SEEKING SAFETY TERAPI 03. mars 2015 Internundervisning ARA Ved psykologspesialist Helga Tveit

TRAUMER OG RUS FORKORTELSER: PTSD: Post- Traumatic Stress Disorder ( traume samt symptomer i nåtid i mer enn 6 mnd) SUD: Substance Abuse Disorder: brukes synonymt med rusavhengighet

PTSD, avhengighet og ICD10 PTSD: F43.1 s.146 : Belastende hendelse av usedvanlig truende eller katastrofal art ( naturkatastrofer, vold, drap, voldtekt og lignende) pluss Traumesymptomer som gjenopplevelse ( flashbacks, mareritt), følelsesmessig avflating, frykt, unngåelse etc. Symptomene oppstått innen 6 mnd etter hendelsen Kan overlappe DSM/ MINI: 5 av 11 symptomer

Avhengighet (SUD) ICD10: F10 – F19: Skadelig bruk og avhengighet s. 72. Skadelig bruk: helseskadelig effekt, psykisk og/eller fysisk. Sosiale effekter regnes ikke Avhengighet: 3 eller flere symptomer må foreligge: sterk lyst,kontrolltap, fys. abstinens, Toleranseutviklig, økende likegyldighet og opprettholdelse til tross for skadelige konsekvenser

Hva er Seeking Safety? Seeking Safety er en behandlingsmetode for å integrere rusbehandling og traumebehandling Den er laget for å kunne behandle traumer og avhengighetslidelse samtidig/parallelt Utarbeidet av Lisa Najavits

Hva er Seeking Safety? Det er ikke en avdekkende terapi Det er ikke en faseterapi Den er her-og-nå orientert Den er mestrings og framtidsrettet

Hvorfor Seeking Safety? Ruspasienter har tradisjonelt fått lite traumebehandling Når man begynner å snakke om/ arbeide med traumer, oppstår uro Behandler er da redd for tilbakefall på rus, med god grunn Denne metoden er dokumentert bedre enn avdekkende terapi og faseterapi ved komorbiditet rus - PTSD

Integrert behandling PTSD og SUD behandles parallelt, til samme tid. Ikke i sekvens. Hvis sekvens: Pas får mer traumeplager når rusfri Forskning viser at SST er tidsbesparende , tar mer vare på pasientens behov og har større sjanse for å lykkes. Relasjonen mellom rusbruk og traumer i nåtid utforskes og settes inn i sammenheng i nåtid.

Fleksibel modulbehandling Bygger på 4 prinsipper 4 behandlingsmetoder 25 punkter. Finnes i håndbok De 25 punktene: kan bruke alle eller noen utvalgte Kan gis i gruppe eller individuelt

GRUNNPRINSIPPER 1. Trygghet 2. Integrert behandling 3. Fokus på idealer 4. Fire metode- grunnprinsipper 5. Fokus på behandler

Trygghet er en behandlingsprioritet Viktig å etablere trygghet ved å : avslutte rusbruk, redusere suicidalitet, redusere selvskadende atferd, avslutte destruktive relasjoner og å få kontroll over symptomer på begge lidelser (PTSD og SUD). Metoder: Safe Coping Skills, Safe Coping Sheet, Safety Plan.

Fokus på idealer Det settes opp positive idealer som kan gi framtidshåp. Idealer er ofte gått tapt ved PTSD og SUD. Eksempler: Ærlighet, respekt, omsorg, integrering, healing

Fire faglige innholdstemaer 1. Kognitiv 2. Atferdsmessig 3. Interpersonlig: etablere positive relasjoner 4. Tverrfaglig ( case management) hjelp til mange andre ting, som bolig, penger etc

Fokus på behandlerens prosess Behandler bør ha interesse for pasienten og pasienten bør stå i fokus. Pasienten bør gis kontroll når mulig. Behandler bør få feedback fra pasient. Fokus bør være positivt. Dette er ikke en konfronterende terapi, men støttende  

25 temaer Introduksjon (bli kjent og finne ut pasientens behov for helhetlig oppfølging – case management) Safety – trygghet. Liste over ”coping skills” presenteres og man utforsker hva trygghet betyr for den enkelte. Betydningen av trygghet for både PTSD og SUD vektlegges. PTSD: Ta tilbake kontrollen! Om PTSD. Link til SUD, langsiktige PTSD problemer ( kognitiv innfallsvinkel)

4. – 8. tema Avstand til emosjonell smerte: Grounding (atferdsmessig innfallsvinkel) Rusavhengighet (8 hjelpeark) ( kognitiv) Å be om hjelp (interpersonlig) Å ta vare på seg selv (atferd) Egenomsorg ( compassion) (kognitiv)

9. – 12. tema Røde og grønne flagg (å finne egne signaler på fare og trygghet – både for PTSD og SUD) (atferd) Ærlighet (interpersonlig) Nytenkning om bedring – både PTSD og SUD. Flere hjelpeark. ( kognitiv) Integrering av splittet selv – både PTSD og SUD. ( kognitiv)

13. – 16. tema Forpliktelse – både til en selv og andre. (Kognitiv) Å skape mening. Destruktive vs helende meningsområder. (kognitiv) Hjelperessurser . Hjelpeark med liste over hjelpeorganisasjoner, selvhjelpsgruppe og lignende ( interpersonlig) Grensesetting for å ta vare på seg selv (interpersonlig)

17. – 21. tema Oppdagelse – av nye muligheter. Motvirke fastlåsthet. (Kognitiv) Hvordan få støtte fra andre ( interpersonlig) Mestring av utløsende faktorer – både PTSD og SAD. ( atferd) Respekt for egen tid – hvordan bruke den best? (atferd) Sunne relasjoner (interpersonlig)

22. – 25. tema Ivaretaking av seg selv (atferd) Å temme/lege sinne. (interpersonlig) Valgmulighetene. Metode for å se på egne valg. Del av avslutning. ( kombinasjon) Avslutning. Evaluering og egne videre planer.

Hvordan bruke punktene? Dette er moduler som kan brukes på ulike måter: Skreddersys etter ressurser, behov og praktisk situasjon. For eksempel: Alle etter hverandre Velge ut etter pasientens ståsted og behov Alle eller noen; de som trengs mest Individuelt eller i gruppe

Eksempel Ung mann med mange problemer Etter introduksjon på trygghet: Så gjennom de 15 punktene sammen Han ville ta sinne: Far og farfar var sinte menn, og han var redd for å bli som dem. Fikk hjemmelekse: oppgaveark 23: å temme sinne

MESTRING AV SINNE OG VOLD Har du et sinne-problem? Dersom du er usikker, les gjennom følgende kriterier: -Du blir fort hissig -Du kritiserer andre mennesker -Du føler sinne men klarer ikke å uttrykke det -Du føler impulser til å skade andre -Du ”blir aldri sint” -Du hater deg selv -Du isolerer deg ofte -Du er bitter -Du har impulser på å skade deg selv -Andre har fortalt deg at du har et sinne-problem. TO TYPER SINNE: Det er viktig å vite at det ikke er galt å føle sinne. Ditt sinne gir informasjon som kan brukes til å hjelpe deg eller skade deg. Ditt sinne kan brukes konstruktivt, ved å være ærlig mot andre, ved å møte din smerte.. Sinnet kan brukes destruktivt ved å skade deg selv eller andre, ved å gi opp, ved å bli bitter.. Sinnet i seg selv er ikke problemet, -det er hva du gjør med det. Konstruktivt sinne er: -Lavt til moderat (opp til 5 på en skala fra 1-10). -Bevisst (du er klar over at du er sint). -Brukes til å øke din forståelse av deg selv og andre. -Håndtert på en god måte (medfører ikke farlige handlinger). -Brukt på en respektfull måte som ivaretar dine og andres behov Konstruktivt sinne kan beskytte deg fra fare, kan gi deg innsikt og det kan gi deg makt. Destruktivt sinne: -Viser seg i farlige handlinger (skade på deg selv eller andre) -Oppleves for intens eller opptrer for ofte (over 5 på en skala fra 1-10). -Er ”underliggende” (du føler deg bitter). -Ubevisst Destruktivt sinne kan koste deg mye. Ditt forhold kan ødelegges, det kan gi fysisk skade, det kan bli en avhengighet og det destruktive sinne kan gjøre deg svakere. Destruktivt sinne kan rettes mot deg selv eller andre . Begge måter innebærer manglende balanse mellom dine og andres behov. Noen opplever sinne rettet både mot seg selv og mot andre. Når du selvskader tenker du kanskje ikke over at det handler om sinne som er rettet mot deg selv. Hvordan håndterer du ditt sinne? Konstruktivt? Destruktivt? På begge måter? Er det rettet mot deg selv? Mot andre? Mot både deg selv og andre? Visste du at…? -Å oppleve sinne er normalt når man er i bedring fra PTSD & rusmisbruk. Etter å ha opplevd traume og rusavhengighet er sinne uunngåelig. Kanskje føler du sinne mot mennesker som har skadet deg, mot verden, mot Gud, mot deg selv, mot familie.. Ditt sinne er reelt. Målet i behandlingen er å bruke sinnet til å lære om deg selv og utvikles videre. Utfordringen er å møte ditt sinne uten å la det ødelegge deg selv eller andre. -Bak ditt sinne finnes behov som ikke er tilfredstilt/møtt. Ditt sinne signaliserer at noe er galt. Å ivareta dine behov kan løse ditt sinne-problem. -Konstruktivt sinne kan læres. Du må eie egne følelser uten å ”ta det ut”. Du kan reagere på en sunn måte. Du må også lære å tolerere de smertefulle følelsene som ligger bak ditt sinne. -Destruktivt sinne kan bli en avhengighet. Dess mer vold du utfører dess mer vil volden øke. Kanskje føler du deg ”høy” i øyeblikket? Har destruktivt sinne medført konsekvenser i ditt liv? -Å ”ventilere” sinnet virker ikke! En gammel metode innebærer å ”få det ut” ved å slå på puter etc. Dette ser derimot ut til å øke intensiteten i sinnet. Man vet nå at sinne må håndteres på en konstruktiv måte. -Destruktivt sinne har ingen virkning på sikt. Du oppnår kanskje en kortsiktig virkning ved at andre mennesker gjør slik du ønsker og du føler makt. Senere vil du oppdage at dette er en illusjon. Destruktivt sinne gjør at du mister kontrollen og det har negativ effekt på ditt forhold til andre mennesker. Å FORSTÅ EGET SINNE Målet er å balansere egne og andres behov samt å lære å forstå deg selv bedre. Sinne rettet mot andre mennesker: Destruktivt: Konstruktivt De andre bør ta hensyn til mine behov. Som voksen må man sette egen utvikling først. Hvis jeg skriker til folk så Skriking skaper avstand og fører behandler de meg bedre. Til at jeg blir mislikt. Jeg må spørre på en rolig måte. Jeg vet hva som er riktig. Det er mange perspektiver. Jeg må lytte før jeg dømmer. Sinne viser hvor sterk jeg er. Sterkt sinne gjør meg svak og gjør at jeg mister kontrollen. Det er andre som må gjøre mitt Jeg må selv gjøre mitt liv bedre. liv bedre. Jeg har rett til å bli sint. Jeg kan bli sint, Det er hvordan jeg viser det som er avgjørende. Sinne mot en selv. Destruktive tanker: ”Andres behov er viktigere enn mine”. ” Jeg må aldri bli sint” ”Når jeg skader meg selv føler jeg meg bedre” ”Jeg er en taper”. ”Jeg må straffes” ”Jeg vil dø”. ”Dette viser andre hvordan jeg har det” Konstruktive tanker: ”Mine behov er like viktige som andres” ”Det er normalt å bli sint. Jeg må lytte til mitt sinne og respondere på en trygg måte” ”Jeg trenger løsninger som virker på sikt” ”Jeg vet at livet handler om utvikling, ikke om å vinne eller tape” ”Noen av mine tanker har jeg på grunn av min PTSD og handler om indre smerte” ”Jeg har det vondt men jeg fortjener å leve!” FØR… I LØPET AV… ETTER.. Før du blir sint: Let etter grunner til å stoppe det destruktive sinnet. Å være forberedt kan få deg til å håndtere ditt sinne konstruktivt. Hvorfor? Når du står midt i ditt destruktive sinne føler du at det er din ”rett” å gjøre noe du senere vil angre. Du kan føle at du ikke har noe valg. Hvor mange ganger har du sagt at ”det skal ikke skje igjen?” – og så skjer akkurat det samme? For å gjøre en endring kreves det innsats. Det skjer ikke av seg selv. -Legg merke til de konsekvenser ditt sinne har. -Å lytte til hva andre har å si om ditt sinne kan gi nyttig informasjon. -Legger du merke til hva ditt sinne gjør med deg fysisk? -Hvem har ditt sinne skadet? Deg selv? Dine barn? Sinne/aggresjon skremmer bort andre mennesker. -Gi deg selv et løfte om å ikke handle når du er sint. -Se for deg hvordan det vil føles å ha kontroll på ditt sinne. -Lær mer om sinne-problematikk. -Kvitt deg med alle våpen dersom du har noen! I løpet av: Når det destruktive sinnet har oppstått er målet å holde intensiteten innenfor en ”trygg sone”. (ikke over 5 på en skala 1-10) Destruktivt sinne blinder deg. Du klarer ikke å få perspektiv eller endre på situasjonen. Det er kun når du har kontroll over ditt sinne at du kan bruke det på en positiv måte. Ikke forsøk å forstå eller undersøke ditt sinne når det har nådd høy intensitet, -det skal skje senere. For hver gang du klarer å holde tilbake ditt sinne, bygger du indre styrke. Hvordan? -Utsett, ta en ”time out”. Det tar kroppen ca 20-30 min å normaliseres etter at man er aktivert. -Gjør noe avslappende. (Grounding, lytt til musikk, meditasjon..) -Gjør noe som hjelper deg å ta tilbake kontrollen slik at du balanserer følelsen av å være ”ute av kontroll”. -Legg merke til hva du har å være takknemlig for. -Prøv å få perspektiv på situasjonen for å tenke klart. -Spør om hjelp -Det er aldri ok å utøve vold. -Du har rett til å være sint men du har ikke rett til å skade deg selv eller andre. -Vær ydmyk. Alle, inkludert deg selv, gjør noen feil i løpet av livet. Etterpå.. Lytt til ditt sinne. Respekter at ditt sinne kommer av noe viktig som må lyttes til. Bak ditt sinne ligger behov som ikke er tilfredstilt. Dersom du skyver bort egne behov, vil det komme tilbake. Lytt til deg selv og få andre til å lytte til deg. -Lytt til de mest sårbare sider ved deg selv. Destruktivt sinne er som et barn som føler seg sårbar, redd, trist, ensom, maktesløs, skamfull.. Sinne er ofte et forsvar mot smertefulle følelser. -Lytt til dine ”sinte tanker” som kan være: Jeg har hatt det vondt lenge nok.. Jeg får ikke nok støtte.. Jeg føler meg som en taper.. Andre har det lettere enn meg.. -Legg merke til egne mønster/ det som gjentar seg. Blir du sint når du er såret? Trett? Når du føler deg avvist? Det er viktig å legge merke til hva som trigger deg. -Vis ditt sinne på en rolig måte. -Møt egne behov. Du er ansvarlig for egen lykke og det finnes måter å bedre situasjonen på. -Finn ut hvordan sinne-problematikken henger sammen med PTSD og rusmisbruk. -Sinne og kritikk kan ikke brukes for å forandre andre. Da må man bruke empati, forhandling, positive tilbakemeldinger og læring. -Ta godt vare på deg selv. -Prøv å skape vinn-vinn situasjoner. -Legg merke til hvorfor du handlet på måten du gjorde. Mye sinne kommer fra selv-kritikk. Ta ansvar for egne handlinger! -Legg merke til hvordan ditt sinne bygger seg opp. Unngå at en liten hendelse trigger destruktivt sinne. -Beskytt deg selv fra triggere (voldsfilmer, sinte mennesker..) -Legg merke til hvordan sinne ofte rettes mot mennesker som ikke fortjener det. -Be om unnskyldning! -Aksepter at det kanskje finnes ting du ikke kan forandre.

Praktisk bruk Alle punktene er oversatt til norsk De leveres ut som hjemmeoppgaver, og man gjennomgår dem i timen Det er bare å begynne!

Del 2 Bakgrunn og forskning Rusavhengige har ofte ikke fått traumebehandling Eller de har fått krav om rusfrihet først Traumeeksponering kan trigge tilbakefall på rus Lisa m. Najavits ”oppfant” en integrerende, ikke faseorientert metode

Samtidig PTSD og SUD Kvinner: Ca dobbelt så mange som menn Kvinner med rusavh.: 30 – 59% har også PTSD Kvinner med PTSD: 1.4 til 5.5 ganger så ofte rusavhengighet som hos kvinner uten PTSD

Samtidig PTSD og SUD Menn : 11 – 20% av krigsveteraner har PTSD Amerikanske krigsveteraner: 75% av menn med PTSD hadde også avhengighet Samtidig PTSD og SUD, relativt til totalt antall veteraner: 17% Vanlig populasjon med PTSD: 20 – 43% har også rusproblemer ( SUD).

Rus og PTSD Mennesker med SUD: Amfetaminbruk: 24% med PTSD Opiater: 33% Cannabis: 5,2% Alkohol: 5,4% DVS AT STOFFENE SOM BRUKES MÅ REGNES SOM FARLIGERE VED PTSD. ( australsk u.s. ref i Schafer og Najavits 2007)

Tyngre problematikk Kombinasjonen PTSD og SUD gir et vanskeligere klinisk bilde De har oftere psykiatriske tilleggsproblemer Oftere vansker med relasjoner Oftere vansker med compliance Lavere behandlingsmotivasjon ( Najavits et al 1998)

TRAUMER OG RUS Mange antar at rusavhengighet alltid har en årsak i psykiske lidelser eller traumer Dette er ikke riktig Det er likevel mange med komorbide ( = samtidig forekommende) lidelser, og noen ganger kan man se dem som ”underliggende” Mange, men ikke alle, rusavhengige har traumer i sin bakgrunn

Undersøkelse av traumer i ARA Opptelling i ARA poliklinikk Kristiansand våren 2011: i PUT, Allmen og familieteamet Metode: Terapeuter laget en liste over hendelser som kan regnes som traumatiske PTSD diagnose var ikke påkrevet Hver terapeut fylte ut en liste på de pasienter som var vurdert å være traumatisert, og på hvilken måte.

Utbredelse av traumer i ARA pol Antall pasienter med utfylt liste ( vurdert av terapeut som traumatisert) ble holdt opp mot totalt antall pasienter på terapeutens liste. PUT: 43,3% Allmenn: 42,9 % Familieteam : 63,4%

HISTORIKK Seeking Safety Startet som prosjekt i 1993 av Lisa M. Najavits Opprinnelig utviklet for kvinner med samtidig PTSD og SUD Utvidet til å bli brukt også for menn Brukt med kvinner med overgrepstraumer Mye brukt i terapi med krigsveteraner, USA

Seeking Safety er kunnskaps og evidensbasert Mye forskning på virkning. Mye er gjengitt på www.seekingsafety.org Seeking Safety regnes som mer virksomt og bedre dokumentert enn andre metoder på komorbid PTSD og rus.

Praktisk gjennomføring Vi har bare begynt Arbeidsark/ hjemmeoppgaver etter de 25 punktene er oversatt og kan fås på mail Vurder bruken etter pasientens behov Vi har studiegruppe som møtes 1 gang pr måned for gjensidig støtte og utveksling av erfaringer

LYKKE TIL!