ved cand.san/spesialergoterapeut Reidun Skøien Fagpolitisk konferanse for ergoterapeuter i Aust- og Vest-Agder 30.10.13 Presentasjon av ErgUs ved cand.san/spesialergoterapeut Reidun Skøien Reidun.skoien@sykehuset-innlandet.no

Bakgrunn ErgUsprosedyren Evalueringsprosess Bruk av ErgUs ved SIL (case) Spørsmål til diskusjon Oppsummering

Bakgrunn Kvalitetssikre og effektivisere kartleggingsarbeidet Benytte dokumenterte undersøkelser Sette sammen undersøkelsene på en unik og effektiv måte Kunnskapsbasert praksis Dokumentere nytten av kartleggingen gjennom en systematisk gjennomføring av undersøkelsene Standardisere prosedyren Gjøre kartleggingen så raskt som mulig Liggetiden er kort ved sykehuset

ErgUsprosedyren Intervju med innhenting av bakgrunnsinformasjon Undersøkelsen: Kaffetrakting Mini Mental Status (MMSE, revidert norsk versjon, Strobel & Engedal, 2008)) Trail-Making test (Spear & Strauss, 1998) Klokketest (Modifisert etter Shulman, 2000, revidert utgave 2008) Selvevaluering Rapport med vurdering

Deloppgavene i ErgUs Kaffetrakting Kan bidra til å avdekke vansker i forhold til apraksi, hukommelse, rom-retning, neglekt, konsentrasjon, planlegging og organisering Mini Mental Status (MMSE, revidert norsk versjon, Strobel & Engedal, 2008)) Kan bidra til å avdekke vansker i forhold til hukommelse, orientering, rom-retning, oppmerksomhet, forståelse og skriftlig framstillingsevne Trail-Making test (Spear & Strauss, 1998) Kan bidra til å avdekke vansker i forhold til oppmerksomhet (delt oppmerksomhet), neglekt, tempo, tall- og bokstavforståelse og konsentrasjon Klokketest (Modifisert etter Shulman, 2000, revidert utgave 2008) Kan bidra til å avdekke vansker i forhold til neglekt, rom-retning og orientering Rekkefølgen er bevisst og ikke tilfeldig!

MMSE Gjennomgå ErgUsdokumentene.

Evalueringsprosess ErgUs er et kartleggingsverktøy for vurdering av kognitive funksjoner i akutt fase Evaluert i 2009 Finansiert av Den norske legeforenings kvalitetssikringsfond II (Fond for kvalitet og pasientsikkerhet)

ErgUs ble evaluert gjennom en spørreundersøkelse og et evalueringsmøte med kommuneergoterapeuter Leger og pleiepersonell på aktuelle avdelinger ved SIL ble informert om ErgUs på internundervisning og møter Ergoterapeutene ved de andre akuttsykehusene i SI ble invitert til et samarbeidsmøte for å diskutere kartleggingsverktøyet ErgUs ble prøvd ut ved aktuelle sykehus

Evaluering i bruken av ErgUs Spørreskjema som ble sendt til kommuneergoterapeutene sammen med pasientrapporten 27 svarte av totalt 38 spurte I hvilken grad stemmer våre vurderinger med pasientens hovedproblem(er) i hverdagen? Stemmer ikke 1 Stemmer i noen grad 2 Stemmer i stor grad 3 Stemmer helt 4 Hvilke opplysninger var mest nyttig for deg i oppfølgingen? Hva savnet du?

I hvor stor grad stemmer konklusjonene? Stemmer ikke Stemmer i noen grad Stemmer i stor grad Stemmer helt

Hva var nyttig og hva savnet ergoterapeutene? Rapporten, anbefalinger/forslag til framtidige tiltak og den kognitive vurderingen/kartleggingen var nyttig Savnet: Beskrivelse av aktuelle tiltak, pasientens funksjon og nettverk Bedre beskrivelse av ansvar for oppfølging med hensyn til egnethet for bilkjøring Informasjon om pårørendes situasjon I noen tilfeller hadde pasienten kommet seg innen kommuneergoterapeuten kontaktet ham/henne

Utprøving av ErgUs ved andre sykehus i SI Tilbakemeldinger fra Kongsvinger og Gjøvik sykehus: Standardisert ”pakkeløsning” en god idé Bra med fagutvikling Bedre å velge oppgaver ut fra pasientens funksjonsnivå/problemer Ikke alle oppgavene i ErgUs er egnet for alle MMS ikke egnet for godt fungerende pasienter Dårlig egnet for slagpasienter ADL aktiviteter mer ”ergoterapeutisk” Aktiviteten for enkel (kaffetrakting) Aktiviteten bør graderes Det er ulike måter å skåre tester på AMPS eller Rivermead kan noen ganger være mer aktuell AMPS bedre enn ErgUs som kartleggingsverktøy i SI?

Bruk av ErgUs ved SIL Legene ved nevrologisk avdeling og ved medisin/slagenheten henviser pasienter til kognitiv vurdering Pasienter med (mistanke om) TIA, hjerneslag, Parkinsons sykdom, MS, demens Pasienter med traumatisk hjerneskade, svulst på hjernen, SAB, hydrocephalus Pasienter med mistanke om kognitiv svikt ErgUs brukes flere ganger daglig Viktig at vi bruker tid på å forklare hvorfor vi gjennomfører undersøkelsen ErgUs gir oss svar som er nyttig for pasienten i videre rehabilitering Våre konklusjoner klippes gjerne inn i epikrisen Ved reinnleggelser er ErgUs aktuell å gjennomføre på nytt Pasientenes reaksjoner på ErgUs varierer Noen synes det er interessant, blir tatt på alvor Andre synes det er unødvendig, dumt, barnslig

Nei, dette vil jeg ikke!

Case I Henvisningsgrunn: Akutt innsettende kraftsvikt og styringsvansker hø. side og nummenhet i hø. side av ansiktet. Slagregime. Ønsker ergoterapeutisk vurdering inkl. kognitiv vurdering. Undersøkelse: Pasienten går uten støtte, sleper litt på hø. ben. Redusert funksjon i hø. arm/hånd, redusert kraft og finmotorikk. Håndleder seg selv med ve. hånd for å løfte/bruke hø. hånd. Bevisst på at han skal trene opp funksjonen igjen. Selvhjulpen i daglig stell og i spisesituasjon. Hadde et hjerneslag for 20 år siden. Klarte den gang å trene opp kraft og funksjon i affisert arm/hånd. Gav råd om aktuell trening.

Case forts. ErgUs: Kaffetrakting: 5/5 poeng. Gjennomfører aktiviteten uten vansker. Husker at han skal servere kaffen. MMSE: Skår 28/30. Taper et poeng på dato og utsatt gjenkalling. TMT del A: Gjennomfører på 56 sek. Normalt under 60 sek. Godkjent resultat. Del B: Gjennomfører på 135 sek. Normalt for alderen under 120 sek. Redusert tempo. Ikke godkjent resultat. Klokketest: 5/5 poeng. Tall og visere riktig plassert.

Case forts. Konklusjon: Ut fra undersøkelsen tyder det ikke på at pasienten har spesielle kognitive vansker, men noe redusert tempo. Ikke observert neglekt, apraksi eller rom-retningsvansker. Har fått et selvtreningsprogram for hø. arm/hånd og anbefalt å prøve å bruke hø. hånd mest mulig som vanlig. Han ønsker oppfølging av fysioterapeut. Pasienten er informert om kjøreforbud, men legen må ta dette opp med ham før han skrives ut. Fra epikrisen: Pasienten ble tilbudt søkt til rehabiliteringsopphold ved institusjon. Han takket nei. Ønsket oppfølging av fysioterapeut i kommunen. Henvisning sendt. Han har fått muntlig og skriftlig kjøreforbud til han kommer til poliklinisk kontroll om 3 mnd.

Case II Henvisningsgrunn: Geriatrisk utredning. Redusert funksjonsnivå. Vurdering av hjelpebehov. Undersøkelse: Pasient født i 1925, bor hjemme alene. Sønn bor veg i vegg. Hjemmesykepleie hver morgen, hjelp til frokost. Spiser supper, ikke glad i middag, tynn. MMSE: Skår 24/30. Tidsorientering 3/5, stedsorientering 4/5, utsatt gjenkalling 1/3 og forståelse 2/3. Klokketest: 3/5 poeng Tallene noenlunde riktig plassert, viserne feil plassert. Konklusjon: Noe kognitive vansker mtp. tidsorientering, korttidsminnet og abstraksjon. Uttaler selv at hun husker dårligere det som skal skje og det som nylig har skjedd eller er fortalt. Anbefales korttidsopphold ved sykehjem for å få i seg ekstra næring. Ønsker dette selv. Dagtilbud bør vurderes. Tverrfaglig rapport geriatri: Ergoterapinotatet klippet inn i rapporten

Spørsmål til diskusjon Er det hensiktsmessig å kartlegge pasienters kognitive funksjon i akutt fase? Er testene relevante? (Tilbakemeldingene fra ergoterapeuter ved andre akuttsykehus) Bedre å velge oppgaver ut fra pasientens funksjonsnivå/problemer Ikke alle oppgavene i ErgUs er egnet for alle MMS er ikke egnet for godt fungerende pasienter MMS dårlig egnet for slagpasienter ADL aktiviteter mer ”ergoterapeutisk” Aktiviteten for enkel (kaffetrakting) Aktiviteten bør graderes Hvilke fordeler ser dere ved å bruke standardisert kartleggingsverktøy? Hvilke ulemper ser dere ved å bruke standardisert kartleggingsverktøy?

Dokumentasjon om kartlegging av kognitiv funksjon Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag, Helsedirektoratet 5.4.2 Kognitive vansker: Som kartleggingsverktøy for testing av kognitiv funksjon inngår MMS, TMT og Klokketest Tidlig screening vesentlig Vurdering av kognitiv funksjon nødvendig for å kunne gi et adekvat rehabiliteringstilbud Viktig å skape god forståelse for nye begrensninger og gjenværende muligheter for kognitiv fungering I tidlig fase anbefales enkel screening kombinert med systematisk observasjon i daglige aktiviteter

Dokumentasjon om utredning av kognitiv funksjon Wyller & Sveen, 2002 ”Fullstendig utredning av kognitive symptomer krever nevropsykologisk testing, men man kan få gode holdepunkter gjennom kvalifisert observasjon av pasienter, kombinert med enkle tester som lar seg implementere i vanlig klinisk praksis”

Dokumentasjon om bruk av tester Engstad, Viitanen og Almkvist, 2007 Ingen konsensus om hvilke nevropsykologiske tester som bør anvendes ved vaskulær kognitiv svikt Mini Mental Status Evaluering (MMSE) er ikke god nok til kartlegging av slagrelatert kognitiv svikt, men anbefales ved screening av global kognitiv funksjon MMS oppfattes som obligatorisk ved testing av kognitiv funksjon Psykomotorisk tempo, oppmerksomhet og konsentrasjon måles med blant andre Trail Making Test

Dokumentasjon ved bruk av MMSE og TMT ved førerkortvurdering Ifølge veiledning fra Statens helsetilsyn gjelder følgende: MMS skåre 26-30: Oftest tilstrekkelig til kjøring, med mindre andre forhold taler imot. MMS skåre 20-25: Ofte uforenlig med kjøring. Videre utredning? Praktisk prøve? MMS skåre < 20: Diskvalifiserer for kjøring, dersom fylkeslegen ikke finner meget gode holdepunkter for det motsatte. Trail making test A og B gir ofte nyttig tilleggsinformasjon i forbindelse med kjørekort vurdering - gir info om overblikk, kontroll, evne til å gjennomføre.

Dokumentasjon om kjøreforbud Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag, Helsedirektoratet Anbefalinger: Pasienter med TIA bør ikke kjøre bil i 2-4 uker eller inntil utredning er gjennomført og optimal sekundærforebygging er instituert. Alle som har hatt hjerneslag skal informeres muntlig og skriftlig om at de som hovedregel ikke bør kjøre bil i minimum 4 uker etter slaget.

Referanser Engstad T., Viitanen M. & Almkvist O. Kognitiv svikt etter hjerneslag – diagnostikk og håndtering, Tidskrift for Den norske legeforening, nr. 10/2007. Nasjonale faglige retningslinjer. Behandling og rehabilitering ved hjerneslag. IS-1688, Helsedirektoratet 2010. Wyller T.B. & Sveen U. Ikke-språklige kognitive symptomer etter hjerneslag. Tidskrift for Den norske legeforening, nr.6/2002. Borg T., Runge U., Tjørnov J. Basisbog i ergoterapi, aktivitet og deltagelse i hverdagslivet, Munksgaard Danmark, København 2003. Skøien, R. m.fl. (2011) ErgUs, vurdering av kognitiv funksjon ved akuttsykehus. Artikkel i Ergoterapeuten nr.5, 2011. Strobel C. & Engedal K. Mini mental status evaluering. Revidert norsk versjon, 2008.  Spreen & Strauss. Trail Making Test. Oversatt av Kolbjørn S. Brønnick, 1998. Shulman. Klokketest. Modifisert og revidert utgave, 2008. Undersøkelser og vurderingsredskaper – Ergoterapeutenes oversikt over undersøkelses- og vurderingsredskaper. www.netf.no

Oppsummering Bakgrunn: Evalueringsprosess: ErgUsprosedyren: Diskusjon: Behov for et effektivt kartleggingsverktøy Evalueringsprosess: ErgUs gir konklusjoner som er nyttig i videre rehabilitering ErgUsprosedyren: Standardisert Diskusjon: Jeg vil ta med meg deres kommentarer tilbake til mine kolleger og høre hva de har å si…….