Innføring i kognitiv terapi Dag 3 Arne Repål

Dagsorden Kort oppsummering av KT-modellen Begreper Virkemidler Kartlegging og kasusformulering Gjennomgang av hjemmeoppgaver KT ved rusavhengighet/misbruk Implementering av KT i egen behandlingshverdag

Sentrale begreper Samarbeidsprosjekt/ relasjon ABC modell Negative forventninger og tolkninger Tankefeller eller tankeskjevheter Kognitiv kasusformulering Grunnantakelser Kompenserende strategier ABC analyser

Noen sentrale virkemidler Fokus på å utforske tankemønstre (veiledet utspørring, registrering, fordeler - ulempe) Tanker, handlinger, følelser, kropp (kognitive diamant) Psykoedukasjon Hjemmeoppgaver Grubling og bekymring Atferdsendring gjennom endring av kompenserende strategier Selvhjelpslitteratur

Tidligere erfaring med atferd som kan hemme behandling Møter ikke til tiden Møter ikke opp i det hele tatt Slutter å møte etter få samtaler Følger ikke opp hjemmeoppgaver Gir terapeuten skylden for at jeg ikke får den hjelpen jeg trenger Forventer at terapeuten skal løse problemene mine Gir andre skylden for hvordan jeg velger å opptre Setter meg selv i høyrisikosituasjoner Forteller ikke om når jeg ruser meg Snakker om endring men gjør ikke noe i praksis Hentet fra Daley/Marlatt, 2007)

Kartlegging og kasusformulering Kartlegging og kasusformulering skal gi hjelp til å: Enes om mål for behandling Forstå hva som opprettholder problemene Sette opp en behandlingsplan Velge teknikker for å skape endring Hjemmeoppgaver, veiledet utspørring, kartlegging NAT, tiltak mot bekymring/ grubling etc.

Kartlegging Veiledet utspørring Bruk av kartleggingsskjema Hjemmeoppgaver Komparentopplysninger Tidligere behandlingserfaring Forventninger til nåværende behandling Kognitiv dissonans

Kasusformulering En liste over pasientens problemer Diagnose Hypoteser om hendelser som har medvirket til problemene ABC- analyse Underliggende oppfatninger som bidrar til å opprettholde problemene Kompenserende strategier Resurskartlegging Behadlingsplan og målsetting

Kognitiv kasusformulering

Oppgaver gitt forrige samling Prøv å benytte minst 5 ABC analyser i forhold til situasjoner i egen hverdag Prøv å sett opp en kognitiv kasusformulering Les tilsendt kapittel om KT Tenk gjennom hvordan du kan integrere KT i egen praksis. Hva kan være til hinder?

Kognitiv modell for rusavhengighet Fire sentrale kognitive prosesser Tro på evne til egenmestring Forventninger til effekt av rusmidler Årsaksforklaringer Prosesser knyttet til valg

Kognitiv modell for rusavhengighet forts. Hvorfor bruker vi rusmidler? Hvorfor ikke stoppe dersom det fører til problemer? Hvorfor ønsker folk hjelp? Hvordan kan kognitiv terapi være til hjelp? Hvordan er forholdet mellom rusavhengighet og psykiske lidelser?

Kognitiv modell for rusmiddelavhengighet forts. Starter med rusmidler for å oppnå de positive virkningene Utvikler gradvis antakelser om ikke å mestre motgang eller medgang uten rusmidler Negative følger blir ignorert eller bortforklart Positive antakelser blir forsterket, antagelse om egen mestring svekket Avhengighet og misbruk opprettholdes fordi personen tror fordelene ved bruk av rusmidler er større en ulempene Antakelser om rus forsterkes i spesifikke situasjoner, automatiske tanker forsterker disse, sug.

Kognitiv modell forts Når sug etter rusmidler oppstår fører dette til ”kognitiv blokade” som gir tunnellsyn og sug etter rusmidler er i fokus Rusbruk som kompenserende strategi

Rustrang/russug Reaksjon på abstinens symptomer Reaksjon på manglende opplevelse av velbefinnende Betingede responser Trang knyttet til behovet for å forsterke opplevelser

Tiltak for å møte rustrang/russug Distraksjon Flashcards Forestillingsbilder Rasjonalisering Aktivitetsplanlegging Avspenningstrening

Fokus på antakelser Kartlegg grunnantakelser Sosialiser pasienten til den kognitive modellen Utforsk og test antakelser knyttet til avhengighet Utvikle alternative antakelser som kan gi kontroll Øve på å aktivere alternative antakelser Hjemmeoppgaver rettet mot antakelser

Mestring av livsproblemer Hva kom først, misbruk eller livsproblemer? Problemer knyttet til familie/relasjoner Sosiale problemer Dagliglivets påkjenninger Håndtering av følelser: Sinne, angst, depresjon, skam, kjedsomhet Kriminalitet Medisinske problemer

Tilbakefallsforebygging Situasjoner som utløser sårbarhet Varselsignaler Egen tiltaksplan Hvor søke hjelp om egen tiltaksplan ikke holder?

Meningen med livet Hva skal jeg bruke livet mitt til? Hvordan skape et livsinnhold? Lykke/tilfredshet noe som aktivt må skapes og opprettholdes Flyt-opplevelse

Behandling av alvorlig dobbeldiagnose Med alvorlig dobbeldiagnose menes her i hovedsak kombinasjonen rus og psykose samt rus og alvorlig affektiv lidelse KT vil være en del av en større behandlingspakke Integrert behandling med samhandling på tvers av nivåer

Styrking av behandlingstilbudet til pasienter med dobbeldiagnose PiV HF Arne Repål Fagdirektør

23 Bakgrunn Mellom % av pasienter ved akuttpsykiatriske avdelinger har problemfylt bruk av rusmidler Mellom 14 – 38 % av pasienter med psykose har problemfylt bruk av rusmidler Pasienter i rustiltakene har høy forekomst av angst og depresjon og personlighetsforstyrrelser Ref.: Gråwe et al. 2006, Fløvig Hagen 1994, Helseth 2004, Landheim 2007, Larsen et al. 2006, Lauritzen 1997, Lilleeng 2007, Melberg 2003, Mordal 2008, Møller og Linaker 2004, Ravndal 1994, Vaglum 1979, Vaaler et al. 2006, Øydna 2006

Hoved og bidiagnoser rus akuttseksjonen PiV HF Av total antall liggedøgn (10857) er 825 knyttet til bidiagnose rus (7%) Antall liggedøgn med hoveddiagnose rus pluss bidiagnose rus er 1454 (13%) Av totalt antall innleggelser (1230) er 123 knyttet til bidiagnose rus (10%) Antall innleggelser med hoveddiagnose rus pluss bidiagnose rus er 286 (23%)

Utfordringer Nærmere ¼ av innlagte pasienter ved akuttenheten PFA har rus som hoved eller bidiagnose Har vi den nødvendige kompetanse til å behandle disse? Er vi gode nok på samhandling/behandlingslinjer for denne pasientgruppen? Har vi tilstrekkelig døgnkapsitet på sykehusnivå for denne gruppen, og i så fall for hvilke undergrupper? Er tilbud for denne gruppen på DPS nivå godt nok?

Bakgrunn Rusbruk vanskeliggjør diagnostisering/utredning Kompliserte sosiale forhold (bolig, økonomi, nettverk) Manglende kontinuitet i behandlingstiltak Manglende effekt av tradisjonelle behandlingstiltak Manglende samhandling mellom ulike nivåer og enheter

Ny veileder dobbeldiagnose Skal dekke både spesialisthelsetjenesten og 1.-linje Skal si noe om ansvar Skal si noe om type tiltak Vil ha fokus på både behandling og rammer om bolig, sysselsetting m.m.

Faglig ansatte i: Akuttpsykiatriske avdelinger Psykiatriske poliklinikker Psykoseposter DPS – inneliggende behandling TSB-institusjoner Ruspoliklinikker Helsetjenester i kommunen Sosialtjenester i kommunen NAV Hvem retter anbefalingene seg mot?

Hvem skal hjelpes hvor? Personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP) ROP 1ROP 2 Psykiatrisk lidelse Alvorlig psykisk lidelseMindre alvorlig psykisk lidelse - Schizofreni og schizofrenilignende psykose - Bipolar lidelse I - Alvorlig depresjon - Alvorlig anorexia nervosa - Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse med psykose i perioder, - Bipolar lidelse II - Moderat depresjon - Alvorlig angstlidelse, inkludert PTSD - Annen alvorlig spiseforstyrrelse - Alvorlig personlighetsforstyrrelse uten psykose - Hyperkinetisk forstyrrelse RuslidelseMindre alvorlig AlvorligMindre alvorligAlvorlig HovedansvarPsykisk helsevernTSB

Strategidokument PiV HF Innenfor voksenpsykiatri synes de største utfordringene å være knyttet til pasienter med sammensatte lidelser, gjerne kombinasjoner av rus, psykose, personlighetsforstyrrelser og impulsiv/utagerende atferd. Dette er en gruppe som kan ha vansker med å nyttiggjøre seg tradisjonelle behandlingstilbud, samtidig som en del kan ha dårlig evne til å mestre det å bo i egen bolig. Denne gruppen krever derfor ofte god koordinering av tjenester og omfattende samhandling mellom enheter og etater på tvers av forvaltningsnivåer. Behandlingen er også krevende med hensyn til resursbruk. Fokusområder i planperioden 2010 – 13 vil være: Styrke døgnbehandlingstilbudet til dobbeltdiagnose pasienter (alvorlig psykisk lidelse og alvorlig rusmissbruk, gruppe 3). Det oppnevnes en arbeidsgruppe for å vurdere etablering av døgnbehandlingsenhet, herunder målgruppe, kapasitetsbehov, faglig innhold og forhold knyttet til samhandling med andre enheter. Sykehuset i Telemark HF inviteres med på planleggingsarbeidet.

Mandat Utrede utforming av døgnbehandling og oppfølgende behandling for pasienter med lidelser innen spekteret alvorlig psykisk lidelse og alvorlig rusmisbruk/avhengighet dvs dobbeltdiagnose gr. 3. Gruppen bes om å avklare: Spesifisering av målgruppen Valg av behandlingstilnærming/-profil, herunder behandlingsmål, enhetens plass i tenkt behandlingslinje. Et pasientforløp som også beskriver både forberedende og oppfølgende/ videre behandling etter avsluttet døgnopphold. Valg av behandlingsmetoder skal så langt som mulig bygge på en kunnskapsbasert tilnærming og vektlegge brukermedvirkning. Faglig/klinisk bemanning – kompetanse og profesjoner Behov for kompetansehevende tiltak ut fra felles faglig/behandlingsmessig plattform Dimensjonering av enheten og eventuelle særlige/ekstraordinære krav til rammebetingelser Samhandling med andre enheter/instanser som PFA: post 5 og akuttseksjonen, DPSene, Vestfoldklinikken og 1.-linjen for å sikre gode behandlingsforløp

Arbeidsgruppe Representanter fra sykehusnivå,DPS og Vestfoldklinikken Brukerrepresentanter Tillitsvalgte Egen innspillskonferanse med kommunene som del av prosessen Representant Telemark

Noen spørsmål Hvem er målgruppen for en dobbeldiagnosepost? Hva skal være formålet med opphold på dobbeldiagnosepost? Hva skal være det faglige/metodiske innhold, herunder bemanning Hvordan legge til rette for forpliktende samhandling med eksterne instanser?

Målgruppe Alvorlig rusmisbruk kombinert med: Schizofreni og schizofrenilignende psykoser Bipolar lidelse I Alvorlig depresjon Emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse med tendens til psykotisk dekompensering Alvorlig anorexia nervosa

Målsetting opphold DD-enhet Utredning for mulig alvorlig psykisk lidelse og rusmisbruk Motivering for videre behandling med individuelt tilpasset målsetting Tilrettelegge for etablering av behandlingsteam rundt pasienten der dette ikke finnes Tilby utadrettet poliklinisk tilbud i en fase der reinnleggelse anses som sannsynlig. Oppstart av behandling som videreføres i en forpliktende samhandling mellom pasient, andre enheter i PiV HF og kommunale instanser.

Arbeidsmodell DD-enhet med 8 plasser Målgruppe alvorlig dobbeldiagnose Utredning og behandling Begrenset oppholdstid på døgn (3 mnd) Klar målsetting for opphold Utadrettet arbeid i tett samarbeid med DPS og kommuner. Forpliktende samhandling. Team rundt den enkelte pasient

Arbeidsmodell forts. Inntaksfase DD-enhet DPS 1.-linje Opphold Utskrivningsfase (gradert overføring DPS) DD-enhet DPS 1.-linje

Arbeidsmodell Dersom en ny DD-enhet skal bidra til å styrke behandlingstilbudet til pasienter med kombinasjonen rus og alvorlig psykisk lidelse vil dette innebære: Rask involvering av eksterne og interne instanser ved akutte innleggelser Tidlig planlegging av behandlingsforløp. Aktiv bruk av IP og behandlingsplaner. Tidsavgrenset opphold hvor eksterne instanser har forpliktet seg til oppfølging Ulike aktører på banen samtidig (1.-linje, DPS m.m.) Mulighet for planlagt innleggelse der hensikt med opphold er klart definert og involverte instanser er med underveis.

Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av alle med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP) (Fra utkast til nasjonale retningslinjer, 2009) Det bør gis informasjon og opplæring om lidelsene til familie og øvrige pårørende Psykososial behandling av den enkelte psykiske lidelsen bør følge retningslinjer for slik behandling selv om pasienten også har en ruslidelse Opplegg for læringsbasert behandling (”contingency management) bør benyttes for redusert rusbruk Det bør tilbys samtalebehandling som kombinerer kognitiv atferdsterapi med motiverende intervju tilpasset den psykiske lidelsen

Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse (Fra utkast til nasjonale retningslinjer, 2009) Psykisk helsevern har ansvaret for behandling i spesialisthelsetjenesten for personer med alvorlige psykiske lidelser, også når pasienten ruser seg eller er i LAR Behandling – inkludert behandling i institusjon - kan i noen tilfelle gis innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling dersom ruslidelsen er alvorlig, men da må det gjøres i samarbeid med psykisk helsevern. Det bør inngås forpliktende avtale på individnivå som pasienten er delaktig i og godt informert om Pasienten bør tilbys integrert behandling for begge lidelsene. Belastningen ved integrering skal ikke bæres av pasienten, men av systemene

Anbefalinger om behandling og oppfølging av alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse.(Fra utkast til nasjonale retningslinjer, 2009) Behandlingen bør gjøres oppsøkende dersom mindre intensiv oppfølging ikke lykkes. Oppsøkende behandlingsteam (ACT-team) bør etableres i et samarbeid mellom DPS og kommune. I større urbane områder bør det opprettes egne slike team for pasienter med dobbeltdiagnose Det bør gis psykoedukativ behandling til pasienten, familien og øvrige pårørende Det bør tilbys lang tids (>6 måneder) poliklinisk gruppebehandling med vekt på opplæring, sosial ferdighetstrening og gjensidig brukerstøtte

Bemanning Enhetsleder, overlege, 2 psykologer, idrettspedagog, 1 postsekretær. 12 sykepleiere, fortrinnsvis med relevante videreutdannelser, alle i full stilling, vakt hver 3.helg 6 miljøpersonale: sykepleier, vernepleier, ergoterapeut, sosionom, BVP, spesialpedagog, lærer, hjelpepleier eller omsorgsarbeider. Høgskolepersonell skal foretrekkes, tverrfaglighet skal vektlegges. 6 helgevakter i % faste stillinger (hver 3.helg) til sammen 100%. Best mulig kvalifisert. 4 nattevakter i full stilling, en uke på, en uke av, hvorav minst 2 sykepleiere. Kostnad ca 20 millioner (noe inntekt poliklinikk)

Momenter til vurdering resurser Pasientgruppen er der også i dag Tid og resurskrevende Ingen dokumentasjon for parallell eller sekvensiell behandling