Pasientsikkerhet, et absolutt krav? Gudmund Marhaug overlege/professor

Global utfordring "Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Now it is complex, effective and potentially dangerous." The systems of health care have not kept up with the changes Chantler C. The role of education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999;353:1178–1

”-Every system is perfectly designed to get the results it gets” Paul Batalden

Pasientsikkerhet ”Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser av tjenester.” Nasjonal pasientsikkerhetskampanje ”I trygge hender”

EU

Norge 2000 dødsfall ekstra liggedøgn tilfeller med varig invaliditet To milliarder i ekstrautgifter 40% av skadene kunne vært forebygget.

Sykehusdrift - høyrisikobransje 280 pasienter (estimat) dør årlig i Helse Midt- Norge som følge av uønskede hendelser 2100 pasienter i regionen opplever årlig invalidiserende skader som følge av ytelse eller mangel på ytelse av helsehjelp Sykehusopphold har betydelig fare med seg For mange lidelser og behandling så er alvorlige følger og bivirkninger ikke til å unngå Både norske og internasjonale anslag antar at 4 av 10 slike hendelser er unngåelig. Over 100 døde Over 800 invalidiserte Veitrafikken 33 døde 1000 alvorlig skadde

Status St. Olav Meldinger om pasientskade/ nesten-uhell 2010 Totalt 1243 Unaturlig dødsfall 14 Hendelser som har medført betydelig skade 55 Hendelser som kunne ha ført til betydelig skade 446 Mindre alvorlige forhold448 Registrerte hendelser, men ikke behandlet222

Målet Trygge og sikre tjenester av god kvalitet --- men vi har nok per 2012 et betydelig forbedringspotensial

Visjon for pasientsikkerhet Vår visjon bør være at den enkelte pasient skal slippe å oppleve unødig skade som følge av ytelse eller mangel på ytelse av helsehjelp i sitt behandlingsforløp.

Tre hovedmål –Redusere antall pasientskader –Bygge varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet –Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten Innsatsområder –Reduksjon av sykehusinfeksjoner –Reduksjon av legemiddelskader –Slagbehandling –Psykisk helse Fem piloter i 2011 –Legemiddelskader Samstemming av medisinlister (Bekkestua fastlegekontor og Bærum sykehus Legemiddelgjennomgang på sykehjem (Undervisningssykehjemmet i Vestfold) –Sykehusinfeksjoner Postoperative sårinfeksjoner (Helse Bergen HF, Haukeland sykehus) –Ledelse av pasientsikkerhet Pasientsikkerhetsvisitter og involvering av styrene (Nordlandssykehuset HF) Tverrfaglige pasientsikkerhetsmøter (Sykehuset Østfold HF)

10 bud for pasientsikkerhet Systemer skal kompensere for menneskelig utilstrekkelighet Rettferdig kultur-”no shame and blame” Forstå pasientperspektivet Bruk utprøvde teknikker Vite hva vi skal måle, hvordan måle og hvordan analysere Forstå teknologiens løfter, fallgruver og realiteter Ledelse, - ledes ovenfra - skapes der hvor pasienten er Pasientsikkerhets- arbeid er å arbeide med organisasjonskultur Strategi og implementering Konkrete mål, helst i tall

Begreper… En bivirkning eller en komplikasjon er en statistisk påregnelig risiko som er knyttet til undersøkelse og behandling, og man velger å ta risikoen En uheldig hendelse er noe som ikke skal skje i det hele tatt ”Overuse, underuse, misuse” Hendelig uhell er et ikke tolererbart begrep!

Deming’s cycle Hvordan forbedre…….

For å kunne planlegge må man kunne måle! ”What you can not measure you can not manage!

Hvordan måler man… Avviksmeldinger sendt fra de kliniske enhetene –Viktig informasjon men fanger opp 5 – 25 % av alle hendelser GTT – Global Trigger Tool –Man analyserer systematisk 20 journaler pr.mnd. med forhåndsdefinert teknikk –Avdekker 4 – 20 ganger så mange hendelser som meldesystemene Dødelighetsanalyser Årsaksgranskningsanalyser osv.

Strukturert journalgranskning GTT (Global Trigger Tool) –Retrospektiv analyse av et tilfeldig utvalg pasientjournaler hvor man leter etter triggere som kan indikere avvik fra ønsket behandlingsforløp..

Hva finner man…. I Vest-Europa, USA, Australia og New Zealand –5 – 15 % av alle sykehusinnleggelser ledsages av en uheldig hendelse –Minst 50 % kan unngås Internasjonalt er helsetjenesten nå definert som ”Risky Business” med at uakseptabelt høgt risikonivå

Hva hender, i rekkefølge ….. Legemiddelfeil –Galt medikament, gal dosering, gal fortynning, gal pasient, galt tidspunkt… Feil ved kirurgisk behandling –Eks. er gal side, galt organ osv. Infeksjoner –Kateterinfeksjoner, sårinfeksjoner, pneumonier på respirator Fall, - påfallende høge tall… Fødsler/intensivmedisin/anestesi

Hvordan forholde seg til målinger og sammenligninger? ”Det er ikke noe galt med å være middels, men det er for dårlig å være tilfreds med det” Atul Gewande, kirurg

Hva er mekanismene bak feil?

Årsaker (1) Svikt i ”totalkompetanse” i pasientforløpet –Galt behandlingssted, overbehandling, underbehandling Svikt i utførelsen Svikt i teknisk utstyr Individuell svikt hos helsepersonell

Årsaker (2) Systemsvikt –Svikt i overføring av informasjon (vaktskifte o.l) –Økt risiko i helger –Dårlig organisert arbeid –Mangelfulle retningslinjer –Dårlig samarbeidsrutiner og kommunikasjon –Underbemanning –Utdanningsnivå

Oppsummert… Publikasjoner fra USA indikerer at 5 % av alle leger står for mer enn 50 % av alle individuelle feil som behandles i rettsvesenet MEN SYSTEMFEIL ER LANGT HYPPIGERE ENN UNDIVIDUELLE FEIL!

Forbedringstiltak Pasientsikkerhetsarbeid er kulturarbeid! Standardisering –”Variation kills!” Prosedyrer Måling av resultat (prosessindikatorer) Måling av etterlevelse av prosedyrer PDSA – ”plan, do, study, act”

Standardisert pasientforløp Gjelder pasientgrupper Beskriver hvor og når pasienten skal utredes og behandles Beskriver hvordan pasientene skal behandles Baserer seg på beste tilgjengelige dokumenterte kunnskap Dokumenterer andre valg på en slik måte at de kan etterprøves

Standardiserte pasientforløp - er ikke hele svaret, men er dokumentert for store pasientgrupper å gi: Økt pasientsikkerhet Bedre kvalitet Bedre økonomi Et godt verktøy for å bearbeide egne arbeidsprosesser

Sykepleier mottar pasient Legetilsyn/ kliniske undersøkelse og akuttbehandling. US og beh av lege*US og beh av lege* Melde pasient Bestiller journal transport Dokumentere Start L1 Billed- diagnostikk Til avdeling. 1.linje Akuttmottak Avdeling Beslutte videre tiltak / hastBeslutte videre tiltak / hast OBS.post Overføringskriterier til avdeling Overførings- kriterier til OBS-post Se eget forløp (Ikke ferdig) Ambulanse Tilbake til oversiktssiden Pasienten kontakter AMK direkte Pasienten kontakter legevakt

Sykepleier mottar pasient Legetilsyn/ kliniske undersøkelse og akuttbehandling. US og beh av lege*US og beh av lege* Melde pasient Bestiller journal transport Dokumentere Start L1 Billed- diagnostikk Til avdeling. 1.linje Akuttmottak Avdeling Beslutte videre tiltak / hastBeslutte videre tiltak / hast OBS.post Overføringskriterier til avdeling Overførings- kriterier til OBS-post Se eget forløp (Ikke ferdig) Ambulanse Tilbake til oversiktssiden Pasienten kontakter AMK direkte Pasienten kontakter legevakt

Hvorfor standardisering.. (1) ”Variation kills”….. Informasjonsmengden uoverkommelig…. Spesialiseringsbarriærer… Fortsatt store ulikheter i tilbud og resultat –Avhengig av diagnose –Avhangig av bosted –Avhengig av sosial klasse

Hvorfor standardisering (2) Mange aktører, både offentlige og private, i et pasientforløp… Mange forvaltningsnivåer i et pasientforløp… For pasienten: –Forutsigbarhet –Informasjon

Hvorfor standardisering… (3) For leverandører av tjenesten… –Forutsigbarhet –Bedre økonomi –Bedre oppfølging av kvalitet ved hjelp av Register Internrevisjoner ”Clinical audits”

Kommunikasjonsproblem og informasjonsoverføring er den størestet pasientsikkerhetsutfordringen!!

Sjekkliste ” Trygg kirurgi Sikre at riktig pasient blir operert, at riktig inngrep gjøres – på riktig sted og korrekt side, at anestesien er trygg og at postoperative infeksjoner unngås. Innføres ved St. Olavs Hospital innen feature=relatedhttp:// feature=related

Håndhygiene Eksakte prosedyrer Måling av etterlevelse, eks Nulltoleranse for besmykkede hender for ansatte med pasientkontakt

Når hendelsen inntreffer… ”Redde det som reddes kan” Søk hjelp Innrømme, informere og forklare –Krever en kultur for åpenhet –Åpen og ærlig redegjørelse for hendelsen Ansvarlig medisinsk leder skal møte pasient/pårørende snarest Oppfølging

Hva med oss… Involvert personell skal snares ha samtale med nærmeste leger og følges opp Vanlige følger er skyldfølelse, fortvilelse og depresjon Involvert personell blir alt for ofte gående alene mellom kolleger