RESSURSFOKUSERT ENDRINGSARBEID Ved psykologspesialist AnnHeidi Nebb, NNK-rus Bodø 4.desember 08

Ressursfokusert endringsarbeid Behandlingsforskning – grunnlaget for ressursfokusert endringsarbeid Veier til endring – basert på fellesfaktorer Klient – og resultatstyrt praksis Motiverende Intervju Om å bruke klientens endringsteori – en reise i nytt og ukjent terreng For ungdom/unge voksne

MÅL FOR PRESENTASJONEN Få kjennskap til fellesfaktorene / endringsskapende faktorene i behandling Kunnskap om hvordan du kan gjøre det du allerede gjør – mer klientstyrt og mer resultatstyrt - Basert på en grunnholdning som går ut på at klientens stemme blir fremhevet som kilde til kunnskap og løsninger, for slik å bestemme sin egen fremtid. Å anerkjenne og vise respekt for den kraft som felles innsats frambringer i kampen for å overvinne vanskeligheter Om søken etter ”den perfekte terapimetode”

VIRKSOMME FAKTORER I BEHANDLING Refleksjon: Tenk på ditt eget arbeid, og spesielt på de klientene som har oppnådd betydelig bedring Hva er det som virker i den behandlingen du gir? Hva sier klientene dine til deg om hva de liker ved de samtalene som du har med dem?

HVA ER VIRKSOMT ? Behandlingsforskning indikerer at effekt av psykoterapi ikke har bedret seg til tross for 100 år med teoretisering og forskning. Antall terapimodeller har vokst fra 60 til mer enn 250 (siden midten av 60-tallet). De fleste forskningsdata viser at de ulike behandlingstilnærmingene oppnår omtrent samme resultat Ingen klar forskjell i effekt hvis du sammenligner erfarne og ”ferske” terapeuter”, eller sammenligner ulike profesjoner Forskjellen mellom ulike tilnærminger kan altså ikke forklare effekten som psykologisk behandling faktisk har. Spørsmålet er da hvilke felles faktorer / likheter mellom de ulike tilnærmingene som forklarer suksess.

GODE NYHETER! Forskning viser at kun 1 av 10 klienter ikke gjør fremgang i terapi En gj.sn. behandlet klient har det bedre enn 80% av ubehandlet utvalg Effekt av terapi varierer mht. unike kvaliteter ved klienten, unike kvaliteter ved terapeuten og unike kvaliteter ved kontekst behandling skjer i – med andre ord HVEM og HVOR, er bedre til å predikere effekt enn HVA. Paradigmeskifte i forståelse av behandling – vekk fra en medisinsk modell…?

SLIK TRODDE VI DET VAR… Den medisinske modellen: Pasienten presenterer sitt problem Vi kommer frem til den psykologiske forklaringen på problemet En endringsprosess kan skisseres Et spesifikt terapeutisk tiltak blir iverksatt i overensstemmelse med forklaringen Tiltaket blir det effektive remediet

MEN, EMPIRI VISER…. …at den spesifikke intervensjonen forklarer bare en liten den av behandlingsresultatet

FORSKNINGSFAKTA (Lambert, 1992 & 2003) Fire fellesfaktorer – de endringsskapende faktorene som er felles for all terapi uansett teoretisk forståelse og metode Klientrelaterte faktorer; Utholdenhet, åpenhet, tillit, optimisme, sosial støtte, religiøst fellesskap 40% Relasjon; klientens oppfatning av relasjonen, enighet om mål og oppgaver 30% Placebo/håp/forventning; 15% Struktur/modell/teknikk; den fremgangsmåten som er særegen for en bestemt form for behandling 15% Klientrelaterte forhold Viktige livshendelser, sosial støtte, samt indre faktorer som egostyrke Terapeutisk relasjon / allianse. Samarbeidet pasient –behandler. Pasientens opplevelse av alliansen viktigst. Behandlers erfaring og holdning.Emosjonelle bånd. Enighet om behandlingsmål og innhold. Håp og forventning til behandlingen. Pasientens viten om at han / hun er i behandling Metode Innholdet i behandlingsprogrammet. Intervensjonene ”The dodo bird verdict” – domsavsigelse hentet fra Alice in Wonderland ”alle har vunnet, og alle må få premie”.

FORSKNINGSFAKTA (Lambert, 2003*) Dette passer godt overens med hvordan erfarne klinikere faktisk praktiserer – med gradvis redusert identifisering med én spesifikk tilnærming jo lenger de har arbeidet Erfarne terapeuter plukker fra ulike tilnærminger for å skreddersy behandling til karakteristika ved hver enkelt klient. *Bergin & Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change ” (Lambert, Garfield & Bergin, 2003):

FORSKNINGSFAKTA - RELASJON Hele 47% av de som begynner i behandling avbryter behandlingen ved at de slutter å komme 2 faktorer kan hjelpe oss å forutsi om klienten fortsetter i terapi og behandlingen er vellykket: Klientens vurdering av relasjonen Klientens opplevelse av at det skjer framgang tidlig i behandlingsprosessen Kontinuerlig feedback fra brukeren (relasjon og framgang i behandlingen) - øker sjansen med 65% for at resultatet skal bli vellykket

Oversette forskningsresultater til klinisk praksis gjennom å; Bruke klientens endringsteori som utg.pkt. for å velge teknikker og integrere ulike terapimodeller. ALTSÅ enighet om MÅL og VEI i terapi. Eks. Hester & Miller – AA vs læringsbasert tiln. ”Det er generelt mye lettere å overtale folk til noe fornuftig som de har oppdaget selv, enn å tilby dem noe som andre har kommet på” (Pascal) Terapeuter må være sensitive for risikoen for at deres egen vurdering av relasjonen er annerledes enn klientens – må AKTIVT jobbe for å få frem klientens perspektiv. Oppnå valid og reliabel feedback vedr. klientens opplevelse av prosess og effekt av behandling.

DEN KONTEKSTUELLE MODELLEN (WAMPOLD) Målet med behandlingen er å få det bedre og øke funksjonsevnen Er denne relasjonen mellom denne klienten og denne terapeuten fruktbar for dette individet på dette tidspunkt og sted? ”Er vi i allianse”

VEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE KLIENTFAKTORENE Fokuser på endringer (annerledes, nøkkelord, unntakene) Lytt etter klientens mestringsfortellinger (egen holdning/innstilling, plass til hele bildet, de andre fortellingene) Anerkjenn klientens bidrag til endring (utdype endring, positive endringer tilskrives egne handlinger) Ta i bruk klientens verden (støttespillere, aktiviteter – lytt og vær nysgjerrig på hva de har !)

VEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE ALLIANSEFAKTORENE Gi klienten honnør for at de er aktive og deltar i behandlingen. Tilpass deg klientenes forståelse av hva som er en god relasjon (Observer reaksjoner, vær fleksibel, anerkjennende) Aksepter klientens mål som de er Formuler alle planer og oppgaver sammen med klienten. Tilpass deg klientens endringsteori (klientens tanker om hva som må skje for at den situasjonen som har gjort at de har kommet i behandling, skal bli løst – deres forståelse og holdninger)

VEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE FORVENTNINGSFAKTORENE Ha tro på klienten, på deg selv og arbeidet ditt, og på at endring er mulig (gi åpent uttrykk for forventninger og tro) Orienter terapien mot en bedre framtid (drømmer / mål, hjelpe dem til å skape en slik forestilling) Framhev klientens opplevelse av å ha personlig kontroll (øker evne til å takle utfordringer og tilpasse seg)

VEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE METODEFAKTORENE Bruk modeller for å skape struktur og mål (tilpasset klientens mål og preferanser –emosjon/kognisjon –eks. Hjelp til å sette fokus ) Bruk metoden til å forandre din egen forståelse, ikke til å gjøre deg opp din egen mening om klienten (endre metode dersom fremgang uteblir) Bruk teknikk som et verktøy for å forsterke effekten av fellesfaktorene

VEIER TIL ENDRING AVSLUTT TIMER MED Å OPPSUMMERE FELLESFAKTORENE Ta utgangspunkt i det som er kommet fram i samtalen, utdyp de viktigste punktene og kanalisere dem i retning av klientens mål. Oppsummeringen skal: Være en anerkjennelse av klienten og hans eller hennes situasjon, bekymring og mål Framheve klientens ressurser og mestring Knytte denne samtalen sammen med den neste og med de resultatene som klienten ønsker å oppnå

HVA NÅ !! EVIDENSBASERT PRAKSIS (spesifikk behandling til spesifikke lidelser) PRAKSISBASERT EVIDENS (virker den behandlingen som blir gitt?)

KOR / KLIENT – 0G RESULTATSTYRT PRAKSIS (Miller & Duncan) Bygger ikke på en bestemt terapiteori, metode eller teknikk. All interaksjon kan være klient - og resultatstyrt så lenge klientens stemme blir framhevet som en kilde til kunnskap og løsninger Talkingcure.com

KOR / KLIENT – 0G RESULTATSTYRT PRAKSIS (Miller & Duncan) Helselovene 1997 – krav om respekt for klientens forståelse og rett til medbestemmelse og informasjon i alle ledd i behandlingen. Ved at klienten deltar mer aktivt i egen behandling, vil dette stimulere klientens ressurser og øke sannsynlighet for et bedre behandlingsresultat. Bruk av vurderingsskjemaene ORS og SRS (CORS / CSRS)

Resultatmåling - ORS Måler personlig, relasjonell, sosial og generell fungering Vurderer virkning av terapi – hvordan klienten har det. Forskning viser at endring i nivå av ubehag, funksjonsnivå i nære relasjoner og utførelse på jobb / skole indikerer og predikerer et vellykket terapeutisk arbeid (Hubble, Duncan & Miller). Instrument som er sensitiv for endring på disse tre arenaene vil være nyttig for å gjøre valide avgjørelser om effektiviteten ved behandling. Kontinuerlige resultatmålinger er med å styre prosessen. Gis ved starten av hver samtale (1-2 min.) Presentere skjema og dets rasjonale for klienten. 22

Prosessmåling -SRS Et måleverktøy for selve hjelpeprosessen Sier noe om styrken på den terapeutiske relasjonen, mål og emne, tilnærmingen/metoden, klienters personlige opplevelse av hvor godt de blir betjent. Klienter som skårer terapeuter høyt, opplever støtte, omsorg og at terapeuten er fokusert på deres mål. Slike mål vil gi tilbakemelding terapeuten kan bruke for å tilpasse behandlingen til individuelle behov og karakteristika ved klienten Gis mot slutten av timen 23

Er vi redde for konkret tilbakemelding fra klienter? Synliggjort fiasko? Hver time en ”eksamen” for terapeut? ”Jeg vet når en relasjon / allianse er god…” ”Jeg spør direkte fremfor bruk av skjema…” ”Er det noe jeg kan så er det å få til gode relasjoner…” Undersøkelse gjort av mange terapeuter om de faktisk sjekket ut med klient hvordan de opplevde relasjonen fungerte. De fleste svarte at de gjorde dette i samtalene. Terapitimer ble transkribert uten at uavhengige personer kunne finne frem til stedet dette skjedde. Terapeutene mente fortsatt at de hadde sjekket ut med klient….. Eks. fra klinikk hvor terapeuter fikk konkret tilbakemelding fra veileder i saker, med rødt merke på journal hvor evaluering lå under ønsket nivå – stor forskjell i resultat når denne tilbakemeldingen opphørte Baseline før bruk av feedback til terapeut var 0,5 SD i gj. sn. effekt – bedre enn 67 % av dem som ikke får behandling. Ved feedback til terapeut økte SD til 0,8. Synker igjen når tilbakemelding avsluttes. 24

Mine erfaringer Nyttige tilbakemeldinger om variasjon i fungering fra avtale til avtale Godt utgangspunkt for samtale Er dette terapeutisk arbeid? Hva er viktig og meningsfylt for klienten? De fleste klienter skårer mellom 36-40 - som indikerer at de er godt fornøyd med timen. 25

Utfordringer; Klienter som er forvirret / vansker med hukommelse Enkelte med stor variasjon i fungering opplever det vanskelig å fylle ut ORS fordi det innebærer sammenfatting av opplevelser over tid Hva gjør vi når relasjonen evalueres svært godt, mens effekt uteblir?

ANSVAR Terapeutens ansvar er å: Bruke kunnskap om kliniske fenomener, slik at pasientens kunnskap om seg selv vokser frem Være tydelig på sin ekspertise og dens begrensninger Legge til rette for at pas får mulighet til å bruke kunnskapen om seg selv som oppleves som god Oppmerksom på måten vi snakker sammen på – pas kan se nye muligheter Gi rom for pas egen stemme, og kan skille denne fra russtemmen

ANSVAR Pasientens ansvar er å: Komme frem med sin spesifikke kunnskap slik hun/han opplever den her og nå. Bringe inn i behandlingen hva som er sentrale tema for dem Være åpen om rusproblemet Gi tilbakemelding til terapeuten om hvordan terapeuten bidrar til å hjelpe pasienten til å endre seg selv.

INVESTERING Grad av investering – hva er optimalt for våre klienter? Grunner for høy grad av investering. Eksempel: få klienten til å ta urinprøver. Antakelse –bedre kort –og langsiktig effekt av tiltak Dersom klienten nekter, må jeg bruke energi på å overbevise han eller henne Dersom klienten nekter, så sier det noe om meg som behandler (mislykket??)

INVESTERING Når investeringsgraden er HØY Mulige konsekvenser: Klienten vil forsøke å ”please” behandleren Hva er de langsiktige implikasjonene? Klienten er i aktivt opprør/opposisjon ”du skjønner ikke hvor ille det er … jeg hater deg..”

INVESTERING Grunner for lav grad av investering v/ urinprøvetaking Klientens langsiktige resultat er bedre dersom han / hun blir gitt mulighet til å velge, under forutsetning av at beslutningsgrunnlaget er oversiktlig Klientens autonomi ivaretas og verdsettes Endringsprosessen er dynamisk (frem og tilbake) – motstand er normalt Klientens beslutning sier ikke noe om meg som behandler

INVESTERING Hva skjer når investeringsnivået er lavt Gir behandleren mulighet til å være på samme side som klienten, når de diskuterer fordeler og ulemper ved urinprøver Gjør det mulig å snakke om – og være oppmerksom på klientens bekymring / redsel - skifte av fokus, ikke utelukkende på urinprøvene

STOP,ASK & LISTEN Husk alltid at: Det er aldri det tilbudet vi ”gir” som er det tilbudet pasienten ”får”.. Det er det tilbudet pasienten opplever at hun får og i praksis (aktivt deltar i og finner meningsfullt/ verdifullt nok) som hun faktisk kan nyttiggjøre seg og ha utbytte av i lengden Dårlig tid kanskje, men likevel: STOP,ASK and LISTEN

ENDRINGSPROSESSEN ENDRING ER UUNNGÅELIG Forandring er uunngåelig, men kan ha ulike årsaker! Resultat av modning, Ytre forhold (belønning, straff), Krav og forventninger, Av livshendelser, av forandrede rammer. Men, det vi er opptatt av er en INTENSJONELL forandring. En villet forandring

ENDRINGSPROSESSEN – EN FASEMODELL OVER ENDRING PROSCHASKA / DICLEMENTE Inngang Ignorering Overveielse Tilbakefall Midlertidig utgang Valg Vedlikehold Varig utgang Handling

TILTAK Ignorering – Overveielse. Bevisstgjøring og informasjon om problemet og negative konsekvenser. Kartlegging / objektive data. Overveielse – Handling. Å kunne møte ambivalensen. En motivasjonstilnærming. Utforske ambivalensen f.eks ved bruk av refleksjonsteknikker og ved en aktiv involvering i pasientens situasjon. Handling – Vedlikehold. Mestringsorientering. Forebygge tilbakefall, gjennom identifisering av risikosituasjoner, og trening i å mestre disse. Fjerne åpenbare hindringer Vedlikehold – Tilbakefall. Videreføre behandlingstiltak og støttefunksjoner. Bygge inn toleranse for ”glipper”. Gi pasienten ansvar og krediter han for bedringen. Overfør støtte og optimisme. Følg opp over tid. Tidlig inn v/ tilbakefall.

IMPLIKASJONER Rådgivningen blir mer effektiv dersom denne tilpasses der pasienten befinner seg i endringsprosessen. Mye av arbeidet blir å lede pasienten til å finne ut mer om seg selv, ta ansvar for eget liv og mestring Dette krever en egen rådgivningsstil og kunnskaper om motivasjon og motivasjonelle tiltak og spesielle kommunikasjonsferdigheter. Dette gjør at en må være seg både sin kunnskap, sine holdninger og ferdigheter bevisst

ULIKE MODELLER SYMPTOMBASERT MODELL: ”ENDRINGSKLAR” MODELL: Agenda; Redusere symptomer Kartlegge symptomer – intensiv behandling for personer med mest alvorlige symptomer ”ENDRINGSKLAR” MODELL: Agenda; Tilby behandling tilpasset hvor pasienten er i endringsprosessen Kartlegge motivasjon – ”behandlingsmeny”

SENTRALE PRINSIPPER I MOTIVERENDE INTERVJU Klientsentrert Forandringsrettet Empatisk Løfte frem materiale fra klienten Reflekterende distanse til problemet

ENDRINGSARBEID Endring foregår på to plan Det tankemessige Det handlingsmessige Endring blir stadig mer omfattende utover i endringsprosessen Bygge motivasjon og utforske ambivalens Motivasjonen må stadig fornyes utover i endringsprosessen, bl.a i lys av tilbakevendende ambivalens Bevisstgjøring - en ”følgesvenn” fra begynnelse til slutt Igangsetting av endring (mer avgrenset)

ENDRINGSARB. – TRE HOVEDOPPGAVER 1.BEVISSTGJØRING Der man får et mer realistisk /hensiktsmessig bilde av atferden og dens negative konsekvenser 2.BESLUTNING OM ENDRING Der man gjennomarbeider ambivalensen og gjør beslutningen forpliktende 3.IGANGSETTING /KONSOLIDERING AV ENDRING Finner frem til gode og akseptable fremgangsmåter. For å vedlikeholde endringen over tid er det viktig med utholdenhet, fornyelse av motivasjon, forebygging av tilbakefall, samt bearbeiding av ”glipper”/tilbakefall.

Konstruktiv deltakelse i endringsarbeidet Changetalk øker sannsynligheten for endring Jo sterkere utsagn, jo større sannsynlighet for endring Bør øke fra begynnelse av samtaler til slutten Forpliktelse til en beslutning eller plan øker sannsynligheten for endring Endringsfokusert rådgivning øker forekomsten av changetalk Eksempler: ønsker, evne, grunner, behov, forpliktelse, målrettet aktivitet, tar steg

Empatisk kommunikasjon Åpne spørsmål Refleksjon / speiling Enkel speiling Kompleks speiling Dobbelsidig speiling Oppsummeringer – en sammenfatning av to eller flere momenter av det klienten har sagt

MI – UNGDOM & UNGE VOKSNE (Miller W & Rollnick) Rasjonale: Utvikle autonomi og individuasjon – krever utforsking. Ambivalens er vanlig. Krever en terapeutisk stil som er respektfull og avvæpnende, anerkjenner valg og ambivalens og der en ”jobber” med motstanden, ikke mot. Ansvar for endring er klart definert Vektlegger fleksibilitet og valg (egne mål) Tidlig intervensjon Behandling Skadereduserende tilnærming

MI – UNGDOM & UNGE VOKSNE (Miller W & Rollnick) KLINISKE HENSYN Skille egen rolle (hjelper) fra andre voksenroller Kontrakt (implisitt). Avklare motstridende mål – være åpen og utforskende; er det grunnlag for noe felles ? Forsiktig og utprøvende tilnærming Feedback gitt med varme og på en ikke dømmende måte – heller enn å reflektere motstand

MI – UNGDOM & UNGE VOKSNE (Miller W & Rollnick) KLINISKE HENSYN Når selv åpne spørsmål besvares med ”vet ikke”: Vær forberedt på å bevege deg med denne formen for motstand Skape struktur ved å informere Ja / nei svar – gir retning på samtalen Utforsk og støtt personlige mål, selv om de er perifere eller motsatt av formålet ved intervensjonen. Bruke et ikke dømmende språk; ditt valg, din atferd, din risiko – heller enn problem

ENDRINGSFOKUSERTE YTRINGER – ET UTTRYKK FOR MOTIVASJON OG MESTRING Utløses ved å spørre direkte om problemer, bekymringer, intensjoner, fremgangsmåter og tiltro til egen mestringsevne. Uttrykk for opplevelse av problemet – Hva er det som får deg til å tenke at dette er problematisk for deg? Hvilke mindre gode ting har du opplevd i tilknytning til røykingen, alkoholmisbruket osv.? Hva har det hindret deg i din livsutfoldelse? Hvorfor ser du behov for forandring? Osv.. Uttrykk for bekymring Du har nevnt en del ting som ikke er så bra med … På hvilken måte bekymrer dette deg ? Osv.

ENDRINGSFOKUSERTE YTRINGER – ET UTTRYKK FOR MOTIVASJON OG MESTRING Ønske og intensjon om å gjøre forandringer Hvordan ser du på det å gjøre forandringer? Hvilke bestemmelser holder du på å ta ? Hva skal være neste steg? Osv.. Planer og fremgangsmåter Det ser ut som du sitter litt fast i dette. Hva må forandre seg? Hvordan vil du gå frem? Hva vil være til hjelp? Hva slags praktiske knep har du? Osv… Tiltro til egen mestringsevne – håp og tro Dersom du skulle bestemme deg for å forandre atferden, hva taler for at du skal klare å gjennomføre det? Hvordan ser du på mulighetene til å få til forandring?

BEHANDLINGSEFFEKT – MOTIVERENDE INTERVJU (MI) Motiverende Intervju (MI). (resultater basert på metaanalyse fra 2005, Hettema, Steele & Miller) MI forut for behandling: Lengre behandlingsforløp enn de som ikke fikk tilbud om MI forut for behandlingen Øker virkningen av behandlingen, også ved oppfølging. MI som enkeltstående intervensjon Viser best effekt ved misbruk uten for store negative konsekvenser Der vanlige sosiale strukturer er inntakt

BEHANDLINGSEFFEKT - MI Generelt – størst effekt på pasienter som ansees å være umotiverte og avvisende til endring – eller de som overveier endring. MI for pasienter som har truffet sin beslutning – her kan ambivalens utforskning føre til økt usikkerhet om beslutningen Om selvmotiverende ytringer: ”Jeg skulle ønske, jeg burde, jeg er nødt til” predikerer ikke i seg endring. Utelukkende forpliktende valg i form av ytringer som ”jeg vil, jeg skal”, sees å ha sammenheng med endret atferd

OPPSUMMERING Motiverende tilnærming kan benyttes ved alle behandlingsstadier og innenfor rammen av ulike terapeutiske modeller