Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Line Hurup Thomsen, PKO sykepleier Stavanger universitetssykehus

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Line Hurup Thomsen, PKO sykepleier Stavanger universitetssykehus"— Utskrift av presentasjonen:

1 Line Hurup Thomsen, PKO sykepleier Stavanger universitetssykehus
Utskrivingsprosessen som et kvalitetsforbedrende prosjekt i samhandlingen mellom SUS og kommunene Mitt navn er … Jeg er …. I tillegg til det jobber jeg ved akuttgeriatrisk sengepost, SUS, og så har jeg mange års erfaring fra hjemmebaserte tjenester, Stavanger kommune. Så jeg har god innsikt i både 1 og 2 linjetjenesten. Line Hurup Thomsen, PKO sykepleier Stavanger universitetssykehus

2 Problemstilling: Hva kan gjøres med utskrivingsprosessen ved SUS for å bidra til bedre samhandling mellom 1 og 2 linjetjenesten til pasientens beste.

3 Overordnet mål for problemstillingen er:
Å sette pasienten i sentrum Å bidra til helhetlig pasientforløp Å bidra til å gjennomføre LEON prinsippet(laveste effektive omsorgsnivå) For å nå den overordnede målsettingen måtte jeg ha delmål, og delmålet var naturligvis å oppnå en god utskrivingsprosess ved SUS. Føringene for de overordnede mål finner en i helselovverk, yrkestiske retningslinjer, og ikke minst i den kommende samhandlingsreformen

4 Bakgrunn for problemstilling:
Ofte avvik i forhold til pasienter som skrives ut fra sykehuset. Avvik kan oppstå i forhold til: medisiner; resepter, medikamentliste og lignende. hjelpemidler ; tekniske- og behandlingshjelpemidler informasjon til 1 linjetjenesten, pasient og pårørende opplæring av helsepersonell i 1 linje og pasient kontaktformidling til annet helsepersonell med spesialkompetanse åpen kontakt til sykehuset Avvikene skyldes ofte dårlig planlegging fra sykehuset og kommunens side Eksempel på avvik fra min tid i hjemmebaserte tjenester: fredagskveld jeg som hjemmespl får beskjed om å dra ut til ny pasient kl 21 for å måle blodsukker. Pasient har nyoppdaget insulinkrevende diabetes. Jeg kommer ut til pasient som er dement og bor med sin kone. Måler blodsukker på medbrakt apparat da pasient ikke har dette. Han har høyt blodsukker, men når jeg skal gi pasient insulin har han verken dette eller forordninger til hvor mye han skal ha. Kone trodde vi i hjemmespl har slikt med i bilene, hun blir kjempestresset og vil tilkalle sin sønn som bor på andre siden av byen for å komme og hjelpe dem. Jeg snakker henne vekk fra dette. Dra inn på vårt kontor som ligger ca 2 km vekk fra pas bosted. Låner riktig type insulin fra en annen pasient som vi oppbevarer medisiner til og ringer sykehuset og når en lege som kan gi meg riktig forordning. Bruker ca 1,5 time på ett oppdrag som reelt skulle ta 20 min. Resultatet av dette kunne ha vært i verste fall, reinnleggelse. Denne gang ble det en utrygg pasient og pårørende, samt mye unødvendig frustrasjon mellom to aktører som burde samhandle for pasientens beste. Hjelpemidler; Pas kommer hjem uten å kunne stå på bena men ingen har planlagt tekniske hjelpemiddel som heis, sykehusseng, rullestol. Svikt fra både kommune og sykehus. Informasjon. Her tenker jeg på utskrivingsrapport med informasjon om hva var grunnen til innleggelsen, hva er gjort under innleggelse og hvilket hjelpebehov pasienten har. Her forekommer også avvik i form av at dette ikke er gjennomført fra sykehusets side. Pasientene opplever i disse tilfellene oss helsepersonell, som meget uproffe og de blir usikre på vår troverdighet. Opplæring av kommune/pasient. Her tenker jeg på ulike sykepleieteknisk utstyr som pasient er avhengig av. Viktig at sykepleiere i kommune er fortrolige med dette og vet hvordan de skal håndtere dette. Pasienter blir raskt utrygge hvis de opplever kommunalt personell usikre på hvordan dette skal håndteres. Kontaktformidling for pasient/kommune til spesialenheter som eksempelvis MPT. MPT kan hjelpe kommune og pasient til å håndtere smerteproblematikk i hjemmet/kommunen. De kan bidra til en god og verdig avslutning i eget hjem. Åpen kontakt: Pasient har innvilget åpen kontakt. Dårlig skriftlig spesifisering på hva dette innebærer, gjør at pasient bruker ordningen som ens ”fastlege”. Dette gjelder også i forhold til problemstillinger som kan løses av pleie og omsorg. Pasientene bruker åpen kontakt avdelingen til å løse oppgaver som er utenom grunnen til at de har fått den åpne kontakten. EKS lungeavd som hjelper åpen kontakt pasienter med resepter på medisiner som ikke har med innleggelsen å gjøre. Dette etter at pasient er reist hjem.

5 Avvik fører til: Reinnleggelser Dårlig kvalitet i tjenesten
Utrygge pasienter Unødvendige frustrasjoner som forplanter seg i hele behandlingskjeden. Hva kan vi gjøre for å unngå slike avvik? Jo arbeide med å forbedre utskrivingsprosessen. Utskrivingsprosessen må gjøres i ett samarbeid mellom 1 og 2 linjetjenesten

6 Hva er undersøkt: Hvordan er dagens utskrivingsprosess ved SUS?
Eksempel: Er der egne utskrivingsrutiner i sengeposten? Er der egne møter i sengeposten som fokuserer på samhandling? Opplæres de nyansatte i forhold til utskrivingsprosessen?

7 Involverte sengeposter:
1K, onkologisk sengepost 6G, mage- og tarmkirurgisk sengepost 4G, lungemedisinsk sengepost 1K = klinikk for blod og kreftsykdommer 6G = kirurgisk, ortopedisk klinikk 4G= Medisinsk klinikk Disse tre postene har mange pasienter som trenger hjelp fra kommunehelsetjenesten og pasienter som allerede har hjelp fra kommunehelsetjenesten. Disse sengeposter representerer totalt sett en god bredde av Stavanger universitetssykehus

8 Hva er gjennomført: Før- og ettermålinger i 15 journaler fra de deltagende sengeposter . Gjennomført intervju med 2 sykepleiere fra hver sengepost. Før- og ettermålingene ble gjort i forhold til en forhåndsutarbeidet matrise med viktige spørsmålsstillinger til utskrivingsprosessen. Matrisen ble utarbeidet med utgangspunkt i allerede eksisterende sjekklister til bruk ved utskriving ved 2 av sengepostene. Sjekklistene ble dessverre ikke nyttiggjort, men sto i sengepostene som hyllevarmere. Jeg tilførte også spørsmål som jeg av erfaring visste var viktige for kommunen. Intervjuobjektene var en erfaren og en mindre erfaren sykepleier fra hver av de deltagende sengeposter. Intervjuguiden ble utarbeidet med bakgrunn i journalfunn og matrisen som ble brukt til journalfunn. Jeg ønsket i intervjuene å få en dypere innsikt i hvordan utskrivingsprosessen fungerte på hver enkelt sengepost. Hva anså den enkelte sykepleier som viktig i utskrivingsprosessen, og hva mente de kunne bidra til å forbedre denne. Funnene vil jeg komme tilbake til litt senere

9 Tiltak som er utarbeidet og implementert:
Veiledende behandlingsplan, ”sjekkliste, utskriving av pasient”, som ligger i DIPS (elektronisk pasient journal, SUS). Den veiledende behandlingsplan innholder de viktigste punkter for å gjennomføre en god utskriving. Den veiledende behandlingsplan aktiveres av sykepleier i forhold til de pasienter som skal skrives ut til kommunen. Sykepleieren vurderer hva som er viktige tiltak å gjennomføre i forhold til sin pasient. Trekker ut disse tiltak, og aktiverer de i sin pasients behandlingsplan. Dette skaper oversikt for alle som er med i utskrivingsprosessen for den aktuelle pasient og det gir dokumentasjon på hva som er gjort og hva som mangler å gjøres.

10 VEILEDENDE BEHANDLINGSPLAN UTSKRIVING AV PASIENT
SYKEPLEIEDIAGNOSER: Effektiv gjennomføring av behandlingsopplegg MÅL: Sørge for forutsigbart utskrivingsforløp for pasienten Sørge for et kommunalt tilbud for pasienten TILTAK m/forordninger: 7960 Utveksle helseinformasjon 7400 Veilede i bruk av helsetjenester 7440 Tilrettelegge for permisjon 4480 Tilrettelegging for ansvarliggjøring 7040 Støtte omsorgsgiver 7840 Sørge for utstyr 8020 Tverrfaglig samarbeidsmøte 7370 Planlegge utskrivelse / overflytting - utskrivingsdagen 7960 Utveksle helseinformasjon Sende søknad kommunale tjenester (lege- og sykepleieropplysninger) med veiledende føringer til hvilket tjenestetilbud pasient trenger (elektronisk SVG kommune) Melde om utskrivingsklar pasient etter legens forordning Sende pasientens egensøknad Melde behov for individuell plan Sørge for at pasienten og pårørende får skiftlig og muntlig informasjon om sykdom og behandling Sørge for at pasienten har fått aktuelt informasjonsmateriell Informere pasient og pårørende om åpen kontakt avtale Registrere pasienten som åpen kontakt pasient i DIPS Informere kommune og fastlege om åpen kontakt avtale 7400 Veilede i bruk av helsetjenester Formidle kontakt med pasientaktuell fagperson (eks sosionom, prest fysioterapeut, ergoterapeut, ulike spesialsykepleiere, ernæringsfysiolog osv), spesifiser Formidle kontakt med mobile team. Husk ESAS-skjema v/ palliativt team Formidle kontakt med støttegruppe (eks LHL, demensskolen, kreftforeningen osv), spesifiser Formidle kontakt med rehabiliteringsinstitusjon Formidle kontakt med barnehage/skole/helsesøster 7440 Tilrettelegge for permisjon Motivere pasienten til å reise på permisjon Kartlegge pasientens ønsker i forbindelse med permisjon Gi muntlig/skriftlig informasjon til kommune vedrørende pasientens hjelpebehov og tilstand 4480 Tilrettelegging for ansvarliggjøring Kartlegge hvor mye ansvar pasient tar for egen helsetilstand Oppmuntre pasienten til å ta ansvar for sin egen helse Kartlegge sosialt nettverk og eksisterende hjelpeapparat Opplæring av pasient/pårørende i aktuell behandling/utstyr 7040 Støtte omsorgsgiver Kartlegge omsorgsgivers kunnskapsnivå Kartlegge omsorgsgivers stressnivå 7840 Sørge for utstyr Kartlegge pasients fysiske tilstand, og informer kommune om eventuelle behov for hjelpemidler i hjemmet/kommunal institusjon Kartlegge behov for behandlingshjelpemidler 8020 Tverrfaglig samarbeidsmøte Kalle inn til nettverks/ tverrfaglig samarbeidsmøte Kartlegge behov for opplæring av eksternt helsepersonell 7370 Planlegge utskrivelse / overflytting - utskrivelsesdagen Sørge for at pasienten har fått skriftlig informasjon om videre behandlingsforløp (utskrivingsrapport) Sørge for at utskrivingsrapport (foreløpig epikrise) blir sendt fastlege/kommune Sørge for at pasient får med nødvendige resepter på utstyr og medisin Sørge for at pasient har nødvendige medikamenter frem til han/hun/kommunal institusjon får tak i eget Sørge for at pasient får med behandlingshjelpemiddel/utstyr Sørge for at pasient har fått med seg nødvendige rekvisisjoner – spesifiser Sørge for at pasienten har fått time til kontroll på poliklinikk Sørge for at pasient har fått sykemelding Sørge for at kommune/fastlege får oppdatert ESAS-forløpsskjema (eller siste ESAS skår) Informere pasient om å bestille time hos fastlege Bestille transport hjem fra oppholdet på SUS (spesifiser) Informere kommune pr telefon om nyeste pasientstatus Kontakte pårørende ved pasientens utreise (spesifiser hvilken pårørende) Informere mobile team og evt. annet helsepersonell om pasientens utreise

11 Tiltak som er utarbeidet og implementert:
Utskrivingskonvolutt. Utarbeidet felles utskrivingsrutine i EQS (SUS’s kvalitetssystem). Tiltakene er utarbeidet i samarbeid med egen referansegruppe bestående av leger og sykepleiere fra de deltagende sengeposter/klinikker. Samt PKO lege Asgeir Haugedal har også deltatt. Jeg har også laget en egen utskrivingskonvolutt. På forsiden av konvolutten står de arbeidsoppgaver som er viktige utreisedagen. Dette samsvarer med fllere av de tiltak som skal gjøres utskrivingsdagen i VBP. Dette skal jeg vise dere etterpå. Konvolutten har tatt modell etter utskrivingskonvolutten fra vestfold som ble presentert ved nasjonal PKO konferanse i fjor. En felles utskrivingsrutine sikrer en ensartet prosess der øker kvaliteten , og den sikrer at prosessen er systemrelatert fremfor individrelatert. Utskrivingsrutinen er også komprimert og laminert til oppheng ved pc arbeidsstasjoner for sykepleierne ved de ulike sengeposter.

12 Angående pasient: UTSKRIVING AV PASIENT TIL KOMMUNE: Legg dokumentene i konvolutt Kryss av for utført Hvis ikke utført begrunn hvorfor i merknadsfeltet KRYSS DOKUMENT MERKNADER Utskrivingsrapport i to eksemplar med opplysninger fra lege og sykepleier til kommune og pasient/pårørende (fastlege og Stavanger kommune; elektronisk). Ved pasient med omfattende pleiebehov: Kopi av behandlingsplanen (til kommune) OBS Fastlege/tilsynslege må via utskrivingsrapport sikres god informasjon innen epikrise mottas Kopi av ESAS-forløpsskjema (eller siste ESAS skår) Sikre oppdatert og gyldig medikamentliste i utskrivingsrapporten Eventuelle rekvisisjoner, resepter på utstyr og medisiner, sykemelding, henvisninger Time til poliklinikk, eller informasjon om å bestille tid til fastlege hvis behov innen 2 uker etter hjemkomst Sørge for at pasient har nødvendige medikamenter frem til pasient/kommunal institusjon får tak i eget Sørge for at pasient får med behandlingshjelpemiddel/utstyr Informasjon (telefonnummer/informasjonsbrosjyre) om åpen kontakt er gitt til pasienten Kommune/pårørende informert om hjemreise Sånn ser utskrivingskonvolutten ut. Her er de viktigste punkter som må gjennomføres på utskrivingsdagen. Dette er punkter som utskrivingsrapport, oppdatert medikamentliste, resepter/eventuelt nødvendige medisiner sendes med til pasient/kommune får tak i dette selv, beskjed om å bestille time til fastlege hvis dette bør gjøres innen 2 uker etter hjemkomst osv. Dato: Signatur: Sengepost: Telefon:

13 Så var det resultatene av målingene
Så var det resultatene av målingene. Førmålinger og intervju ble gjort før implementering av tiltak. Ettermålinger er gjennomført etter at tiltakene er implementert. Første spørsmål; er pas/pårør informert om diagnose/behandling/prognose. Ja, stort sett gjennomført. Formålinger som ikke er dokumentert kan være eller ikke være gjort. I følge intervjuene så gis informasjon stort sett muntlig under legevisitt, men ved planlagte informasjonssamtaler får pasienten skriftlige referat, her deltar ofte også pårørende. Utskrivingsrapporten fungerer også som en skriftlig informasjonskilde.

14 Her er en oppgave som må gjøres hvis pasienten skal ha hjelp fra 1 linje tjenesten. Har pasienten tjenester som kan ivareta pasienten videre etter utskriving så er det ikke nødvendig å søke. Da kan en bare avtale videreføring av eksisterende tjenestenivå. Er pasientens tilstand mye dårligere og vil ha behov for ett høyere tjenestenivå må dette søkes om. Dette er godt innarbeidet på hver sengepost. Noe også målingene viser. I følge intervjuene påbegynnes utskriving ved innleggelse. Da er dette punktet svært sentralt, og gjerne noe av det første en gjør i utskrivingsprosessen. Opplæringen i utskrivingsprosessen foregår muntlig mellom pleiepersonellet. Det vektlegges ikke bruk av tid til å lære opp eksterne vikarer. De må selv spørre om hjelp hvis de skal ha ansvar for å skrive ut pasienten. Utskrivingsprosessen ved SUS har altså vært individbasert og ikke systembasert...

15 Her varierer målingene igjen
Her varierer målingene igjen. Stort sett er det gjennomført, men nok en gang 4 journaler som ikke er dokumenter på formålinger. Trengte disse pasientene hjelpemidler? Godt å se at på ettermålinger er dette gjennomtenkt. I intervju blir det poengtert at det er viktig å kartlegge hjemmesituasjonen til pasienten

16 Målinger viser at dette er lite i bruk, pasient har ikke behov
Målinger viser at dette er lite i bruk, pasient har ikke behov. Også en del er ikke dokumentert. Gjennom intervjuene får en bekreftet at nettverksmøter med kommune og pasient er lite i bruk ved disse tre sengeposter. Det brukes kun ved svært spesielle tilfeller som for eks ved respiratorpasienter. Intervjuene understreker at utskriving planlegges stort sett under gruppemøter, rapporter og legevisitt. Kun den ene sengeposten har ukentlige tverrfaglige møter hvor de i en tverrfaglig enighet diskuterer hvordan og hvorledes pasienten skal skrives ut.

17 Målinger viser at det er sjelden behov og mye er ikke dokumentert
Målinger viser at det er sjelden behov og mye er ikke dokumentert. Intervjuene understreker at individuell plan er ett redskap som veldig sjelden blir vurdert som nødvendig for pasientene ved disse sengeposter. IP vurderes kun ved respiratorpasienter.

18 Formålinger igjen en del ikke dokumentert, mens ettermålinger viser en del ikke behov. I intervjuene ble det poengtert at sengepostene anså dette som ett viktig ansvarsområde, og at de tilbyder opplæring til kommune, pasient og pårørende der det er ett behov.

19 Ved disse tre sengeposter formidles en del kontakt til annet eksternt helsepersonell som kan bistå pasienten videre. Kontaktformidlingen skjer i følge målingene i størst grad mot mobilt palliativt team og fysioterapeut. Men i følge intervju fokuserer også sengepostene på andre viktige aktører slik som prest, ernæringsfysiolog, KOLS gruppe, sosionom og lignende. Fastlege opprettes det sjelden kontakt med. Kun ved spesielle tilfeller og da er det lege ved avdelingen som har ansvar for dette. Egne spesialspl i kommunen slik som kreft eller psykiatrisykepleier oppretter de ikke kontakt med.

20 Ja en del av disse pasientene har det og trenger det
Ja en del av disse pasientene har det og trenger det. Det er stort sett cancerpasienter som får denne ordningen. Hvordan ordningen fungerer og hvem som skal ha ordningen varierer fra hver enkelt sengepost. Ingen felles rutiner på SUS for dette.

21 Her viser målingene at der er svikt mellom tildelt åpen kontakt og informasjon om ordningen. I intervjuene sies det at pasient blir informert skriftlig og muntlig, pårørende hvis de er tilstede eller ved senere tidspunkt. Fastlege blir informert gjennom epikrise. Kommune gjennom utskrivingsrapport eller per telefon. Hvordan ordningen kan benyttes blir ikke spesifisert i den skriftlige informasjonen, men understrekes i den muntlige. Ved ettermålinger sees det en endring på dette. Der blir nå skriftlig beskrevet i utskrivingsrapport hvordan den åpne kontakten skal fungere. Den skriftlige informasjonen som er formidlet både ved formålinger og nå ved ettermålinger er hvilken avdeling pasient har åpen kontakt til, i hvilket tidsrom og hvilket telefonnummer de kan ringe.

22 Her viser målinger at dette er en fast rutine i alle tre sengeposter
Her viser målinger at dette er en fast rutine i alle tre sengeposter. Blir også understreket i intervjuene. En starter gjerne med dette arbeidet dagen før utskriving, da det kan ta lang tid.

23 Epikrise sendes, selv om målingene viser noe annet
Epikrise sendes, selv om målingene viser noe annet. Det som kommer frem her er at epikrisen ikke er skrevet ennå. Ved de fleste ettermålinger var det bare noen dager siden pasienten var utskrevet fra SUS. Men ved noen ettermålinger var enkelte pasienter utskrevet for ca 10 dager siden. Det viser at det kan gå lang tid før fastlege blir informert om pasientens innleggelse.

24 Variable målinger. Ja er blitt gjort hos flesteparten, men også nei er ikke gjort, altså svikt. Også en del som ikke har behov. Det er pasienter som skal til kommunal institusjon, eller hvor det ikke er gjort endringer fra SUS ’s side. Ble også understreket i intervju at dette var viktig.

25 Dette er også en fast rutine fra sengepostene (understrekes i målinger). De avtaler tid for første besøk fra hjemmetjenesten eller når pasient kan ankomme institusjon. Det ansees også som viktig å oppdatere pasientstatus til kommune. Pårørende blir også informert. Fastlege nevnes ikke. Er vel heller ikke nødvendig hvis ikke fastlege skal bidra i forhold til pasientens hjemreise fra første stund. Eks terminale pasienter

26 Videre fremdrift: Jobbe videre med å få ansatte ved hele SUS til å kjenne til og å ta i bruk tiltakene. Skape forståelse for at; Vi må gjøre ett felles løft for å sikre oss at pasientene våre opplever ett helhetlig og samhandlende helsevesen. Vi må i fellesskap sørge for at pasienten har rett behandling på rett sted til rett tid. Dette krever utveksling av informasjon, forståelse for hverandres hverdag og samarbeid over linjene. Jeg vil understreke at jeg ved ettermålinger opplevde en bedre dokumentasjonen i journalene. Dokumentasjonen viste også at utskrivingene var bedre gjennomgått og gjennomført. Men vi må -> se ovenfor


Laste ned ppt "Line Hurup Thomsen, PKO sykepleier Stavanger universitetssykehus"

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google