KRONISKE MUSKELSMERTER Forståelsesgrunnlag og behandlingsstrategier Kirsti Malterud Professor dr med Seksjon for allmennmedisin - Universitetet i Bergen Ulriksdal 8C, 5009 Bergen

“Kroniske muskelsmerter” = mange ulike navn og tilstander belastningslidelser fibromyalgi nakke/skulder/arm-syndrom kroniske ryggsmerter - low back pain muskulære spenninger tendinitter/bursitter chronic myofascial pain og mange flere...

Begreper Smerte er en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med vevsskade eller truende vevsskade Kroniske muskelsmerter som medisinsk tilstand er ikke entydig definert og dårlig forstått. Betegnes ofte etter lokalisasjon eller som utbredte, kroniske muskelsmerter. Utbredte smerter kalles ofte kronisk smertesyndrom eller fibromyalgi.

Myofascielle triggerpunkter Myofasciell smerte er en viktig komponent av det vi kaller kroniske muskelsmerter. Stammer fra myofascielle triggerpunkter som overfører smerte og trykkømhet til en spesifikk utstrålingssone Triggerpunktet er en palpabel, øm oppfylning i en stram muskelfiberstreng, sannsynligvis forårsaket av nevromuskulær forstyrrelse utløst av overbelastning, traumer, økt sympatikusaktivitet el lign.

Kroniske smerter - en biomedisinsk modell Nevropeptidreaksjoner kan være hensiktsmessige akuttreaksjoner på fysiske eller emosjonelle traumer som oppfattes som en trussel om vevsødeleggelse. Via cellulær læring og hukommelse utvikles negative feedbacksløyfer som skaper hyperaktivitet i CNS. Nociceptive systemer kan endre sensitivitet over tid. Smerten vedlikeholdes via sentralnervøse signalsystemer og omformes til kronisk smerte - uansett forekomst av ’objektive’ funn.

Noen tall Kroppslige smerter er vanlige blant folk 85% opplever smerte årlig, 15% daglig i Norge Muskelskjelett-lidelser i AP = 17% Av disse: revm 6%, skader 4%, isjias 7%, hofteartrose 2%, kron kneprobl 2%, resten lokaliserte eller generaliserte bløtdelsplager av mer el mindre spesifikk karakter Langtidssykmelding: muskelskjelettlidelser = 53% av alle Uføretrygd: muskelskjelettlidelser utgjør 35% av nye uførepensjonister - flertallet er kvinner

Smertene har alltid (minst!) en årsak - selv om legen ikke finner noe galt!

Mulige årsaksforklaringer (oftest sammensatt) Belastningsforhold kontroll over belastningen er viktigere enn samlet mengde - mye jobb eller dobbeltarbeid er ikke farlig i seg selv ensidige arbeidsrutiner uten avbrekk tunge og lavtlønnete jobber, ofte i omsorgssektoren Kvinners liv kroppslig beredskap, å være for andre seksualisert vold, overgrep og avmakt Sykdom som (ennå?) ikke er påvist NB! - muskelskjelett-tilstander som kan behandles lavt stoffskifte, diabetes, cøliaki, depresjon tilstander vi i dag ikke har oversikt over, men som har et navn og en årsaksforklaring om 10 år

BIO sårbarhet, belastn stress, bekymring PSYKO klasse, vold SOSIO KULTUR kvinnelighet, avmakt

Diagnostikk Grundig sykehistorie Spesifikk klinisk undersøkelse symptombeskrivelse problemdefinering, årsaksoppfatning, tiltaksforventning, mestringserfaring jobb og familie (årsak/konsekvens) Spesifikk klinisk undersøkelse let etter saker det kan gjøres noe med systematisk gjennomgang (am Cyriax el annet + nevrologisk) referred pain - funksjonsforståelse husk at mange sykdommer kan gi kroppslige smerter Supplerende undersøkelser relevante blodprøver (generelt, revma, thyreoidea) rtg?, CT/MR på indikasjon

Psykososiale forhold TENK SIRKULÆRT HELLER ENN LINEÆRT! Høna og/eller egget? Forholdet til jobben og familien Hva trenger du å vite noe om - hva fortjener du å få vite noe om Hva av det du vet noe om, kan du gjøre noe med? Plagene kan godt være mekanisk betinget selv om pasientens liv er flokete

Somatisering - en uhensiktsmessig diagnose for de fleste pasienter med kroniske muskelsmerter Modellen brukes ofte til å formidle monokausal, lineær forståelse (‘primært psykisk, sekundært kroppslig’) sirkulær systemteoretisk forståelse mer fruktbar dikotomi kropp-sjel (hva er det ‘egentlig’?) kompleksitet - nevropsykoimmunologi definisjonsmakt og avvisning (psykologisering) pasientens erfaringer gir meningsfylt medisinsk informasjon

Det er ikke alltid du kommer fram til en diagnose Du må likevel alltid - sammen med pasienten - sørge for at tilstanden får et navn som kan gi grunnlag for felles forståelse og strategier

Strategier Jo mer spesifikk forståelse du oppnår, jo mer målrettet tilnærming kan du foreslå! Spesifikk intervensjon steroidinjeksjon, kirurgi på indikasjon Fysisk aktivitet - Samtale - indiv/gruppe vekslende resultater- avhenger av innhold og rammer fysioterapi - manuell terapi, psykomotorisk fysioterapi Medikamenter forsiktig med analgetika - vanedanning antidepressiva kan prøves, men passer ikke for alle NSAIDs gir sjelden god effekt på sikt alternativ smertelindring - aku/TNS Rehabilitering - tverrfaglig tilnærming brukes mye - avhenger av innhold og rammer

Erfaringer fra pasienter med kroniske muskelsmerter: Opplever legen som skeptisk urettmessig psykologisering Føler seg avvist prøver å fange legens oppmerksomhet Strever med å bli tatt alvorlig anerkjennelse betyr mye

Utfordringer i lege-pasientforholdet Mestre egen følelse av medisinsk hjelpeløshet Etablere relasjoner som kan fungere gjennom mange smertefulle år Tåle å være ledsager uten å kunne helbrede Finne ut hva du kan bidra med Styrke egen optimisme og nysgjerrighet

Strategier i klinisk praksis Anerkjenn pasientens lidelse selv om du ikke kan forstå eller forklare hvorfor hun har det slik Se på situasjonen som en utfordring ikke som en trussel eller fornærmelse - behold nysgjerrigheten Utforsk pasientens dagsorden problemdefinering, årsaksoppfatning, handlingsforventning og tiltakserfaring Lær mer om sammenhenger mellom levekår og helse husk overgrep og avmakt Ikke bruk generelle forklaringsmodeller eller løsninger hver pasient er et individ -SPØR HENNE OG STOL PÅ HENNE

Advarsler: Ligg unna forenklete psykososiale forklaringer grundig og målrettet somatisk vurdering er nødvendig og må av og til gjentas Ligg unna uendelige diagnostiske maratonløp svaret er ikke alltid en diagnose Respekter pasientens grenser ut over det du trenger å vite pasient-sentrering er ikke det samme som å være påtrengende Ikke “forklar” konklusjonen til pasienten forsoning trenger å forhandles fram Ikke forvent cure - care kan være tilstrekkelig men ikke glem at noen blir friske!

Her kan du lese mere: Malterud K, Hunskaar S, eds. Chronic Myofascial Pain – a Patient-centred Approach. Oxon: Radcliffe Medical Press, 2002