Hvordan legge merke til og måle refleksiv funksjon? Merete Johansen Seksjonsoverlege Dagavdelingen, Avdeling for Personlighetspsykiatri, UUS. Mars 2006

Disposisjon Definisjon AAI og RF RF-skala Gjennomgang av RF nivåer Begrenset til lav RF Moderat til høy RF Mentaliseringsevne – i klinisk sammenheng

RF Definisjon RF er den mentale funksjonen som organiserer egen og andres adferd i mentale konstrukter (”theory of mind”). Gir oss mulighet til å gå bak de umiddelbare fenomenene og forklarer intensjonal adferd hos oss selv og andre, og gir kontinuitet i selvopplevelsen Mentalisering er det aktive uttrykket for denne psykologiske funksjonen, og er nært knyttet til representasjonen av selvet (Fonagy/Target) Involverer både en selvrefleksiv og en interpersonlig komponent, Gir kapasitet til å skille indre fra ytre realitet Skiller som-om (pretend) fra virkelig psykisk modus Kapasitet til å skille intrapsykiske fra interpersonlige prosesser

Hva kjennetegner mentalisering? Hovedprinsippet er at indre tilstander (følelser, tanker, antagelser osv.) er ugjennomsiktige Vi trekker slutninger om indre tilstander Men slutninger kan være feilaktige Det overbyggende prinsipp er å innta en ”utforskende holdning” = Mellommenneskelig adferd som kjennetegnes av forventning om at ens egen mentale tenkemåte kan bli påvirket, overrasket, endret og opplyst av kjennskap til en annens persons tenkemåte.

Generell oversikt - mentalisering Nivåer Mål Prosesser X X Lyster Implisitt En selv Andre personer Relasjoner Følelser Eksplisitt Anskuelser osv

AAI og RF RF blir her vurdert og målt ved å skåre transskript av AAI (Det voksne tilknytningsintervju) Den som skårer ser etter hvilket RF-nivå som karakteriserer tilknytnings narrativer Direkte etterspørrende spørsmål - er de spørsmål som i størst grad utfordrer refleksiv funksjon. Åpne spørsmål – har noe underordnet betydning i skåringen

Spørsmål som kan avdekke mentaliseringens kvalitet Hvem følte du deg mest knyttet til som barn? Følte du deg som barn noen gang avvist? Hvorfor tror du foreldrene dine oppførte seg på den måten du beskriver i din oppvekst? Hvordan har dine barndomserfaringer virker inn på deg, og hvordan du er i dag? Har du hatt noen vanskelige perioder ? (Som et markør for barndomserfaringers influering) Følte du deg noen ganger avvist som barn? Har du opplevd tap, overgrep eller andre traumer? Hvordan følte du det den gangen og har dine følelser endret seg over tid? Har det vært noen endringer i ditt forhold til dine foreldre siden du var barn? Ellers; Ethvert direkte etterspørrende spørsmål som en intervjuer legger til et spesifikt intervju (dvs, “Og hvorfor tror du de gjorde det?”)

Refleksiv funksjon - skala 9 Maksimal eller eksepsjonell 7 Markert 5 Ordinær 3 Lav/diskutabel 1 Fraværende/ikke avvisning -1 Negativ Moderat til høy RF Negativ til begrenset RF

-1: Tegn på veldig dårlig mentaliseringsevne 1. Antireflekterende fiendtlighet aktiv unngåelse ikke verbale reaksjoner 2. Bisarre reaksjoner 3. Svikt i tilstrekkelig utdypning Total mangel på intergrering Total mangel på forklaring 4. Upassende Konklusjoner er fullstendig løsrevet fra premissene Grove beskyldninger mot intervjueren Alt taes bokstavelig

-1 Antirefleksiv Personen vil systematisk motsette seg å ta en refleksiv holdning gjennom intervjuet. Spm: Hvorfor tror du foreldrene dine oppførte seg som de gjorde? Svar: Hvordan skulle jeg vite det! Det kan vel du fortelle meg, du som er eksperten her!!! Ærlig talt! Svar: Jeg ble tatt med på fotballkamper, etter det har jeg alltid interessert meg for fotball (aktiv unngåelse) Svar: Pasienten reiser seg for å ta en telefon (non-verbal unnvikelse).

-1 Bisarr eller ”sjokkerende” Den mentale tilstanden er preget av forvirring og vanskelig å forstå. Ex: Hvorfor tror du at foreldrene dine oppførte seg som de gjorde? Jeg tror kanskje….hmm…det som får meg til å føle……..men det som får meg til å føle meg avvist er at hun ammet meg. Og hun ammet ikke min søster….

-1: Svikt i tilstrekkelig utdypning Mangler forklaring eller integrering - Ex: Hvorfor tror du at foreldrene dine oppførte seg som de gjorde? Hun var en nysgjerrig person, min mor. Hun var uforutsigbar og rar. En dag klippet hun ned alle blomstene i hagen….og så var hun veldig sky (mangel på intergrering) Jeg…..jeg likte bare ikke min mor (mangel på forklaring)

-1: Upassende 4. Upassende Ex: Har det vært noen endringer i ditt forhold til dine foreldre siden du var barn? Nei, de bor fortsatt i nærheten av oss, ingen endringer og vi sees hver helg. Jeg bor nærmest..(Konklusjoner er fullstendig løsrevet fra premissene) Grove beskyldninger mot intervjueren Alt taes bokstavelig

1 Mangler i RF, men ikke avvisende Passivt heller enn aktivt avvisende: Ex: Følte du deg noen gang avvist som barn? Jeg vet ikke, det kan jeg virkelig ikke svare på Kan inkludere A: Konkrete forklaringer der tilstander forklares sosiologisk, med ytre omstendigheter, med vage forklaringer. Forklarer menneskelig atferd med fysiske heller en psykologiske årsaker, etc B: Forvrengte eller egosentriske forestillinger : Tar gjerne æren for suksess men benekter feiltak, benekter eget bidrag i konflikter, forventer at ønsker skal oppfylles, mener at han/hun lett kan forstå andre, en følelse av overlegenhet over andre.

1 Mangler i RF, men ikke avvisende Refleksiv funksjon er totalt eller omtrent totalt fraværende. Ex: Du sa din mor var omsorgfull, kan du huske en hendelse som illustrerer hvorfor du valgte det ordet? Svar: Nei, som sagt, så blander alt seg sammen og jeg tror det jeg opplevde var helt vanlig, slik som det er i normale familier. Mentale tilstander kan være snakket om, men det er ikke noe bilde av hvilke antagelser eller følelser som ligger bak personens eller omsorgsgivers atferd.

1 mangler i RF - eksempler Ex: Hvorfor tror du dine foreldre oppførte seg som de gjorde da du var barn? I alle sine handlinger og gjøremål viste de at de brydde seg om oss, vi kunne ikke bedt om mer, min bror og jeg hadde alt barn kunne ønske seg. (Vag, unngår å spesifisere) Folk i deres sosiale klasse ble aldri forventet å skulle vise følelser for sine barn. (Sosiologisk forklaring)

3 Diskutabel eller lav RF Noen elementer av refleksiv holdning: Noe evidens for overveielser vedrørende mentale tilstander gjennom intervjuet, men de fleste referansene er ikke gitt eksplisitt. Ex: Hvordan tror du at det at du er blitt seksuelt misbrukt har påvirket din voksne personlighet? Det har helt klart påvirket meg når det gjelder forholdet til andre personer. Det har påvirket min tillit til andre mennesker. (Rettferdiggjøring av at skåringen ikke er 5: Ingen forklaring på hvorfor)

3 Diskutabel eller lav RF Naiv/simplistisk : Intervju viser en partiell forståelse for intensjoner hos andre, men denne forståelsen er sannsynligvis banal, klisjépreget, og overdrevent generaliserende og overfladisk. Ex: Hvorfor tror du dine foreldre oppførte seg på denne måten? Alle foreldre ønsker det beste for sine barn Vel, fordi de elsket oss og ønsket å….gi oss, du vet, en følelse av trygghet, eh…av å føle oss ønsket og…eh….en god start I livet, ..ja Normaliseringer av erfaringer strekker seg ut over det som er kulturelt akseptert. Går ikke inn i kompleksiteten av mentale tilstander (konflikter, ambivalens, etc.)

Moderat til høy RF må være: 1: Eksplisitt i tilknytningsrelaterte narrativer EX: Når moren min flyttet ut, følte jeg meg virkelig sint, og etterpå endret det seg og jeg følte meg trist 2: Relevant til situasjonen som blir beskrevet EX: Jeg tror at deler av de problemene jeg hadde på skolen handlet om at jeg ble mobbet av en del av guttegjengen. De gjorde at jeg følte meg isolert og ute av stand til å be om hjelp. 3: Spesifikk i forhold til mentale tilstander Ex: Begge mine foreldre trakk seg unna, fra hverandre og fra oss, fordi begge hadde ønsket seg noe annet. Mor ønsket ha en mann som var interessert, og min far trodde at ekteskapet handlet om å gå på Pub mens kona vasket og laget mat. Dette førte til at ingen av dem var så mye sammen med oss barna

Moderat til høy RF i AAI, typer: A: Oppmerksomhet på hva som karakteriserer en mental tilstand (vanskelig og fortolke, de tildekkes, min forståelse kan være begrenset, etc) B: Eksplisitt anstrengelse for undersøke hvilken mental tilstand som ligger bak atferd (mnsk har ulik håndtering, når jeg er sint kan det påvirke min fortolkning av andre, min mentale tilstand påvirker andres atferd) C: Anerkjennelse av utviklingsmessige aspekter av mentale tilstander (påvirkninger generasjoner kan ha på hverandre, som barn følte jeg, men nå tenker jeg at..) D: Oppmerksomhet på mentale tilstander i relasjon til intervju-personen (intervjuer deler ikke nødvendigvis min mentale tilstand, klargjøring av forvirrende aspekter, etc)

5 Ordinær RF Personen viser en ordinær kapasitet til å gi mening til sine erfaringer i form av tanker og følelser. Personen har en enkel, men konsistent modell for egne og andres tanker og følelser som krever få eller ingen antydninger/slutninger fra skåreren. Ikke klisje – preget (3) eller sofistikert (7)

5 Ordinær RF Ex: Hvorfor gikk du ikke i begravelsen til din far? Jeg gikk ikke i begravelsen, jeg var rasende på han. Han ydmyket meg ofte, også når jeg var sammen med mine venner. Nå føler jeg meg bare trist når jeg tenker på det. (Moderat til høy RF – eksplisitt i tilknytningsrelatert narrativ. Type B5. J: ikke sofistikert eller lært – RF 5)

7 Markert RF Mange instanser av full refleksiv funksjon som antyder en stabil psykologisk modell av “the mind” (sin egen og andres) og reaksjoner på mentale tilstander. Vanligvis, en diskurs der personen kommer frem til en original re-integrasjon av sinnstilstander/“states of mind” (sin egen og/eller andres) - sofistikert Mange detaljer om tanker og følelser Implikasjoner av mentale tilstander er eksplisitt uttalt. Vanligvis i stand til å opprettholde en utviklingsmessig (interaksjonelt) perspektiv.

Forts; 7 Markert RF I intervjuet som helhet, anvender personen en refleksiv holdning nokså konsistent til minst en kontekst, eller mindre konsistent til flere kontekster. Ex: Hvordan har dette påvirket deg som voksen? Min mor sa ofte til meg hvor fet, stygg og lite elskelig jeg var. Når jeg møter noen jeg ikke kjenner greier jeg ikke la være å tenke på at de ikke ønsker å ha noe med meg å gjøre (hvordan en mental tilstand oppsto). En mann ville danse med meg, men jeg avslo invitasjonen. Jeg vet at mannen ba meg til dans bare fordi han synes synd på meg (hvordan en mental tilstand påvirker hennes atferd). Jeg føler meg uønsket fordi jeg er fet og stygg. Jeg forestiller meg at jeg aldri blir gift, jeg vil aldri finne en person som kan elske meg (hvilken virkning den mentale tilstanden har på antagelser og ønsker)

9 Eksepsjonell RF (10%) Transkripter viser eksepsjonell sofistikert RF, er vanligvis overraskende, Ganske kompleks eller utdyper og konsistent resonnering på en kausal måte ved bruk av mentale tilstander. Viser konsistent refleksiv holdning. EX: Hvorfor tror du foreldrene dine oppførte seg på den måten? Føelelsene mine rundt akkurat det har endret seg noen ganger (C2). Før tenkte jeg de gjorde det fordi de trodde det var det beste for oss, selv om det ikke var det vi ønsket den gangen. De trodde nok vi ville verdsette det senere. Så følte jeg en periode at de begge hadde gjort bare det som de selv ville og som passet for dem, og lot som om de gjorde det de trodde var best (B3). Nå når jeg har fått egne barn ser jeg at det er vanskelig å skille slike ting…..Nå tenker jeg at de hadde vel begge med seg sin historie og deres foreldres erfaringer og forsøkte å unngå de mest åpenbare problemene. Det har også jeg forsøkt å gjøre (A2). Kanskje, fikk jeg møte min bestefar nå, så ville vi hatt mye mer felles enn det jeg hadde med min far, og vi begge ville hatt problemer med endel av det min far har gjort. Og han ville sikkert synes at vi var veldig stivbente og forsiktige. Jeg tror vi alle har forsøkt å gjøre det som vi trodde var det beste, servere noen hvite løgner av og til, og så senere få våre sønner på nakken…..(C1)

Lav RF - problemer Vi skiller mellom fire hovedtyper av problemer. De utelukker ikke hverandre. Flere enn én kan gjelde samme person Konkretistisk forståelse (Mangel på symbolisering) Generalisert mangel på mentalisering Kontekstavhengig ikke-mentalisering (Ujevn RF) Ikke-mentalsiering er skiftende og forekommer i spesifikke situasjoner Pseudo-mentalisering Ligner på mentalisering, men mangler mentaliseringens grunnleggende kjennetegn Misbruk av mentalisering Forståelsen av andre (andres mentale tilstand) er tilstede, men brukes for å såre, manipulere, kontrollere, eller undergrave

Konkret forståelse Generell svikt i evnen til å verdsette sine egne og andres følelser, ser ikke sammenhengen mellom tanker, følelser og handlinger Generell mangel på oppmerksomhet omkring andres tanker, følelser og ønsker, og en forståelse av ens egen eller andres adferd mer ut fra hvordan denne påvirkes av situasjonsbestemte ytre/fysiske begrensninger enn på bakgrunn av følelser og tanker Kan variere mye i graden

Tegn på konkret forståelse (1) Typisk konkret forståelse kjennetegnes av en vektlegging på: Psykisk eller fysisk sykdom/sykdommer Opptatthet av klaging, og av å ta hevn for fornærmelser Mangel på tilgivelse - " Han gjorde det, og nå får han som han fortjener", "Jeg skal aldri glemme det han sa til meg" Overdrevet oppmerksomhet rettet mot utelukking av motivasjon, følelser og tanker Utenforstående sosiale faktorer som boligsituasjon, kommunen, naboer, osv.

Tegn på konkret forståelse (2) Psykologisk usannsynlige forklaringer, som at personen egentlig er ondsinnet (feks "Han er bare ondskapsfull"), attribuering til stjernetegn, eller genetiske defekter (“Han er født sånn, som far så sønn”) Opptatthet av god vs. dårlig oppførsel Unyanserte synspunkter med fastlåste karakteristikka av type, f. eks smart vs. dum En tendens til å benekte egen rolle i problemet Beskyldning eller plassering av skyld? Å utrykke seg selv i absolutter, som å mene at ens egne eller andres følelser ikke kan forandres og vil forbli slik for alltid

Kontekstavhengig - Relasjonell Alvorlig midlertidig svikt i mentaliseringseevne " Du prøver å gjøre meg gal!" " Du hater meg" “Hun driver meg til vanvidd. Jeg får ikke tenkt når hun setter i gang”

Pseudo-mentalisering Det foreligger en tilsyelatende hensynstagning til psykiske/mentale tilstander, men noen grunnleggende kjennetegn for mentalisering mangler. En tendens til å uttale seg skråsikkert om andres opplevelser Meget selektiv eller selvsentrert oppfatning av psykiske tilstander Ukorrekt tilskriving av usannsynlige psykiske tilstander hos seg selv og andre.

Undertyper av pseudomentalisering Påtrengende mentalisering Uklarhet om psykiske tilstander blir ikke respektert Tanker og følelser som personen beskriver kan være relativt sannsynlige og nesten presise, men er antatt på sviktende grunnlag Overaktiv- ukorrekt mentalisering Mange anstrengelser, opptatthet av mentale tilstander Mal a propós / avsporende og ikke utforskende Bisarr mentalisering Det trekkes slutninger om svært ukorrekte og psykologisk usannsynlige sinnstilstander

Misbruk av mentalisering (1) Forståelsen av individets psykiske tilstand er ikke direkte svekket, men måten den brukes på er skadelig Kan være ubevisst, men antas å være motivert Selvsentrert fordreining av andres følelser Selvsentrert empatisk forståelse Personens følelser er overdrevet eller fordreid for å tjene andres agenda

Misbruk av mentalsiering (2) Tvang mot eller påvirkning av andres tanker Bevisst undergraving av personens evne å tenke, gjennom ydmykelser Ekstrem form innebærer sadistisk eller psykopatisk utnyttelse av kunnskap om andres følelser og ønsker Mildere form innebærer manipulering for å oppnå personlige gevinster fremkalling av skyldsfølelse frembringing av uberettiget lojalitet maktkamper forståelse brukt som ammunisjon i en kamp

Videre utfordringer i det psykoterapeutiske arbeidet Refleksiv funksjon er kanskje ikke nødvendig og er helt klart ikke tilstrekkelig for å ha et tilfredsstillende mentalt eller mellommenneskelig liv Mange med svært svak mentaliseringsevne ser ut til å klare seg relativt godt, mens andre med gode ferdigheter på dette området ser ut til å streve Fonagy/Target 2003: Teorien trenger utbedringer A: Mentalisering er bare helt nødvendig i sammenhenger med høyt mellommenneskelig stress B: Det er noen som virker å være istand til å mentalisere godt, men viser lavt funksjonsnivå og viser bare delvis eller fordreiet RF kapasitet