SYNSVANSKER etter hjerneslag Spesialergoterapeut Hanne Kristin Sigmond Basert på kurs med ergoterapeut Elizabeth Solhjem, Ringerike sykehus, Vestre Viken HF

Den primære synsbarken Alle deler av synsbarken har sin direkte forbindelse til en plass i netthinnen. Også i synsnervestrålingen er nervefibrene ordnet systematisk i forhold til hvilke områder på netthinnen de representerer. Synsbanene

Oksipitallappene / synsbarken Bakhodelappene behandler visuell informasjon om farger, lys, form og bevegelse. Venstre og høyre oksipitallapp bearbeider informasjon fra den motsatte halvdelen av synsfeltet på begge øynene. Siden de to lappene er knyttet sammen, blir informasjonen kombinert slik at vi oppfatter hele inntrykk.

De tolv hjernenervene: (hjernen sett nedenfra) II: Opticus: Synsnerven. III: Oculomotorius: Øyebevegelser, pupiller og øyelokk. IV: Trochlearis: Som III VI: Abdusens: Begge øynenes evne til abduksjon (bevegelse ut til sidene).

Synsfeltsutfall Amaurosa N. opticus skade Heteronym hemianopsi Hypofysesvulst, aneurisme Homonym hemianopsi Tractus-skade Kvadrantanopsi Slag i temporal-, parietal- og oksipitallappen Hemianopsi med bevart sentralsyn Skade i synscortex

Synsforstyrrelser etter hjerneslag Kan tolkes som - kognitiv svikt - kommunikasjonsvansker - motoriske vansker … virker negativ inn på kroppsholdning, kommunikasjon, orientering, selvfølelse, arbeidsevne og selvstendighet Synet er både en sans og en kognitiv funksjon.

Syns Synstrening Synet Lesing Orienteringsevne Oppmerksomhet / Hukommelse Selvrespekt Språk / Uttale Sosialt liv Kroppsholdning Beholde sosial posisjon Hva påvirkes ved trening ?

Kontroll på øyemotorikk FEF: Sakkadebevegelser, hoppebevegelser fra ord til ord. PEF: Følge noe i fart. SC: Initiere refleksstyrte bevegelser som respons på synsstimuli. PPRF: Koordinere parallelle bevegelser mellom samarbeidende muskelpar i øynene. Cerebellum: Hovedkontrollen for finmotorikk i øynene. Er svært mottakelig for ny læring. Spiller en viktig rolle i synstrening: Øke muskelstyrke og utholdenhet, forbedre finmotorisk øyekontroll. Synstrening forsterker også signalbanene i de andre kontrollenhetene.

Viktige områder i hjernen for synet Cerebellum (lillehjernen): Finjustering av øyebevegelser. Frontallapp: Koordinering av øyebevegelser til det motsatte området. Viljestyrt. - Høyre: Umiddelbar respons. - Venstre: Gjenkjenne grupper av bokstaver som ord. Autonome nervestystem: - Utvide pupillen (dilatasjon) - Trekke sammen pupillen (kontraksjon) - Nærinnstilling (akkomodasjon) - Tåresekresjon

Normale øyebevegelser ved lesing: Lesing før og etter 3 uker med trening av synet hos slagpasient.

Ubalanse i øyemotorikk kan gi symptomer fra tåkesyn til grovt dobbeltsyn. Bevisstgjøring: Pasienten er ikke alltid klar over vanskene. Synsvansker bedrer seg sjeldent av seg selv, men kan komme seg raskt ved trening. Diplopi / dobbeltsyn: Hjernen oppfatter to bilder av ett objekt. Lindring ved diplopi: Kvalme: Bruke lapp over øyet max. 15 minutter på hvert øye. Viktig å hvile etter synstrening. Avstå fra lesing/TV/mobiltelefon og lignende. Lindring ved diplopi: Kvalme: Bruke lapp over øyet max. 15 minutter på hvert øye. Viktig å hvile etter synstrening. Avstå fra lesing/TV/mobiltelefon og lignende. Trening av diplopi: Start tidligst mulig, gjerne på intensivavd. Start med grove øvelser, 2-3 repetisjoner. Begynn på frisk side, etter hvert mest mot affisert side. Dybde, avstand: Stor ball, prikk på ballen: Ta på prikken med annenhver hånd, flytt ballen. Veksle: To baller (gul og rosa): Se på annenhver ball, flytt dem hele tiden, øk tempoet. Bruke øvingsark, eks. ark fullt av C´er, finn den ene O´en (stjerner, farger osv.) Korte økter i starten (5 minutter), øke etter hvert.

Avspenning etter trening av diplopi: Øyemusklene trenger å slappe av etter trening. Pasienten gnir hendene mot hverandre. Lager et ”mørkerom” med hendene. Lukker øynene. Legger hendene oppå øynene uten å trykke. Slapper av i øyemuskulaturen, i ansiktet ellers, i nakken … Holder slik i 1 – 2 minutter. Pasienten gnir hendene mot hverandre. Lager et ”mørkerom” med hendene. Lukker øynene. Legger hendene oppå øynene uten å trykke. Slapper av i øyemuskulaturen, i ansiktet ellers, i nakken … Holder slik i 1 – 2 minutter.

Hemianopsi: Synsdefekt som er begrenset til halve synsfeltet. Homonym hemianopsi: Samme halve synsfeltet på begge øynene. Heteronym hemianopsi: Motstående halvdel. Kvadrant anopsi: Blindhet for ett av de fire kvadrater i synsfeltet. 40 % skyldes skade i oksipitallappene. 30 % skyldes skade i parietallappene. 25 % skyldes skade i temporallappene. 5 % skyldes skade i synstrakten og knekroppen. oksipitallapp 40 % parietallapp 30 % (isselapp) temporallapp 25 % (tinninglapp) 5 %

Undersøkelse av synsevne Donders test: - Be pas. se på ditt ansikt med begge øyne åpne og beskrive evt. synsfeltsutfall - Sjekk så hvert øye for seg ved å be pas. telle fingre (en eller to) i hver av de fire kvadrantene (rask kartlegging av homonym hemianopsi). - Be så pas. åpne begge øyne, stimuler samtidig (beveg fingre) bilateralt, og be pas. peke på hvor det beveger seg (rask sjekk på neglekt). - For å gjøre detaljert kartlegging av partielle synsfeltsutfall må en gjøre mer sensitiv us. med å bevege rødt objekt langsomt inn fra periferien og be pas. registrere rødfarge. Us. med "viftende fingre" er lite sensitiv (40%) og bør ikke brukes. Mest sensitiv er autoperimetri (avansert datastyrt teknikk som kartlegger lysfølsomheten i hele synsfeltet ). De klassiske undersøkelsesmetodene, som testing av visus og synsfelt, dekker ikke alle synsforstyrrelsene. Flere mangler viser seg først når øynene skal beveges. homonym hemianopsi heteronym hemianopsi nasal heteronym hemianopsi

Synstest: Amsler Grid Synstest: Perimetri Statisk: Lysfølsomhet undersøkes med lysglimt av varierende intensitet i tilsynelatende tilfeldige punkter i synsfeltet. Dynamisk: Goldmann-perimetri Objektet man skal betrakte er i bevegelse. Undersøkelsen er standardisert og en bedre undersøkelse av hele synsfeltet.

Synsfeltet påvirker den globale visuelle oppfattelsen saccader og øyemotorikk oppmerksomhet visuell effektivitet balanse (særlig hos eldre) Synsfeltet påvirker den globale visuelle oppfattelsen saccader og øyemotorikk oppmerksomhet visuell effektivitet balanse (særlig hos eldre) Trene i akuttfasen få i gang øyemotorikk få bevisst kontroll over øyemotorikken bevisstgjøre utfall og grenseområde finne pasientens ressurser stimulere synsfeltet hindre videre innskrenking Trene i akuttfasen få i gang øyemotorikk få bevisst kontroll over øyemotorikken bevisstgjøre utfall og grenseområde finne pasientens ressurser stimulere synsfeltet hindre videre innskrenking Hva skjer uten trening? Kompensering / ytterligere innskrenkning av synsfelt. Reduksjon av funksjonsnivå. Forutsetninger for å trene synsfelt Pasientens evne til å samarbeide Kommunikasjon Utholdenhet Evnen til å fokusere Faglig forankring Forutsetninger for å trene synsfelt Pasientens evne til å samarbeide Kommunikasjon Utholdenhet Evnen til å fokusere Faglig forankring

TRENING av synsfeltsutfall Å trene er å skape kunstige forhold for å oppnå en ferdighet. Bruk omgivelsene hvis mulig: Beskrive det man ser. Hemianopsi påvirker ofte øyemotorikken og visuell oppmerksomhet. Generell latens i visuell søkning, bilateralt. Hjernen liker ikke ”tomhet”, og dekker over ”hullet” etter hvert. Ikke skap falske forhåpninger … Kompensatoriske strategier Fargekontraster Tilrettelegging Ha hjelper tilgjengelig Når rehabiliteringspotensialet er lite, f.eks. ved demens, stor kognitiv svikt, høy alder med dårlig potensiale, hjernetumor.

Visuelt neglekt Neglekt er betegnelsen på en samling nevropsykologiske oppmerksomhetslidelser grunnet skade i høyre parietallapp (isselapp). Kan påvirke flere sanser. Ofte er det visuelle system intakt. Personen er ikke bevisst denne mangelen, selv om man teoretisk kan være klar over at man har neglekt. Visuelt neglekt er den vanligste neglektskaden, altså pas. registrerer ikke synsinntrykk fra venstre. Høyre parietallapp Forekomst: 25 – 30% av pasienter med hjerneslag, dvs. ca pasienter årlig i Norge. Neglekt er ikke en sensorisk forstyrrelse (synsskade), men en kortikal skade. OBS: Tilsynelatende forsvunnet neglekt kan dukke opp ved mange plutselige stimuli (bilkjøring …)

Visuelt neglekt Synsneglekt mot venstre Ser bare ballen til høyre Ser ballen ute til venstre Hemianopsi mot venstre: Ser bare ballen til høyre Ser ikke noen ball To baller ut til hver sin side, se på et punkt rett fram Bare én ball ut til pasientens venstre side ? Lukke øynene, så åpne og se

Synsvansker etter hjerneslag: Synsforstyrrelser er fortsatt undervurdert. Vi trenger å øke kompetansen. Pasienten trenger å forstå hvorfor og hvordan synet har forandret seg, og betydningen dette har for hverdagen. Forskningen er tvetydig, men klinisk erfaring viser at ”noe skjer” ved trening, særlig i akuttfasen. Avklare hvordan synet var før hjerneslaget inntraff. Grunnleggende sjekk: Øyemotorikk, synsfelt og leseferdighet. Det verste vi kan gjøre med synsforstyrrelser er å ikke gjøre noe.