Kartlegging av mulig helserisiko for abonnenter berørt av trykkløs vannledning ved arbeid på ledningsnettet Referat fra et NORVAR-prosjekt Vannforsyningsdagene 2005, Bergen, 9.6. Erik Wahl, Mattilsynet, distriktskontoret for Trondheim

Bakgrunn: Forutseninger for innlekking ved trykkløshet Ved normale driftsforhold: overtrykk, ingen innlekking til ledningsnett Likevel: innlekking kan skje, når følgende forhold inntreffer samtidig •Trykkløshet -Kontrollerte, ved arbeid på ledningsnett -Ikke-kontrollerte -Store lekkasjer -Branntapping •Utetthetter -Korrosjonshull i ledning -Funksjonssvikt i brannventiler Helsemessige konsekvenser av innlekking avhenger av fremmedvannets: -Mengde -Forurensingsgrad (utlekking fra avløpsledning i felles grøft)

Bakgrunn: Kunnskap om tekniske forhold – spekulasjoner om helsemessige forhold •Dokumentasjon foreligger på områdene: -Teknisk tilstand på ledningsnett -Driftsøkonomiske konsekvenser -Teoretiske vilkår for innlekking -Biologiske forhold i vannledningsnett •Lite dokumentasjon: -Helsemessig effekt av eventuell forurensing til ledningsnettet -Helsemessig effekt av trykkløst ledningsnett og andre tekniske/driftsmessige forhold

Bakgrunn forts. Trykkløsprosjekt Trondheim 2000 – 2001: •epidemiologisk studie, 253 husstander •resultat: eksponering for trykkløsepisode gir økt sykdomsrisiko – lite datamateriale, •flere usikkerhetsmoment vedr. konklusjoner NORVAR og vannverksbransjen tok i 2003 initiativ for å utføre liknende undersøkelse til Trondheimsprosjektet med større datamateriale

Prosjektets formål Hovedformål: •Kartlegge helserisiko for abonnenter eksponert for trykkløst vannledningsnett i tilknytting til arbeid på ledningsnettet •Gi faglig grunnlag for forbedring av regelverk •Kompetanseøkning hos vannverk og tilsynsmyndigheter Sekundære formål: •Kartlegge tekniske og driftsmessige forhold og deres eventuelle effekt på sykdomsrisiko •Kartlegge sykdomsbyrde og samfunnsøkonomiske konsekvenser

Organisering av prosjektet Prosjekt-eier: NORVAR Spleiselag finansiert av 12 av NORVARs andelskommuner Prosjektgruppe med representanter fra: •Mattilsynet •Nasjonalt folkehelseinstitutt •Deltakende kommunale vannverk Utarbeidet protokoll med diverse vedlegg: detaljert beskrivelse av prosjektets utførelse Datainnsamling: •Kommunale vannverk •Mattilsynets distriktskontor

Studien: Deltakende vannverk Kriterier for rekruttering: •Kommuner som deltok i spleiselaget •Vannverk villig til å delta aktivt •Tilhørende Mattilsyns-distriktskontor villig til å delta 7 kommunale hovedvannverk rekruttert : •Oslo •Skien •Kristiansand •Sandnes •Stavanger •Bergen •Trondheim

Studiens design, oppgavefordeling Vannverk : •Registrerte trykkløsepisoder + noen data om disse. Def.: Trykkløst ledningsnett i tilknytting til arbeidsoperasjon), omfattet > 10 husstander. •plukket ut 10 eksponerte + 10 ikke-eksponerte husstander i nabolaget. •Meldte data om episoden + liste over husstander MT. Mattilsyn-distriktskontor : •Sendte brev til utplukkete husstander: info. om undersøkelsen, varsel om intervju •Telefonintervju med husstander 7 – 14 døgn etter episode, spørsmål om: -Kjønn, alder på personer i husstanden -Eventuell oppkast- og diarésykdom i uken etter episoden, symptomer, varighet -Hvor mye vann som drikkes -Andre kjente risikofaktorer for oppkast- og diarésykdom -Om de selv antok å ha vært eksponert for trykkløshet •Registrerte data fra episode og intervjuer på data (regneark) Folkehelseinstituttet : •Statistisk analyse, epidemiologiske vurderinger Datainnhenting i perioden 15.sept 2003 – 15. sept 2004

Datamateriale Målsetting : •8 – 10 vannverk •24 episoder pr vannverk •Utplukk av 10 eksponerte + 10 ikke eksponerte husstander pr episode •Svarfrekvens: ca 80 % Dvs ca 190 episoder, 1600 eksponerte ikke eksponerte husstander Hva fikk vi ? •7 vannverk •88 episoder Dvs. ca 40 % av planlagt datamateriale eksponerteIkke-eksponertesum husstander personer

Episoder, noen beskrivende data Årsaker til arbeid på ledningsnett: •Lekkasje: 58 % av episodene •Utskifting av utstyr: 24 % av episodene Ble det gitt kokeanbefaling til berørte abonnenter? •I ingen av episodene Pluggkjøring ? •5 % av alle episodene, bare 3 av vannverkene Spyling etter utført arbeid, før påkopling ? •87 % av alle episodene, ett vannverk spylte aldri Klorering etter utført arbeid, før påkopling ? •Bare ett vannverk utførte klorering. Dette vannverket: 12 av 14 episoder Uttak av vannprøve for analyse: •Bare 3 vannverk gjorde dette •Totalt: prøve ble tatt ved i alt 18 episoder •Påvist ferske tarmbakterier i en av disse prøvene NB: data gjelder bare for de registrerte episodene

Hovedresultat: Sykdomsrisiko i husstandene Risiko ratio (angrepsrate eksp / angrepsrate ikke-eksp): RR = 1,58 95 % KI 1,1 – 2,3 Fortolkning: Husstander eksponert for trykkløsepisode ved arbeid på vannledningsnett har signifikant økt risiko for oppkast- og diarésykdom SykFriskTotalAngrepsrate Eksponert ,7 % Ikke-eksponert ,0 % Total ,5 %

Forhold som underbygger hovedresultat Resultat fra denne studien: Innen eksponerte husstander gir økt inntak av vann økt sykdomsrisiko Andre epidemiologiske studier indikerer (med varierende grad av sikkerhet) at trykkløst ledningsnett kan gi økt sykdomsrisiko

Effekt av tekniske og driftsmessige forhold Undersøkelsen ga få sikre svar på dette området. Klorering av ledningsstrekk etter utført arbeid før påkopling: •Resultat indikerer at dette har beskyttende effekt. •Usikkerhet klorering utført ved bare ett av 7 vannverk Spyling, pluggkjøring, vannledning og avløpsledning i samme grøft. •Resultat gir ingen indikasjon på eventuell effekt av disse faktorene. Værtype mens arbeidet pågikk: •Viss indikasjon på at økt nedbør gir økt sykdomsrisiko Større datamateriale kunne gitt sikrere resultat mht effekt på sykdomsrisiko for disse faktorene

Blinding Følgende element i designet bidrog til blinding: •For episoder der husstandene ble varslet før vannavstenging: også kontrollhusstandene ble varslet •Husstandene og intervjuer var ikke informert om husstandens eksponeringsstatus under intervjuet. - Intervjuer ble informert i ettertid om husstandenes eksponeringsstatus. Husstandene ble spurt om de selv antok å være eksponert. Effekt av blinding kunne dermed beregnes Resultat: ikke fullstandig blinding. Husstandene var til en viss grad kjent med status (observerte at vannet var avsteng). Dette kan ha påvirket husstandenes svar, og resultert i overestimering av sykdomsrisiko i studien. Fullstendig blinding er i praksis umulig i denne typen studier.

Hvilke smittestoff var involvert ? Ingen avføringsprøver ble tatt ut - ingen data Antakelser på bakgrunn av symptomer og generell kunnskap: •Norovirus (eller andre gastroenterittvirus); trolig de fleste tilfellene •Campylobacter; trolig også noen av tilfellene med mer allmennpåkjenning og lengre varighet •Giardia ? •Salmonella ? •Cryptosporidium ?

Symptomer, varighet I eksponert gruppe: •Oppkast, diarre •Varighet: median: 2 døgn (variasjom 1-95) •Fravær fra skole/jobb: 23 % av sykdomstilfellene, median varighet av fravær 2 døgn •Oppsøkte lege: 3% •Tok ut avføringsprøve? Ingen •Innlagt på sykehus? Ingen De aller fleste tilfellene: kortvarige og lite alvorlige sykdomsforløp

Hva er omfanget av sykdom forårsaket av trykkløst ledningsnett ? Estimat på grunnlag av datamaterialet For de 88 registrerte episodene: •I alt personer berørt av trykkløsepisode •482 sykdomstilfeller (3,5 %) kan tilskrives eksponering for trykkløsepisode, ca 960 fraværsdager fra skole/jobb Ekstrapolering av sykdomsomfang som kan tilskrives: •Alle forekommende trykkløsepisoder for disse 7 vannverkene: ? •Alle forekommende trykkløsepisoder for alle vannverk i Norge: ? For mange usikkerhetsfaktorer, ikke grunnlag for å foreta slik ekstrapolering

Usikkerhet ved studiens resultat •Begrenset datamateriale •Ikke fullstendig blinding •Mulig direkte effekt av vannavstenging på hygieniske forhold i husstandene •Forurensing under arbeid på ledningsnett, som ikke er relatert til trykkløshet •Uklarheter ved dataregistrering: -Skjønnsmessige vurderinger -Inklusjonskriterier for eksponerte husstander

Veiene videre Behov for videre studier for å kartlegge aktuelle forebyggende tiltak og helsemessig effekt av disse. NORVAR: Har satt i gang prosjektet: vannkvalitet i ledningsnett – helsemessig effekt: oppsummering av kunnskap-status. Skal foreslå videre prosjekt. Videre studier på dette området? Folkehelseinstituttet + Mattilsynets HK: resultat inngår som grunnlag for faglige vurderinger Vannverk: kritisk vurdering av egen praksis, opplæring av personell: kunnskap og motivasjon Noen spørsmål til intern vurdering i Mattilsynet: •Prioritering av tilsynsaktivitet overfor vannverk: får vi signal om mer fokus på vannverkenes ledningsnett? •Kan vi kreve at vannverkene dokumenterer rutiner og praksis på dette området ? •Gi pålegg om rutinemessig klorering av ledningsstrekk etter trykkløsepisoder? •Regelverksutvikling/veiledningsmateriale; mer konkret innhold? •Kompetanseoppbygging for eget personell?