontroll 10 uker (mars 08) Økende ekspressiv dysfasi, men god forståelse. Tolker TAT bilder korrekt. Fungerer bra i hverdagen Kjører bil (får ”afasiattest”) Går i butikker Vegrer seg ikke for å snakke (”snakker forholdsvis gjerne med ukjente mennesker”)

Kontroll 40 uker (oktober 08) Klart mer kognitivt svekket Kjenner meg ikke igjen. Ser bekymret og plaget ut Dårligere forståelse Spørsmål må gjentas flere ganger Dårligere ekspressiv språkfunksjon Svarer diffust, bruker omskrivninger, gjentar seg selv Fungerer noe dårligere i hverdagen Leser ikke lenger aviser. Ikke orientert om aktuelle nyheter MMS 11/30. Klokketest -. TMA 35 sek. TMB 129 sek. Begynner med memantin. Slutter å kjøre bil

Kontroll 50 uker (desember 08) Ingen merkbar effekt av memantinbehandling - i alle fall ingen symptombedring. Memantin seponeres. Økende afasi – både semantisk, fonemisk og anomisk. God ADL funksjon. Aktiv i hverdagen.

Kontroll 21 måneder (oktober 09) Global afasi Snakker raskt og uforståelig, bare unntaksvis flytende med flere komplette setninger. Gjentar enkelte få ord – som virker malplassert i situasjonen. Oppfatter ikke spørsmål og verbale instruksjoner God stedsans og observasjonsevne. Selvhjulpen i ADL, - utfører husarbeid og hobbier adekvat. Dagsenter. Glemmer mer? Ingen adferdsendringer (mer tvangspreget?) Kan ikke lese. God med tall (sudoku) TMA 46 sek. TMB – (surrer med alfabetet). RBANS-kod. 34 sek.

Diagnose? PNFA?

Kasus 3 Kvinne. 60 år. Henvist til ”second opinion” mai 09 pga raskt progredierende demenstilstand – tidligere utredet på annet sykehus. Enebarn. Mor dement i høy alder. Frisk inntil aktuelle. Godt fungerende i hjem og på arbeid. Sommer 07 tvungen omplassering på arbeidsstedet (med 5 –6 andre), - psykisk belastende. Problemer i forhold til arbeidskolleger. Depressiv. Sykmeldt.

Tidligere us (mars 08) Ergoterapeut: Springende og repeterende i samtale og under testing. MMS 22/30 (- ukedag, dato, landsdel, ordgjenkalling, abstraksjonsoppgave, 3-leddsoppgave). Cognistat: Normal oppmerksomhet, repetisjon (språk), konstruksjonsevne og hukommelse Mild svikt: Orientering, forståelse (språk), regning og vurderingsevne Moderat svikt: Benevning (språk). Alvorlig svikt: Likheter(resonnering) Lege: Springende og repeterende i kommunikasjon. Problemer med å oppfatte instruksjon. Nøytralt stemningsleie. Klinisk nevrologisk status normal. MMS 27/30 (ordgjenkalling, hoderegning).Klokketest ok. Normal MR caput og EEG. Hjernespect: Lette helt uspesifikke forandringer. Demensmarkører: Lett forhøyet tau(461pg/ml), normal p-tau (58) og ß-amyloid (914pg/ml). Apo-E 2/4. Kolesterol 8.2, LDL 5.1, øvrige blodprøver normale.

Videre oppfølging Mai 08: MMS 28/30 (- sted & repetisjon av utsagn) Nevropsykologisk us aug 08: ”…..i dag betydelig nedsatt kognitiv funksjon på områder som hukommelse, læring, konsentrasjon og logisk tenkning. Undersøkelsen tyder på at hun har store språklige vansker både impressivt og ekspressivt.” Desember 08: Ergoterapeut: Svarer bare ja og nei. Repeterende. Dårlig forståelse. MMS 17/30. Sosionom: Bor hjemme, greier seg praktisk bra. Pertentlig. Dagsenter Lege: Frontotemporallappsdemens, -fokal atrofi/semantisk demens. Ingen medikamentell beh. Rekvirert ny MR (ikke gjennomført pga uro). Ingen avtalt kontroll. CT-caput feb.09: Ingen tegn til patologi

Mai 09 – Hukommelsesklinikken, Ullevål sykehus Muntlig språk praktisk talt ikke eksisterende, - men sender (adekvate) SMS-meldinger. Får med seg en del av det som skjer rundt henne Bor hjemme, fungerer bra med tilsyn - påpasselig og pertentlig. Ingen tegn til kritikkløs adferd. God stedsans, men dårlig tidsforståelse. Kontinent for urin og avføring. Tynn, - vekttap ca 20 kg siste år. Vil ikke spise (får tilskudd av Nutridrink o.l).

Klinisk presentasjon/undersøkelse Meget velstelt og pent kledd. Tynn, - men virker ikke kraftesløs. Normal gange, godt, fast håndtrykk. Klarer ikke å presentere seg ved navn. Får frem enkelte en- eller tostavelsesord. Persevrerende. Dysartri, lavt stemmevolum. Betydelig svekket forståelse. Responderer på ikke-verbal kommunikasjon. Ser bilde av en kam, finner frem sin egen og grer håret Vises bilde av baby, - sier ”mormor” og viser frem bildet av barnebarnet sitt på sin mobil. Ved tegning av klokke, begynner hun riktig, men persevrerer.

Diagnose? Raskt progredierende PNFA? Blandingsvariant PPA? MR mars 08: Enkelte små, helt uspesifikke høysignalforandringer i hvit substans i frontallappene bilateralt. Spect april 08: Lett nedsatt perfusjon i høyre temporallapp fortil og antydet nedsatt perfusjon i begge frontallappene. Begge funn anført som uspesifikke. Hva med vekttapet? Svelgvansker? (Ektefellen bekrefter). Bulbære symptomer? ALS? (FTLD-MND?) Pas. innkalt til full nevrologisk us 2 uker senere, men ble funnet død i sin seng noen dager før dette.