Pasienten i behandling: relasjonen mellom pasient og behandler jeg hadde igjen 10-15 minutter på slutten av forelesningen Kap. 8 er bakgrunnsstoff – hovedvekten ligger på kapittel 9

Hvilke erfaringer har du med pasient behandler forholdet? Har du hatt positive erfaringer? Har du hatt negative erfaringer? Har du hørt andre fortelle om positive eller negative erfaringer i møtet med behandler?

Pasient og behandler: Hvorfor er relasjonen så viktig? Dårlig helse påvirker alle forhold ellers i livet helse er en viktig verdi for det fleste Pasienten og samfunnet som helhet er tjent med at slike relasjoner fungerer godt når slike relasjoner ikke fungerer godt kastes ressurser ut av vinduet, og befolkningens helse blir dårligere enn den kunne vært pasienten gjør ikke slik han bør gjøre (lav behandlingstroskap), fordi han/hun ikke stoler på / ikke tror på / misforstår, som igjen fører til lavt (eller negativt) utbytte av behandlingen rettstvist om feilbehandling på galt grunnlag Psykologien i dette: ATFERD påvirkes av RELASJON

Behandler Lege, sykepleier, hjelpepleier, helsesekretær, ambulansepersonell, psykolog, jordmor, fysioterapeut m.m. helsepersonell: ca 30 beskyttede titler (www.safh.no) Legens andel av kontaktflaten har blitt mindre

Helsevesenets kjerneoppgave: Pasientbehandling I renhet og fromhet skal jeg leve og utøve min kunst. I alle de hus hvor jeg går inn, skal formålet med mitt besøk være de sykes vel. Jeg skal avholde meg fra alle skadelige, uhederlige og umoralske handlinger, det være seg overfor menn eller kvinner, fribårne eller slaver. fra Hippokrates legeed, ca 425 f.Kr

Utfordring: relasjonens asymmetri Pasient totalt utlevert til sykdommen og til helsevesenet dyp eksistensiell situasjon rettigheter viktig derfor ”god” tid forventning adherence behandlingsallianse Behandler autoritet og ansvar basert på kunnskap og stilling profesjonell plikter tidsknapphet antagelser om pasienten riktig diagnose & behandling brukermedvirkning

Hva huskes etter konsultasjonen? Noen få minutter etter konsultasjonen: en av tre husker ikke diagnosen ½ har ikke fått med seg viktige detaljer om sykdom eller behandling Hvorfor?

Behandlerens bidrag til dårlig kommunikasjon/relasjon (1) Dårlig lytter Studie: kun 23% av pasientene ble ferdig med forklaringen av sitt problem/bekymring før legen avbrøt gj.sn. 20 seukunder før avbrudd 69% av tilfellene ble pasienten dirigert i retning av en diagnose Bruke fagsjargong pasienten forstår ikke Undervurdere pasienten (baby talk) føler seg dum / tør ikke spørre / hjelpeløs / misforstår (gjelder også fagsjargong)

Behandlerens bidrag til dårlig kommunikasjon/relasjon (2) Depersonalisere / objektifisering pasienten behandles som et objekt ikke en person snakker om, ikke med hvorfor: beskytte seg selv, få pasienten til å være stille? visittrunden på sykehus Emosjonen behandleren uttrykker bekymret behandler førte til at pasienten: husket mindre, oppfattet sin situasjon som mer alvorlig, var mer engstelig og hadde høyere puls empati er altså ikke det samme som å være emosjonell Stereotypier kjønn, etnisitet, sosioøkonomisk status, alder m.m. mindre informasjon, støtte og dyktig når forskjellig gruppe

Pasientens bidrag til dårlig kommunikasjon/relasjon Pasientkarakteristikker nevrotiske pasienter overdriver engstelige pasienter lærer dårlig Kunnskap kan mangle grunnleggende kunnskap som andre tar for gitt Holdninger til symptomer legger vekt på andre enn legen: legger vekt på de som hindrer dem i det daglige, mens legen er opptatt av det underliggende eller årsakene. Noe pasienten igjen kan mistolke (tror feildiagnose) skjuler symptomer (skam)

Interaktive aspekter av et kommunikasjonsproblem Behandleren får sjelden full oversikt over om instruksjonene han gir etterleves hvilke konsekvenser får dette for læring? Hva har skjedd når pasienten ikke kommer tilbake?

Resultater av dårlig kommunikasjon Det er ubehagelig og øker det generelle stressnivået Behandling og råd følges ikke opp behandlingstroskap (adherence/compliance) Pasienten unngår kanskje å søke hjelp neste gang Pasienten forblir syk og ender opp med en dårligere helse enn han/hun kunne hatt

Behandlingstroskap (Adherence) Def.: I hvor stor grad den anbefalte behandlingen gjennomføres Adherence: ”å holde fast ved” / ”troskap til” / ”tilslutning” pasientperspektiv Compliance: hvor føyelig pasienten er behandlerperspektiv betyr egentlig underkastelse brukes ofte synonymt med adherence – gått av moten i psy pasienters behandlingsgjennomføring ligger i snitt på ca. 2/3 dvs 1/3 gjør ikke ”som de bør” ofte så lav at full effekt av behandling uteblir

Høyest og lavest behandlingstroskap Høyest behandlingstroskap: HIV, leddgikt, mage-tarm sykdommer og kreft Lavest behandlingstroskap: lungesykdom, diabetes, søvnforstyrrelser og livsstilsrelaterte problemer

Å måle behandlingstroskap Selvrapportering er problematisk pasienten vet hva som forventes, og vil ofte pynte på virkeligheten i denne retningen jo mer personlig kontakt jo høyere løgnrate (for røyking) Indirekte mål: antall møte-avtaler som holdes behandlingsresultat Ehelse: antall besøk på web-side, tid brukt etc. Objektive mål: fysiologisk måling: spytt-, hår-, blod-prøver, skritteller etc. pasienten må vite at han/hun blir målt

Hvorfor lav behandlingstroskap? Behandlere har en tendens til å attribuere til pasientens personlighet (dvs. lite samarbeidsvillig person).... Men, er det pasienten det er noe galt med, er det behandleren, eller er det interaksjonen? Kan behandlingstroskap også påvirkes av karakteristikker ved behandlingsregimet?

Er det pasienten det er noe galt med? Det finnes ingen entydige funn for hvilke pasientkarakteristikker som eventuelt skulle være utslagsgivende for lav behandlingstroskap Dårlig kommunikasjon er antagelig den viktigste årsaken og det mest konstruktive å fokusere på begge parter er ansvarlig for god kommunikasjon behandleren er den profesjonelle

God kommunikasjon bevirker høy behandlingstroskap første bud: pasienten må forstå behandlingsregimet etiologi, diagnose og atferdsråd alt som er bra for læring er bra for behandlingstroskap behandler repeterer det viktigste instruksjoner skrevet ned pasienten repeterer instruksjonen høyt for behandler pasientens opplevelse av relasjonen tillit svare på pasientens spørsmål varm og omsorgsfull; ikke travel, gretten etc. pasientens beslutning behandler tar det ofte for gitt at pasienten automatisk vil følge rådene pasienten kan velge å ikke følge rådene – hvorfor?

Karakteristikker ved behandlingsregimet påvirker også behandlingstroskap Regimer som må følges over lang tid, som er svært kompleks, og som forstyrrer ønskelige aktiviteter i pasientens liv har oftest lav behandlingstroskap f.eks. livsstilsendringer

Komplekse behandlingsregimer Komplekse selvadministrerte behandlingsrutiner, som f.eks. ved diabetes, har lavest behandlingstroskap insulininjeksjoner, overvåke blodsukkernivået gjennom regelmessige (blod)prøver, ha stålkontroll på hva de spiser, og noen ganger trening og stressmestringsprogrammer i tillegg tar timer å gjennomføre hver dag

Behandlingstroskap for ulike typer atferder (behandlingsråd) 90% - ”medisinske” råd (ta piller o.l.) 76% - yrkesmessig (jobbe mindre o.l.) 66% - sosiale råd (unngå stressende situasjoner o.l.) 20-50% - for endring av vaner (tobakk, alkohol, mosjon o.l.)

Personkarakteristikker ved pasienten igjen - hva kan gi lav behandlingstroskap Ikke personlighetsfaktorer, men: Stressende livsomstendigheter: tidsklemmer, økonomiske problemer, konflikter og andre problemer i hjemmet/familien oppgis ofte som grunn til lav behandlingstroskap Deprimerte pasienter har ofte svært lav behandlingstroskap

Kreativ ikke-troskap å endre eller supplere behandling ut i fra egen vurdering mindre medisin for å spare penger, eller gi til andre i familien frykt for overmedisinering / undermedisinering slutter pga bivirkninger en studie av eldre viste at ikke-troskap i 73% av tilfellene var bevisste intensjonelle valg supplerende selvmedisinering føler at behandler har oversett symptomer reseptfrie medisiner kan ha uforutsette og skadelige effekter sammen med den reseptbelagte medisinen

Mål: forbedre kommunikasjon og øke behandlingstroskap Vi har sett på hva dårlig pasient-behandler interaksjon kan føre til (dvs. lav behandlingstroskap) Den mest pålitelige prediktor for effektiv kommunikasjon er behandlerens interesse for mennesker / pasientene sine dvs. motivasjon mer viktig enn ferdigheter

Pasientsentrert kommunikasjon Pasienten deltar i beslutninger om egen behandling Pasienten er ekspert på sitt liv og de følelser og forventninger som knytter seg til den aktuelle tilstanden Behandleren er ekspert på mulige diagnostiske og prognostiske tiltak og behandlinger Behandleren forsøker å sette seg inn i pasientens verden og ta utgangspunkt i denne når han/hun argumenterer eller gir råd når passer det best for deg å gjøre X – morgen eller kveld? hva må til for at du skal gjøre...

Pasientsentrert kommunikasjon i undervisningen Bruk av skuespillere og rollespill i forelesninger (UiB) Timeout og refleksjon underveis Studentene beskriver undervisningen som troverdig, realistisk og virkelighetsnær Tidsskrift for norsk legeforening: http://pdf.tidsskriftet.no/tsPdf.php?pdf=pdftema/tema-utdanning-16.pdf

God kommunikasjon Behandlere bør så tidlig som mulig utvikle gode rutiner og vaner for kommunikasjon. Det er ofte ikke som mye som skal til (ved siden av å ville det) Følge enkle høflighetsregler Nonverbal kommunikasjon påvirker atmosfære Rutinene må være enkle å følge og ikke ta alt for mye tid Bør være del av grunnutdanningen direkte veiledning av pasientkontakt umiddelbar tilbakemelding

Forbedre behandlingstroskap Spørre pasienten hvorvidt hun tror hun kan gjennomføre behandlingen bemerkelsesverdig gode til å forutse egen behandlingstroskap slik kan barrierer identifiseres og adresseres i konsultasjonen Bryte ned det overordnede målet i håndterbare delmål eks. begynne med å gå til jobben to dager i uka

Andre tiltak for å forbedre behandlingstroskap Påminnelser om å møte – post, tlf., SMS etc. Pillekalender Pillebokser med alarm Bruk av digitale media i automatiserte intervensjoner for å endre livsstil og øke behandlingstroskap SMS, IVR, epost og websider

Placebo Placebo er behandling uten virksomme elementer f.eks. en sukkerpille (pasienten vet ikke at det er en sukkerpille) lat. ”jeg vil behage” Placebo kan likevel gi positive helseeffekter forventningseffekt det er dette som kalles placeboeffekten vi vet at men ikke nøyaktig hvorfor den oppstår effekten varierer: først og fremst symptomreduksjon og/eller noe raskere heling særlig stor effekt i smertelindring opioidproduksjonen stimuleres stressreduksjonshypotesen

Tenk dere at dere skal evaluere en ny medisinsk behandling f.eks. en pille mot noe som er ille pillen tas i to uker, og det tar ytterligere to uker før full effekt oppnås behandlingsutkommet er dikotomt, enten er pasienten fremdeles syk, eller så er han/hun blitt helt frisk 1000 kronersspørsmålet er: VIRKER BEHANDLINGEN?

Andelen friske pasienter to uker etter behandlingsslutt Gullstandard i medisinsk forskning: dobbelt-blindt randomisert- kontrollert eksperiment Placebo effekt 30 %

Hvor effektiv var behandlingen? ”ren” effekt 30 % placebo effekt 30 % frisk uansett 30 %

Gullstandard i medisinsk forskning: Dobbelt-blindt randomisert-kontrollert eksperiment deltagere deles i to grupper etter loddtrekning halvparten får antatt effektiv behandling – pille med aktivt stoff andre halvparten får behandling som ligner – pille uten aktivt stoff pasienten vet ikke hvilken gruppe han er i blindt behandleren som gir pillen vet heller ikke hvilken gruppe pasienten er i – det vet kun forskeren dobbelt-blindt Medisiner må gjennom flere slike undersøkelser før de kan slippes på markedet

Noceboeffekt Det motsatte av placeboeffekt Tilstanden til en pasient blir verre etter behandling grunnet pasientens forventning om å bli verre pasienten stoler ikke på behandlere og innbiller seg at det er gjort feil pasienten blir informert om at operasjonen gikk galt opplysningsplikt versus pasientens helse; kan disse komme i et motsetningsforhold?

Er dette en effektiv psykososial intervensjon? Dette ser jo veldig bra ut, ikke sant?

Er dette en effektiv psykososial intervensjon? Hvorfor fikk vi ikke behandling? Nocebo effekt – 50 % 30 %

Pasientens forventing Placeboeffekt – resultat av positiv forventning Nocebo – resultat av negativ forventning Forventning er viktig fordi den påvirker behandlingsutfall

Kan dette utnyttes? Hvordan? Behandlinger vi vet har en dokumentert effekt, som brukes i vanlig behandling produserer også en placeboeffekt – bør denne dyrkes eller hemmes? Skaper disse effektene dilemmaer for behandleren? Placebo i psykologiske intervensjoner?

Hva øker placeboeffekt / reduserer noceboeffekt? ”Medisinsk formalitet” (uniformer, maskiner etc.) Medisin som ser ”spesiell” ut, smaker vondt som må tas i nøye tilmålte doser Behandleren har virker entusiastisk/har tro på behandlingen som gis God kommunikasjon! ... og da er vi tilbake der vi startet, nemlig: pasient-behandler relasjonen!