Bipolar lidelse og skadelig bruk av rusmidler Behandlingstilbud til Mennesker med Bipolar Lidelse og Skadelig Bruk av Rusmidler Kartlegging av Rusbruk og Nevrokognitivt Funksjonstap blant Mennesker med Bipolar Lidelse Kandidat: Psykolog Elin Wullum, NTNU og St.Olavs hospital, avd. Østmarka. Veileder: Førsteamanuensis, Overlege, Dr.med. Gunnar Morken, NTNU og St.Olavs hospital, avd. Østmarka. Biveileder: Prof., Psykolog Tore C. Stiles, NTNU

Bakgrunn Opptrappingsplanen for psykisk helsevern, 1999-2006: Kunnskap om og behandlingstilbud for mennesker med alvorlig psykisk lidelse og rusmiddelproblem (dobbeldiagnose) som satsningsområde (St prp nr 63, 1997-98, kap. 4.8.4). Integrert behandling av pasientenes rusproblem og deres psykiske lidelse. Behandlingsforskning, som evaluerer ulike typer behandling for mennesker med alvorlig psykisk lidelse, skal prioriteres i perioden (St prp nr 63, 1997-98, kap. 5.6).

Rusbruk ved alvorlig psykisk lidelse Epidemologiske studier: Forekomsten av rusmisbruk er høyere blant personer med psykiske lidelser enn i populasjonen for øvrig. Høyest blant personer med alvorlige og kroniske lidelser, som bipolar lidelse og schizofreni. Livstidsprevalens av rusmisbruk på 58% blant mennesker med bipolar lidelse.(Mer en tre ganger så høyt som for den øvrige populasjonen). (Regier et al., 1990).

Konsekvenser Rusmisbruk blant mennesker med psykisk lidelse forsterker negative effekter av psykisk sykdom, som arbeidsledighet, dårlig økonomi, infeksjonssykdommer, vold og selvmordsrisiko (Mueser, Drake, & Noordsy,1998, i Miller & Rollnick, 2002). Større vansker enn andre med å følge opp medikamentell og psykologisk behandling når dette tilbys, noe som gir økt fare for tilbakefall og innleggelser, og dermed utgjør en betydelig samfunnsøkonomisk kostnad (Jerrell & Ridgely, 1995, i Miller & Rollnick, 2002).

Nevrokognitivt funksjontap ved bipolar lidelse Forekomst og utforming av kognitiv svikt uavklart for pasienter med bipolar lidelse (Quraishi & Frangou, 2002). Resultatene er ikke entydige og variasjonen innen gruppen er stor. Sviktende prestasjoner på prøver i oppmerksomhet, hukommelse og eksekutive funksjoner i depressiv og manisk fase (Goldberg, 1999). Nyere studier indikerer tegn på lettere kognitiv svikt i euthym fase av sykdommen (Cavanagh et al., 2002; Clark et al., 2002). Dette omfatter verbal hukommelse og oppmerksomhet, samt eksekutive funksjoner og visuell hukommelse (Quraishi & Frangou, 2002).

Historikk: Behandling av bipolar affektiv lidelse Forsøkt behandlet med tradisjonell psykoanalytisk tilnærming før farmakologisk behandling ble en realitet. Resultatene uteble. Farmakologiske forsøk utført av Mogens Schou i 1954 (Malt et al, 2004), samt videre studier på –60 og –70-tallet, viste gode effekter av litiumbehandling. Lite forskning på psykologiske intervensjoner i forhold til denne diagnosegruppen i flere tiår (Vieta & Colom, 2004). Farmakologisk intervensjon alene har imidlertid vist seg utilstrekkelig (subsyndromale symptomer i nesten halvparten av sitt liv og en rekke tilbakefall jfr. Judd, Akiskal & Schettler, 2003).

Behandling av bipolar affektiv lidelse Flere ulike psykologiske intervensjoner og tilnærminger til behandling av bipolar lidelse har vært og er under utprøving, og har fått betydelig oppmerksomhet i ledende tidsskrift de siste årene. Kognitiv atferdsorientert behandling (Lam et al., 2003), familiefokusert intervensjon (Miklowitz et al., 2003) og psykoedukasjon i gruppe (Colom et al., 2003). Resultater: færre tilbakefall og lengre tid til tilbakefall, færre innleggelser og bedret fungering i periodene mellom episodene med sykdom. Fellestrekk ved de tre behandlingsformene; psykoedukasjon, compliance med medikasjon og andre sider av behandlingen, skolering i varselsymptomer, viktigheten av en regelmessig døgnrytme. Rusmisbruk eksklusjonskriterie.

Prosjektets formål Prosjektet er tredelt: 1. Utarbeiding og gjennomføring av et behandlingstilbud til mennesker med bipolar lidelse og skadelig bruk av rusmidler, basert på psykoedukative prinsipper og CBT. 2. Kartlegging av rusbruk og ruspreferanse hos mennesker med bipolar lidelse: Sammenligne rusbruk og ruspreferanse hos mennesker med bipolar lidelse versus mennesker med psykotiske lidelser. Undersøke hovedmotivasjon for bruk av rusmidler hos mennesker med bipolar lidelse versus mennesker med psykotiske lidelser (stikkord; sosiale motiver, mestringsmotiver, personlighetstrekk, rusopplevelse og selvmedisinering). 3. Kartlegging av forskjeller i nevrokognitiv fungering mellom følgende grupper: Mennesker med bipolar lidelse og normalpopulasjon. Mennesker med bipolar lidelse med skadelig bruk av rus og ”ikke-skadelig” bruk. Mennesker med bipolar lidelse og schizofrenidiagnose.

Psykoedukasjon for mennesker med bipolar lidelse Behandlingstilbud og forskningsprosjekt ved St. Olavs Hospital, avd. Østmarka Prosjekt ”Forebygging av bipolar lidelse” Etablere et behandlingstilbud med fokus på forebygging av tilbakefall ved Josefinesgate DPS, poliklinikken, og St.Olavs Hospital, avd. Østmarka Pasientkurs (psykoedukasjon i grupper) Gode erfaringer med dette i andre land Pasientene lærer mer om sykdommen sin og hvordan forebygge tilbakefall Lærer av hverandres erfaringer

Pasientkurs ved avd. Østmarka Inklusjon: Henvisninger fra hele PH Pasienter med diagnose bipolar affektiv lidelse, type I el. II Sikre diagnose ved bruk av forsamtale og SCID Stabilt stemningsleie ved oppstart Fast behandler Stemningsstabiliserende medikasjon Eksklusjonsårsaker: Aktuell affektiv episode Ikke evner å møte nykter/edru til samlinger Åpenbart redusert kognitiv funksjon Manglende forståelse for norsk (skriftlig og muntlig)

10 samlinger i gruppe Tema: Hva er bipolar lidelse? Årsaker til og forløp av bipolar lidelse Mani og hypomani – symptomer og tiltak Depresjon og blandet tilstand – symptomer og tiltak Allment om behandling Medikamentell behandling Livsførsel og regelmessighet Stress og risikosituasjoner Arbeid, trygd, innleggelse/juss m.m Oppsummering og evaluering

Vitenskapelig evaluering av prosjektet Design: RCT (stratifisering i fht skadelig bruk av rusmidler) N = 80 Intervensjonsgruppa: 10 x 90 min +follow-up (8 møter over 2 år) 8-12 pas i hver gruppe Skadelig bruk av rusmidler → M.I. 2x45 min. Kontrollgruppa: 3 timer individuell psykoedukasjon med behandler med utgangspunkt i arbeidsboka (i tillegg til TAS).

Innleggelser ved døgnenhet (antall og varighet). HYPOTESE Vi vil se forskjeller mellom intervensjons- og kontrollgruppe på følgende variabler: Innleggelser ved døgnenhet (antall og varighet). Nye episoder mani og/eller depresjon Antall dager sykemeldt fra arbeid eller skole. Behov for endring av medikasjon. Behandlingscompliance. Pasientens angivelse av bruk av ordinert medikasjon. Videre registreres oppmøte til prosjektsesjoner og oppmøte til fast behandler. Funksjonsnivå, målt ved GAF-F og GAF-S. Selvrapport symptomtrykk, målt ved SCL-90-R, BDI og BAI (Derogatis & Savitz, 1990). Interpersonlige problemer (IIP). Bruk av rusmidler (SMAST, DAST, CAUS, CDUS)

Prosjektets relevans Delprosjekt 1: Behandlingstilbud til mennesker med bipolar lidelse og skadelig bruk av rusmidler. Ingen empiriske studier av effekten av psykoedukative tiltak for pasienter med komorbid bipolar lidelse og skadelig rusbruk. I de fleste studier av psykologiske intervensjoner ved bipolar lidelse er rusmisbruk et eksklusjonskriterium. Dette er uheldig fordi man da ikke vet om slik behandling fungerer for ”dobbeldiagnosepasienter”. Integrert behandlingstilbud for denne pasientgruppen mangelvare innen både psykisk helsevern og rusomsorgen. I helseregion Midt-Norge er psykoedukasjon i gruppe ved bipolar lidelse fraværende, og denne veldokumenterte behandlingsformen er lite utbredt ellers i landet. Forebygging av nye episoder og behandling kan ha en livreddende funksjon da suicidfaren i depressive faser av bipolar lidelse er 35 ganger høyere enn i resten av befolkningen, og man vet at rusbruk øker suicidrisiko ytterligere. Bipolar lidelse kan medføre en betydelig funksjonssvikt. Behandling som forebygger nye episoder synes å kunne hindre en slik utvikling. Viktig å starte behandling ved første episode for å forebygge nye sykdomsepisoder.

Forts. prosjektets relevans Delprosjekt 2: Kartlegging av rusbruk og ruspreferanse, og Delprosjekt 3: Kartlegging av forskjeller i nevrokognitiv fungering Kunnskap om denne gruppens bruk av rusmidler, samt komplikasjoner ved bipolar lidelse og rusbruk er begrenset blant behandlere. Man vet at rusbruk interfererer med både medisinsk og psykologisk behandling, og derfor bør slik kunnskap være tilstede for utvikling av gode behandlingstilbud. Bruk av alkohol og narkotiske stoffer vil over tid kunne føre til redusert kognitiv fungering og dermed ytterligere funksjonstap. Siden alvorlige psykiske lidelser kan ha uheldige langtidseffekter for kognisjon, som redusert oppmerksomhet og hukommelse, er rusmisbruk svært uheldig da denne effekten forsterkes (Bellack & DiClemente, 1999, i Miller & Rollnick, 2002). Resultatene fra nevrokognitive studier av mennesker med bipolar lidelse tvetydige og variasjonen innen gruppen er stor. Derfor; behov for ytterligere kunnskap om effektene av bipolar lidelse for kognitiv fungering. En slik funksjonsnedsettelse vil kunne ha effekter på opplevd symptomtrykk og funksjonsnivå, samt på terapiprosess og utkomme av behandling gitt.