Legemiddelsamstemming Yngve Müller Seljeseth Overlege Seksjon for alderdoms og slagsjukdommar Medisinsk avdeling Ålesund Sjukehus

Bakgrunn Medikamenter er en vesentlig del av moderne helsevesen Medisinen har i økende grad blitt kompleks med subspesialisering – Mange ulike behandlere er involvert Kjenner ikke nødvendigvis til de andres vurdering – Manglende kommunikasjon mellom nivåene Usikkerhet om hvilke medisiner pasienten bruker, beslutninger kan tas på feil grunnlag Retningslinjer er laget med tanke på en bestemt tilstand Pasienter som har flere sykdommer ”må” ha mange medisiner Faren for interaksjoner og feilbruk/bivirkninger øker

Eksempler på studier Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care. Thomsen LAThomsen LA, Winterstein AG, Søndergaard B, Haugbølle LS, Melander AWinterstein AGSøndergaard BHaugbølle LSMelander A Ann Pharmacother Sep;41(9): Epub 2007 Jul 31 median ADE incidence was 14.9 (range ) per 1000 person-months, and the pADE incidence was 5.6 per 1000 person-months ( ). The median ADE preventability rate was 21% (11-38%). – Kardiovaskulære medisiner, inkl. antikoagulasjon, smertestillende og antidiabetika – Manglende profylakse ved f.eks NSAID Scand J Prim Health Care Oct 10. [Epub ahead of print] Poor communication on patients' medication across health care levels leads to potentially harmful medication errors. Frydenberg K, Brekke M. Frydenberg KBrekke M – 30 innleggelser – 250 medisiner, 50 feil, 18 av 30 pasienter med feil i listen – 27 var klassifisert som potensielt relevante klinisk, 4 mest alvorlig – Skyldes feil i innleggelseslisten

Fra Cochrane The Canadian Adverse Events Study showed an adverse event rate of 7.5 per 100 hospital admissions, of which 37% were judged to be preventable (Baker 2004). Another multicenter study in the USA found that medication errors occurred in 5.3 of each 100 medication orders written, half of which were caused by missing medication dosages, 15% involved dose errors and 13% involved route or frequency errors (Bates 1995). Five of the 25 adverse drugs events (20%) identified during the study period were directly associated with medication errors, all of them judged as preventable. A recent systematic review of studies on adverse events in hospitalised patients showed that one of every 10 hospitalised patients is affected by an adverse event, with a median percentage of 43% being preventable. This systematic review estimates the rate of lethal events to be 7.4 per 100 adverse events (de Vries 2008). Other studies suggest that medication errors and adverse drug events are associated with 140,000 deaths annually, and occur in one of every 16 hospitalised patients (Classen 1997; World Alliance for Patient Safety 2008). The economic burden associated with this issue is attributed additional costs of hospitalisation of USD 2000 per patient with an adverse drug event (Classen 1997).Baker 2004Bates 1995de Vries 2008Classen 1997World Alliance for Patient Safety 2008Classen 1997

Mottaksituasjon 90% av pasientene kommer som ø.hj – ca 6000/år Ofte mange på samme tid Krav fra mottagelsen om kort tid før videre til post – bruker 2 timer som grense – fysisk dårlig plass Begrenset tid til mottak Pasientene møtes av forvakt – som regel turnuslege – Kortest erfaring, tidsbruk på undersøkelsen og varierende motivasjon for legemiddelanamnese Har tilgjengelig LIS til enhver tid – har til nå fulgt mye opp på postene og sett til de nye pasientene der

Hva er korrekt medikamentliste? Pasientens hukommelse? Den primærlegen har? Den hjemmesykepleien har? Den legevaktslegen legger ved? Sist utskrivelse fra sykehuset? Hva med kurveskift i sykehuset…. Ulik kurve for kirurgiske og medisinske pasienter!

Opplyses alt ved medikamentopptak? Naturmedisiner Kosttilskudd Øyedråper B12 hver 3 mnd Hormonbehandling hver mnd/3 mnd Bisfosfonat en gang årlig

Prosjekt om legemiddelhåndtering Gruppeført som gruppe 1 i indremedisin – Fullseksjonert, men felles vakter Sykehusapotek i bygget Ansatt spesialist i sykehusfarmasi/klinisk farmasøyt Kartlegging i 2006: 87% uregelmessigheter i kurven i forhold til reelt bruk Betviles av mange kollegaer

Forskrift om legemiddelhåndtering i 2008 stilte strengere krav til informasjonsflyt og sikkerhet rundt legemiddelhåndtering Fagavdelingen nedsatte gruppe for å bedre legemiddelhåndteringen ved innleggelse og utskriving i 2009 Forskjellig oppfatning om hvordan skjemaene skulle være og grad av dobbeltkontroll La initialt opp til mye arbeid for forvaktene

Registrering legemiddelanamnese Skal legges fram sammen med mottakspapirene Fylles ut av mottaksykepleier/lege Ligger foran kurven ved ankomst sengepost Postsykepleier og lege skal sjekke om medikamentlisten trenger oppfølgning Korrekt medikamentliste skal innhentes ved behov

Klinisk farmasi Gjennomgang av medikamentlister ved bestemte seksjoner Systematisk kontroll av korrekt medikamentliste Sjekker på interaksjoner, kompliserende tilstander med behov for medikamenter eller fare for bivirkninger I dialog med lege på previsitten Pasientinformasjon om legemiddelbruk

Problemer Farmasøyt oppfattes som en trussel mot legers fagkunnskap – ”dette er vår jobb” Skjemaet må finnes fram og fylles ut Utfyllende lege må tolke om medikamentlisten er sikker Skjemaet må leses på post Ved avkrysset ”behov for oppfølgning” må det faktisk gjøres og innhentet liste vurderes/ordineres av lege

Utfordringen rundt legemidler ble tatt opp i gjentatte legemøter Skjemaet ble gjennomgått i plenum Turnuslegene fikk egne gjennomganger Det ble minnet på at skjemaet skulle brukes og hvorfor

Mastergradoppgave Kari-Anne Sunde Fagervoll Gikk gjennom 151 pasienter Sjekket kurve (opprinnelig LMA) vs standardisert legemiddelsamstemming Systematisk oppsett ved alle pasienter med forskjellige lister med tidligere sykdommer, aktuell tilstand og hvilken kategori feil det var Gjennomgang av klinisk relevans ved to spesialister i indremedisin (lunge og geriatri) og spesialist i klinisk farmasi – hver for seg og så konsensus ved uenighet

KarakteristikaTotalt (n=151) Kjønn, antall menn (%) 72 (47,7) Median alder, år (spredning) 75,0 (61,0-83,0) Legemidler brukt før innleggelse 1, median (spredning)8,0 (5,0-11,0) Omsorgsnivå med hensyn til legemiddelhåndtering, antall (%) Ingen offentlig hjelp101 (66,9) Offentlig hjelp 50 (33,1)

Klassifisering 1, antall (%)Situasjon A 2 Situasjon B 3 Klasse 1193 (79,1)169 (69,3) Klasse 2 44 (18,0) 59 (24,2) Klasse 3 7 (2,9) 16 (6,6) 1 Klasse 1= har ikke potensial til å forårsake ubehag for pasienten eller klinisk forverring Klasse 2= har potensial til å forårsake moderat ubehag for pasienten eller klinisk forverring Klasse 3= har potensial til å resultere i alvorlig ubehag for pasienten eller klinisk forverring 2 Klinisk relevans dersom uoverensstemmelsen vedvarte gjennom et sykehusopphold på noen dager 3 Klinisk relevans dersom uoverensstemmelsen vedvarte etter utskrivning av pasienten

Utfylling av «Registreringsskjema legemiddelanamnese»Antall pasienter (%) Det var markert nei for behov for oppfølging av enten sykepleier eller lege ved innleggelse. 83 (55,0) «Registreringsskjema legemiddelanamnese» fantes ikke blant pasientens papirer 30 (19,9) Det var markert ja for behov for oppfølging av enten sykepleier eller lege ved innleggelse, og det fremkom at tiltakene var fulgt opp ved at sykepleier eller lege på sengepost hadde markert dette på registreringsskjemaet. 18 (11,9) Det var ikke markert om der var behov for oppfølging av hverken sykepleier eller lege ved innleggelse. 11 (7,3) Det var krysset ja for behov for oppfølging ved innleggelse, men behovet var ikke fulgt opp. 9 (6,0)

Konklusjon Medikamentlisten vår er usikker Det er manglende forståelse av om en liste er usikker eller ikke Tross gjentatt undervisning og pålegg fylles ikke dokumentet ut Ved opptak av legemiddelanamnese finnes betydningsfulle feil

Veien videre Fjerner punktet der mottakspersonell skal krysse av for om medikamentlisten trenger oppfølgning Rutinen blir at alle skal sjekkes – sengepostpersonell skal ansvarliggjøres og få opplæring i legemiddelsamstemming Farmasøyt rullerer på alle de medisinske postene Har definert mellomvakt som ansvarlig i mottak – fokus flyttes fra post og til tidligere vurdering Opplæringsprogram for alle turnusleger inkl. medikamenthåndtering Medikamenthåndtering tas opp som punkt i internundervisningen Innfører elektronisk kurve hvis vellykket pilot – Interaksjoner, sikker videreføring – også ved utreise, holdes oppdatert m.m

Oppsummering Legemidler forårsaker mange bivirkninger/skader En stor andel er unngåelige Det er en lang prosess å endre holdninger til medisinlister Farmasøyter kan bidra ved å avdekke feil, men også øke fokus rundt medisiner Elektroniske verktøy vil trolig bidra positivt hvis vellykket innføring og støtte foreligger