Utredning og behandling av muskelskjelettlidelser Aage Indahl Professor II, dr. med. Klinikk fys.med og rehab, Stavern Sykehuset i Vestfold Universitetet i Bergen

Utredning og behandling Bakgrunn Hva vet vi om årsaker? Hva gir undersøkelsen? Hvilken diagnostikk kan vi gjøre? Hvilken behandling skal vi tilby?

Hva kan det være? Modell 1: Noe er galt/skade i kroppen og det kan man finne hvis man leter nøye Modell 2: Psykisk og da sitter det i hodet Modell 3: Biopsykososial modell, litt av alt Modell 4: Funksjonsforstyrrelse - da sitter det i kroppen, men det vises ikke på røntgen, MR eller andre diagnostiske tester – som en hodepine

Muskel og skjelettplager er stort i omfang Bakgrunn Muskel og skjelettplager er stort i omfang 1/3 av befolkningen har oppsøkt behandling for plagene de siste to år Internasjonalt er det økende fokus på manglende behandlingseffekt Har du gått sykemeldt 12 uker er sjansen sterkt redusert for at du noen gang kommer tilbake på jobb

Muskelskjelettplager Spesifikke lidelser Årsakene rimelig godt klarlagt Spesifikke behandlinger mulig Uspesifikke lidelser Årsakene ukjente Spesifikke behandlinger ikke mulig Her finner vi de vanlige rygg, nakke og bekkensmerter, bekkenløsning etc Det tilbys mange forskjellige behandlinger

Uspesifikke plager Ofte klassifisert og behandlet som sykdom Har imidlertid ingen karakteristika som vi vanligvis krever av sykdom Smerter og forstyrret funksjon som hovedsymptom Ingen tegn til skade og egentlig sykdom er ikke påvisbar

Muskelskjelett og lettere psykiske lidelser er de hyppigste årsakene til langvarig sykemelding og uførhet De preges til dels av mange forskjellige og sammensatte plager og blir ofte beskrevet som komplekse lidelser Dette er i stor grad subjektive helseplager som er utbredt i normalbefolkningen, men hos disse pasientene er plagene sterkere og flere

Muskelskjelett og lettere psykiske lidelser 80% er ikke egentlige sykdom Utbredt i befolkningen Årsakene ukjente Ingen spesifikke behandlinger finnes Mange har mye plager

Muskelskjelett lidelser Behandlingene stort sett basert på en antatt kausalitet som aldri er påvist Et utall av behandlinger, og flere kommer til Det er ikke vist at noen behandling kan gi bedring utover den naturlige utviklingen Behandlingen synes derfor kun å ha en smertemodulerende effekt

Dagens rygg og nakkebehandling Mange aktører, med ulik bakgrunn og filosofi. Behandling skjer med utgangspunkt i takstplakat og empiri. Fravær av evidence based medicine. Mange har sterke økonomiske interesser

Det finnes ingen vitenskapelige bevis for at noen behandling for ryggsmerter har klart å forkorte det naturlige forløp med en eneste dag Prof. G. Waddell skrev for 20 år siden : Kroniske ryggsmerter er en vestens epidemi og medisinens rolle i denne utviklingen bør granskes

Kronisk muskelskjelett smerte Smerten vil mest sannsynlig ikke bare komme fra en enkel struktur De fleste pasientene har også andre muskelskjelett smerter og en øket komorbiditet Smerten har en kontekst: Familie, venner, arbeid, samfunn, økonomi

Det er ingen ting som tyder på at vi klarer å behandle oss bort fra muskelskjelettlidelser Mye tyder på at våre behandlingsstrategier tvert imot produserer kroniske muskelskjelettlidelser ”Unstuck” – og om å kjøre seg fast

Å stille en diagnose Stort sett umulig når det gjelder rygg og bekkensmerter Våre undersøkelser har ikke vist seg å være valide You find what you are looking for and you discover what you already know Våre vanligste diagnoser er fremdeles dårlig underbygde hypoteser

Hypotetiske diagnoser Instabilitet Diskogen smerte Fasettleddsyndrom Bekkenløsning

Risikofaktorer for ryggsmerter poor job satisfaction, low pay, fear-avoidance behavior, manual labor, physically stressful job, obesity, somatization, smoking, low baseline activity levels, older age, low educational level, higher pain intensity, elevated level of disability, neurological symptoms, anxiety, and other forms of emotional distress.

Will This Patient Develop Persistent Disabling Low Back Pain Will This Patient Develop Persistent Disabling Low Back Pain? Roger Chou, MD; Paul Shekelle, MD, PhD JAMA. 2010;303(13):1295-1302 The most helpful components for predicting persistent disabling low back pain were: maladaptive pain coping behaviors nonorganic signs functional impairment general health status presence of psychiatric comorbidities

Cognitive-emotional sensitization contributes to wind-up-like pain in phantom limb pain patients Vase L, Nikolajsen L, Christensen B, Egsgaard LL, Arendt-Nielsen L, Svensson P, Jensen TS PAIN 152 (2011) 157–162 Catastrophizing accounted for 35% of the variance in phantom limb pain (p = 0.001) independently of anxiety and depression. Catastrophizing was also positively associated with wind-up-like pain in non-medicated patients (p = 0.015), but not to pain thresholds. These findings suggest that cognitive-emotional sensitization contributes to the altered nociceptive processing seen in phantom limb pain patients.

Ryggen er kanskje laget for å tåle tunge tak? Tunge tak og vond rygg Sammenhengen er ikke mellom eksponering og vevsskade eller påvisbare forandringer, bare med forekomst av ryggsmerter Ryggen er kanskje laget for å tåle tunge tak?

Du kan misbruke ryggen hver dag i 30 år og du får ikke økt slitasje Hva viser forskning? Du kan løfte og sitte som du vil, det er ingen nytte av å løfte ”riktig” Du kan misbruke ryggen hver dag i 30 år og du får ikke økt slitasje Du får ikke prolaps i ryggen av å belaste ryggen Belastningslidelser finnes neppe

Epidemiology of Neck Pain De aller fleste vil oppleve å ha vondt i nakken, men for de fleste vil det ikke påvirke normal aktivitet i alvorlig grad Depending on the case definitions used, the 12-month prevalence of neck pain ranged from 12.1% to 71.5% in the general population, and from 27.1% to 47.8% in workers. However, neck pain with associated disability was less common: 12-month prevalence estimates ranged from 1.7% to 11.5% in the general population. Det er normalt å ha vondt i nakken av og til

Risk Factors for Neck Pain Det er ikke påvist at vanlige degenerative/ slitasje forandringer i nakkevirvlene er en risikofaktor for nakkesmerter Multifaktoriell etiologi. Det er faktorer som vi ikke kan forandre slik som kjønn, alder og arv Det er faktorer som vi kan gjøre noe med som røyking, passiv røyking og fysisk aktivitet Det er bra med en trivelig arbeidsplass Det er ikke funnet arbeidsplassintervensjoner som effektivt reduserer forekomsten av nakkeplager hos arbeiderne

Å fjerne betaling for smerte og lidelse ser ut til å føre til bedre tilfriskning etter skade Det er fornuftig å ha hodestøtte for å hindre nakkeskade ved påkjørsel bakfra

Course and Prognosis De fleste med nakkeplager vil ikke bli helt bra. Mellom 50% og 85% av de som opplever nakkesmerte på et eller annet tidspunkt vil igjen rapportere om nakkesmerte 1 til 5 år senere Disse tallene synes å være de samme for den generelle befolkningen, arbeidere og etter bilkollisjoner Prognosen er multifaktoriell

Course and Prognosis Younger age was associated with a better prognosis, whereas poor health and prior neck pain episodes were associated with a poorer prognosis. Poorer prognosis was also associated with poor psychological health, worrying, and becoming angry or frustrated in response to neck pain. Greater optimism, a coping style that involved self-assurance, and having less need to socialize, were all associated with better prognosis Bedre å være ung, vakker, frisk og rik enn gammel, syk og fattig

Course and Prognosis Det ble ikke funnet noen sammenheng mellom arbeidsplass eller de fysiske jobbkravene og tilfriskning Arbeidere som holder seg i form ser ut til å komme seg fortere Postinjury psychological distress og passive mestringsstrategier etter whiplash gir dårligere prognose Dårligere prognose for de som er involvert i søksmål og erstatningssak etter whiplash

Assessment of Neck Pain Vurdering for brudd ved større skader er nyttig Undersøkelse for radiculopati ved nakkesmerter er nyttig Det er ikke vist nytte av diagnostiske prosedyrer for nakkesmerter uten at det foreligger betydelig traume eller radikulære symptomer

Behandling av whiplash Kanadisk studie, Côté P 2007 Kohort studie av 1693 pas som hadde pådratt seg whiplash 1/7 – 31/12 – 94 8 forskjellige behandlingsmønstre, vedr type behandlere og antall behand Resultat: Uavhengig av skadens størrelse - jo mer behandling, jo verre går det

Assessment of Neck Pain Med egne ord: Våre undersøkelser er ikke egnet til å finne smerten Våre teorier om årsaker er sannsynligvis feile Vi vet ikke hva vi driver på med Arbeider vi etter feile modeller? Passer ikke skademodellen? Hva med ”shit happens” modellen?

De gode nyhetene Det er ikke farlig å ha vondt i nakken, det er vanlig Du trenger ikke å bruke penger på kontakt med helsevesenet Det spiller ingen rolle hvordan det ser ut på røntgen Det går så bra som du tror det vil gå

Hva kan det være? Mye tyder på at det er en forbigående forstyrrelse i det sansemotoriske system Bekkenløsning ligner sannsynligvis mer på svimmelhet enn på en mekanisk løsning. Rygg og nakkesmerter er sannsynligvis en forstyrrelse i styringssystemet for muskulaturen Kroniske rygg og nakkesmerter – skrivekrampelignende tilstander?

Rygg og nakkesmerter er kanskje en naturlig del av livet? Vanlige ryggsmerter er kanskje både nødvendige og nyttige for at vi skal kunne ha en godt fungerende rygg på tross av de aldersforandringene som skjer? Ryggsmerter bør kanskje ikke behandles for aktivt? Hvordan behandle?

Forandret bilde- forandret adferd Det bilde vi har i hodet om hva som foregår i ryggen vil i høy grad påvirke måten vi bruker ryggen på Forandret bilde- forandret adferd © Valdisholm

Hvilket bilde pasienten har i sitt hode det må vi finne ut Desto mer dramatisk bildet er, desto mer vil det ha innflytelse på adferden Hvilket bilde pasienten har i sitt hode det må vi finne ut Hvilket bilde pasienten har etter fullført behandling, det har vi bidratt til © Valdisholm

En kognitiv intervensjon går ut på å forandre bilde av hva pasienten tror foregår i ryggen Resultatet avhenger av vårt eget bilde og vår egen frykt Hvilken modell for ryggsmerter bruker du?

Refleksjoner Bidrar våre diagnoser til å skape trygghet? Bidrar våre forklaringer til å skape trygghet? Hva er effekten av å gi stabiliserende trening til en pasient med diagnosen instabilitet – forsterker behandlingen pasientens oppfatning om ”slark” i ryggen?

Kognitiv tilnærming i en skademodell Ryggen er sterkere enn du tror – men hvor sterk? Det er viktig å være i aktivitet – men når kan jeg skade meg igjen? Start med gradert aktivitet og så kan du etterhvert oppta full aktivitet – men når er ryggen sterk nok? Hva betyr litt forsiktig?

Behandling i en “shit happens” modell Undersøkelsen gir deg ingen diagnose som du ikke allerede vet ut fra anamnesen Målet med behandlingen er å få pasienten til å holde fast på livet på tross av smertene Undersøkelsen skal bidra til det. Du er guide og pasienten er deltaker Turen heter: Bli trygg

Kognitiv tilnærming i en “shit happens” modell Du har ikke gjort noe galt – du trenger ikke bekymre deg Dette er ingen tegn på skade – det er ingen restriksjoner på din aktivitet Dette ordner seg selv – i mellomtiden gjør du så godt du kan Er det ting du må gjøre så er det ingen grunn for å la vær bortsett fra smertene

Pasientens behov Bli hørt Bli sett Behandlet med respekt Bli trodd Få svar på hva som er galt Hva kan gjøres

Ryggundersøkelsen Gir pasienten innsikt i hva de forskjellige undersøkelsene tester og hva resultatet betyr Gir pasienten forståelse og ikke bare informasjon Forteller ikke pasienten at det er ingen ting å være redd for, men gir pasienten grunn for ikke å være usikker lenger, med andre ord innsikt og trygghet

Negativt røntgenbilde? Er det positivt for meg eller betyr det noe negativt?

Et røntgenbilde er et øyeblikksbilde, som et foto Ligner du ditt passbilde så er du for syk til å reise Får vi rynker på utsiden får vi også rynker på innsiden

Effekten av å skifte smertemodell Pasienter med ikke operabel angina pectoris og med lavt funksjonsnivå ble intervjuet Alle hadde en skademodell for sin smerte Anginasmerte ble oppfattet som et lite infarkt De ble undersøkt og overbevist om at dette ikke var tilfelle Fra en skademodell til en hodepinemodell Forandret modell – forandret funksjon Umiddelbar og varig forandring De gikk fra lav til høyt funksjonsnivå og effekten var like god ved 2 års oppfølgingen Moore et al. J of Pain and Symptom Management 2007; vol 33: p310 -16

Behandling av rygg og nakkesmerter Ikke-skade modell – en hodepinemodell Non-directive social support model (Fisher 1997) eller non-directive clinical model Modellen ble utviklet for behandling av diabetes, men har også vært brukt med stor suksess ved røykeavvenning og depresjonsbehandling (Walker et al. 2006) og ved forebygging av diabetes II og overvekt hos pakistanske kvinner i Norge (Hjellset 2011)

12´anamnesen Røde flagg Føler du deg syk? Har pasienten hatt en ondartet lidelse tidligere? Hvis nei på disse to spørsmålene og pasienten har vondt i ryggen så er den tentative diagnosen: Vond rygg

Vanlig screening er lite praktisk egnet Røde flagg Vanlig screening er lite praktisk egnet Studie fra Australia – 1172 pas med lbp i almennpraksis 800 pas hadde minst ett rødt flagg 11 pas hadde spesifikk lidelse 8 hadde fraktur 2 revma 1 cauda equina Ingen cancer eller infeksjoner

Cancer – de fleste er metastaser, oftest fra kjent cancer Infeksjoner Tbc Postoperative Sprøytenarkomane Cauda equina Inflammatoriske tilstander Kompresjonsfrakturer Stabile Ustabile Spinalstenoser

Isjias – radiculopati Forårsaket av skivevev som affiserer nerverot Trykk alene på nerverot sannsynligvis ikke nok for å lage de radikulære smertene Usikkert i hvor stor grad det foreligger inflammasjon Frie, sekvestrerte prolaps synes å gi størst inflammatorisk respons

Prolaps består hovedsakelig av nucleus pulposus vev, men en finner også biter av annulus fibrosus og endeplate Eksperimentelle studier med applikasjon av nucleusvev på nerverot har vist betydelig forandringer Årsaken til prolaps er ukjent, ingen sammenheng med fysiske belastninger Selektive rotblokkader kan ha god smertestillende effekt, men synes ikke å redusere behovet for kirurgi

Vanlig fysisk aktivitet ser ikke ut til å være skadelig Ingen trening eller aktivitet har vist seg å være spesielt nyttig Sengeleie er ingen behandling, bare et smertedempende tiltak Peroral steroidekur kan forsøkes

13.09.2000 21.09.2000 19.01.2001

12´ anamnesen Hvordan startet dette? Kom det plutselig eller kom det snikende? Hvor sitter hovedsmerten? Stråler smertene ned i bena? Nei. –Svar: Da vet vi at det ikke er noen nerver i klem. Alle nerver som kommer i klem nederst i ryggen går ned til bena og gir smerter her

12´anamnesen Ja, det går litt nedover bena Er smerten smal, tydelig og strømstøtlignende? Eller litt ullen og bred? Svar: Det er mulig at en nerve kan være irritert, men det skal vi undersøke nærmere

12´ undersøkelsen Du finner ingen funn som gir deg noen diagnose Ingen utstråling Siden ingen nerver er i klem så må vi lete etter smertene lokalt i ryggen Palpasjon av ryggmuskulatur En vanlig vond rygg skal ha vonde muskler – hvis ikke da er det noe annet

12´undersøkelsen Ved utstråling- leting etter nerver i klem Radikulære smerter Skarpe, dermatomrelatert Ofte verst i legg SLR test aldri positiv før 15° Refererte smerter Ofte i varierende grad, utbredelsen øker med økende smerte Ikke dermatom-tro Oftest mer ullen

12´undersøkelsen Bevegelsesus Kraftus Reflekser Sensibilitet Gir oss en pekepinne om hvor mye muskulatur er aktivert Kraftus Gå på tå – S1 Gå på hel – L5 Knebøyninger – L4 Reflekser Kne – L4 Achilles – S1 Sensibilitet

Forklar hva du gjør, hva du ser etter og hva du finner: ”Vet du hvorfor jeg slår reflekser?” ”Jeg leter etter nerver i klem.”

12´undersøkelsen Palpasjon av muskulatur Psoas Quadratus lumborum Piriformis Multifidus Ved positivt funn Ikke rart du har vondt, musklene dine står og knyter seg Det har blitt en forstyrrelse i koblingsystemet

Fortell pasienten hvor du trykker Fortell pasienten hvor du trykker. Det er viktig for pasienten at du på en eller annen måte identifiserer smertene. Gi positive tilbakemeldinger

12´undersøkelsen Du har vanlig vondt i ryggen Dette kommer til å gå over av seg selv Du kan godt bruke litt smertestillende hvis du har behov Du kan være i så mye aktivitet som du orker Du trenger ikke å være spesielt forsiktig

Trygg i jobb tross plager Arbeidsplassen Grensesnittet Primærhelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Samhandlingsreformen NAV

[iBedrift] - En modell for sømløs samhandling mellom aktører i sykefraværsarbeidet 63

Hvordan behandle tilstander vi ikke forstår? Ikke-formanende formidlingsmodell • En effektiv metode når egenmestring er målet • Deltakeren er likemann som beholder og har ansvar for alle tiltak og mål som settes • Innsikten og kunnskapen som gis må formidles på en måte som bidrar til selvstendige valg som fører til mestring

Vårt Raskere tilbake tilbud -en behandlingskjede iBedrift – Tidlig intervensjon, hindre sykemelding. Arbeidsplassen som arena for kunnskapsformidling. Porteføljen består av 180 bedrifter med 43000 ansatte i 3 fylker Distriktspoliklinikker – Rask avklaring. 5 poliklinikker i 3 fylker, et av stedene samhandling med psykiatrien om lettere psykiske lidelser Mestringskurs – for de som trenger noe mer 12 – minuttern. Kursopplegg for fastleger, 6t eller emnekurs

Trygg i jobb tross plager - iBedrift Arbeidsplassen som arena for kunnskapsformidling Undervisning for alle ansatte og ledere Kunnskap om muskel- skjelettproblemer og lettere psykiske plager Mestring på arbeidsplassen Innføring av mestringskontakter – superbrukere, likemannsarbeide Bruke arbeidsgiverperioden aktivt Rask avklaring på distriktspoliklinikk Mestringskurs for de som står i fare for å falle ut av arbeidslivet

Distriktspoliklinikken Rask avklaring med fokus på undervisning, opplæring og mestring Lavterskel/ ventetid forbudt Hovedhensikt med tilbudet: Gi pasienten innsikt, kunnskap og trygghet En utestasjon bemannet med fysioterapeut, sykepleier, idrettspedagog og spesialist i bakhand BekkOpp – en samhandling med jordmødre om bekkenplager

ATU- Arbeid, Tilrettelegging og Utprøving Utviklet etter oppfordring fra NAV for å gjøre noe for de som gikk over på tidsbegrenset uføretrygd Testet ut på grupper med pasienter med langvarig attføringsopplegg – av 20 pas som gjennomførte kurset var 9,5 årsverk i arbeid to år etter Kurset har blitt videreutviklet og tilpasset nye grupper Ønske om en større satsning for unge uføre Visjon: Hvor lite er best? Enkelt, effektivt, der de bor og skal jobbe Hvordan utnytte iBedrifter som opplæringsbedrifter?

ATU Medisinsk avklart Ofte andre spørsmål enn direkte medisinske forhold som gjør tilbakegang til jobb ekstra utfordrende Diagnoseuavhengig Bruk av forskjellige teknikker for å få deltakerne til å finne ut hva de vil og hvordan de skal komme seg dit

12 minutter’n Metodikk for undersøkelse og behandling av personer med uspesifikke muskelskjelettplager. Kysthospitalet tilbyr et opplæringsprogram for fastleger for gjennomføring av en enkel, men kvalitetsmessig god undersøkelse i løpet av 12 minutter Målet er å sikre felles kunnskap slik at deltakeren blir møtt med dette allerede i primærhelsetjenesten

Konsekvenser for behandlingen

Shit happens og ha en god dag Dette er en note