DC: 0 -3 R et redskap for klassifisering og diagnostisering av psykisk helse og utvikling i småbarnsalderen Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood: Revised Edition 2005 Psykologspesialist Tuire V. Tyldum Molde 2011

Hvorfor diagnostisere sped-og småbarn? Beskrive og organisere observasjoner Klassifisere fenomener og symptomer ut i fra visse kriterier –felles språk Hjelp til klinikere i utredning og planlegging av intervensjoner – arbeidshypoteser Forstå kompleksiteten ved småbarns utvikling og utviklingsforstyrrelser ”Merkelappene” kan endre seg– ”ferskvarediagnose” Vurdere/diagnostisere relasjonen Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Betenkeligheter med diagnosesystem for små barn Vanlige tilpasningsvansker patologiseres Diagnostisering kan ha en sementerende og stigmatiserende effekt Symptomer og utviklingsproblemer ikke så tydelige og klart avgrensede Små barn er i rask utvikling Flere funksjonsområder samtidig berørt hos småbarn Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Diagnostic Classification 0-3 R Et mer klinisk system Ivaretar det utviklingsmessige og dynamiske Utredning går sammen med intervensjon Bringer relasjonen inn i den diagnostiske vurdering Fokus både på barnets bidrag og relasjonen Har ikke til hensikt å fange opp alle mulige forhold og forstyrrelser Ikke tiltenkt en formell eller juridisk posisjon Et nyttig verktøy og en ny måte å beskrive sped-og småbarns vansker innenfor en omsorgs-og samspillsramme Vi klassifiserer forstyrrelser, ikke individer Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

DC: 0-3R fort. Viktig bidrag til systematisering av informasjon både på individ – og gruppenivå Et system under utvikling – siste revisjon 2005, norsk oversettelse 2010 Diagnosesetting gir ikke alltid tilstrekkelig informasjon for tiltak Småbarn uten diagnoser trenger støtte/ behandling på et mer forebyggende nivå Det tar tid for barna utvikler symptomer på tvers av relasjoner – akse 1 Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

DC 0-3 R – forhold i vurdering og diagnostisk klassifisering av sped - og småbarn En bevissthet om at alle spedbarn har sin egen utviklingsvei og individuelle forskjeller i motoriske, sensoriske, språklige, kognitive, affektive og interaktive mønstre. Alle sped-og småbarn er aktører i en relasjon, primært innenfor familien. Familien er aktører i relasjoner i større sammenheng. Alle relevante områder i barnets utvikling må tas i betraktning. Anvende den høyest tilgjenglige kunnskap på hvert enkelt område i vurderingen av både styrker og svakheter. Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Aksene i 0 – 3 R Akse I Primærdiagnose Akse II Relasjonsklassifisering Akse III Medisinske og utviklingsrelaterte forstyrrelser og tilstander Akse IV Psykososiale stressfaktorer Akse V Funksjonelt emosjonelt utviklingsnivå Akse VI Familieakse Akse I: det enkelte barnets unike bidrag ( Primary Diagnosis) Akse II: Kvaliteten i relasjonen ( Relationship Classification) Akse III: Informasjon hentet fra andre undersøkelsesmetoder og systemer. ( Medical and Developmental Disorders and Conditions) Akse IV: Psykososiale stressfaktorer som virker direkte inn på barnet. ( Psychososial Stressors) Akse V: en samlet vurdering av barnsts emosjonelle fungerings på undersøkelsestidspunktet. ( Functional Emotional Developmental Level) Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

DC 0-3R – et verktøy for en helhetlig undersøkelse og vurdering Medisinske og utviklingsrelaterte forstyrrelser Akse 3 Akse 4 Akse 2 Psykososiale stressorer Relasjonsklassifisering Akse 5 Akse 1 Emosjonell og sosial fungering Kliniske forstyrrelser Akse 6 ? Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011 Familieakse

Akse I Akse I inneholder følgende diagnosekategorier: 100 Traumatisk stressforstyrrelse 150 Deprivasjon/omsorgssvikt 200 Affektive forstyrrelser 300 Tilpasningsforstyrrelse 400 Reguleringsforstyrrelse i forhold til sensorisk prosessering 500 Forstyrrelse i atferd i f.t. søvn 600 Forstyrrelse i atferd i f. t. mat 700 Relasjons- og kommunikasjonsforstyrrelser 800 Andre forstyrrelser (DSM IV eller ICD-10) Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Beslutningstre - retningslinjer Rekkefølgen en skal vurdere de ulike diagnostiske alternativene som primærdiagnose: 1. Traumatisk stressforstyrrelse- 100 2. Langvarig tap/sorgreaksjon i f.m. tap av primæromsorgsperson- 210 3. Reguleringsforstyrrelser- 400 4. Tilpasningsforstyrrelser- 300 5. Forstyrrelser i stemningsleie og affekt - 200 Små bar et relativt begrenset omfang av reaksjonsformer og symptomer på mistilpassning og mistrivsel og samme symptomer vil kunne indikere flere diagnostiske kategorier. Finne kategorie som er mest betegnende fore t bestemt sett av vansker. Viktig men vanskelig å diagnostisere hos de minste barna. Første som vurderes og eventuelt utelukkes.Samlet forståelse. Enkel eller serie av traumatiske hendelser eller en pågående stresstilstand Gjennomgripende. 2. Laget spesielt for dette systemet. Vansker med psykologisk og sensorisk/motorisk regulering av adferd og affekt. Krever både en medfødt eller modningsmessig overfølsomhet hos barnet og ett adferdsmønster som er et hinder for barnet. 3. Vanskeligheter m å anvende affekter og følelsesuttrykk generelt. Angst, sorg, depresjon, avvikende tilknytningsadferd som følge av omsorgssvikt. 4. Mindre alvorlige symptomer av kortere varighet. Ytrehendelser, endringer i barnets situasjon. Klinisk- normal? 5. Sjelden alene. Ofte koblet til tidligere uløste affektive opplevelser, sensorisk følsomhet, vansker i relasjonen, inngår ofte i andre kategorier. 6. Alvorlige relasjons-og kommunikasjonsforstyrrelser. Multisystem Developmental Disorder). Ofte i forkant av en autismeutredning. Forbeholdt de minste 0-2 år – sen utvikling eller innen autismeområdet. Nyttig å kunne beskrive vanskene tidligmen vente med autismediagnosen. Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Beslutningstre fort. 6. Relasjons og kommunikasjonsforstyrrelser (700) 7. Relasjonsvansker i f.til en omsorgsrelasjon (Akse II) 8. Vansker i visse situasjoner, bestemt person – tilpassningsforstyrrelse eller relasjons-forstyrrelse 9. Hold av bruk av deprivasjon/ omsorgssviktsforstyrrelse til alvorlig svikt i fysisk, psykologisk, emosjonell omsorg 10. Spise - eller søvnforstyrrelser (500/600) Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Reguleringsforstyrrelser - 400 410 Hypersensitiv Type A: Enstelig og tilbakeholden Type B: Negativ og trassig 420 Hyposensitiv/ Underresponsiv Tilbaketrukken og vanskelig å engasjere Oppslukt av seg selv 430 Sensory stimulation-seeking/ impulsiv Sterkt behov for sensorisk stimulering, motorisk aktivitet Risikoadferd, mangel på frykt Overivrig, aggressiv Sensorisk under-reaktiv Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Implementering i en klinisk setting Nic Waal Fordeling av Akse I diagnoser: 138 barn, 59 % fått Akse I diagnose Traumatisk stressforstyrrelse 11 % Affektiv forstyrrelse 15 % Maladaptiv stressforstyrrelse 2% Reguleringsforstyrrelse 19 % Søvnforstyrrelse 4% Spiseforstyrrelse 3 % MSDD 6 % Ingen diagnose 41 % Stemmer med erfaringer fra andre BUP klinikker Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Akse II – relasjonsvurdering Betydningen av tidlige relasjonserfaringer: Danner mønster for videre utvikling av relasjonen Utviklingen finner alltid sted i relasjoner til omsorgspersoner ( Fonagy,2003,; Stern,1985 m.m.) Danner forventninger som barnet har med seg inn i andre relasjoner Barnets erfaringer har betydning for hjernens utvikling Ikke noe annet d.system legger så stor vekt på realsjonsvurderingen enn DC 0-3. Dersom abrents vansker bare er knyttet til en spesifikk situasjon eller en bestemt person bør bare en relasjonsvurdering eller Akse II benyttes. Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Klassifisering av relasjonsforstyrrelser Spesifikk til en relasjon Akse II benyttes når det er betydelige relasjonelle vansker Vanskene kan ha sitt utspring i barnet, omsorgspersonen, ”goodness to fit” og/eller omgivelsene Intensitet, frekvens og varighet skal vurderes Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Vurdering av relasjonen Forhold som vurderes: Kvalitet på atferden i samhandling Den affektive tonen Psykologisk involvering – foreldrenes holdninger til og oppfatning av barnet Vurderes ut i fra: Analyse av observerbar samhandling – gjerne video- opptak av lek og annen mer strukturert/oppgavebasert samhandlings-situasjon Klinisk intervju av foreldrenes opplevelse av barnet og seg selv som foreldre ERA,MIM,Care Index, EA, WMCI etc Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Vurdering av relasjon fort. Vurderes ut i fra: Analyse av observerbar samhandling – gjerne video-opptak av lek og annen mer strukturert/ oppgavebasert samhandlings-situasjon Klinisk intervju av foreldrenes opplevelse av barnet og seg selv som foreldre ERA,MIM,Care Index, EA, WMCI etc Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Vurdering av relasjonen fort. Forhold som vurderes: Kvalitet på atferden i samhandling Den affektive tonen Psykologisk involvering – foreldrenes holdninger til og oppfatning av barnet Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

PIR-GAS Parent-Infant Relationship Global Assesment Scale En vurderingsskala for graden av tilpasning mellom barnet og foreldre før eventuelt relasjonsforstyrrelses-diagnose settes. Skala 0-90: verdier under 40 indikerer relasjonsforstyrrelse, 40-60 betydelig risiko, over 60 velfungerende – veltilpasset, tilpasset, problematisk av og til Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Forstyrret 31-40 Rigid, maladaptivt samspill uten tilpasningsevne, særlig hvis det inkluderer frustrasjon hos en eller begge partner. Det meste av samspillet mellom partene er konfliktfult , eller helt utilfredstillende utviklingsmessig. Utviklingen hos barnet og barn -foreldre relasjonen blir påvirket i feil retning. Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

RPCL – Relationship problems Checklist Relasjons- kvalitet Ingen tegn Noen tegn Tydelige tegn Overinvolvert Underinvolvert Nervøs /anspent Sint/fiendlig Verbalt overgrepspreget Fysisk overgrepspreget Seksuelt overgrepspreget Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Overinvolvert 901 Adferd: Foreldre forstyrrer barnet Foreldrene dominerer - kontroll Krav ikke tilpasset barnets utviklingsnivå Barnet viser underdanig og svært føyelig atferd eller trassig atferd Barnet mangler motoriske eller ekspressive ferdigheter Affektiv tone: Foreldre kan ha perioder med angst, depresjon, eller sinne, mangler på konsistens i samspillet Barnet kan passivt eller aktivt uttrykke sinne og klynke/ule Psykologisk involvering: Foreldrene ser på barnet som partner eller kamerat og kan romantisere eller erotisere forholdet Foreldrene ser ikke barnet tydelig som et separat individ Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Implementering Nic Waal Akse II diagnoser Ingen diagnose–velfungerende 12% Risiko for relasjonsforstyrrelse 40 % Relasjonsforstyrrelse 48 % 138 barn under 4 år Ingen statistisk sammenheng mellom Akse I og Akse II, en diagnose i den ene leder ikke automatisk til diagnose i den andre Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Akse III – medisinske og utviklingsrelaterte forstyrrelser og tilstander Pediatriske, nevrologiske undersøkelser, syn, hørsel, språk, generelle utviklingstester, motoriske ferdigheter – etter behov i den enkelte sak Bayley Scales, Mullen Scales of Early learning Mange med. tilstander og sykdommer påvirker den generelle og særlig den emosjonelle utvikling Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Akse IV – Psykososiale stressfaktorer Sjekkliste for psykologiske og miljømessige stressorer Handler om hvordan foreldrene er i stand til å opptre som buffere mellom barnet og ytre stress, hvordan barnet er i stand til å bruke den beskyttelse som foreldrene tilbyr og hvordan de faktiske stressfaktorene ser ut. Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Akse V – Funksjonelt – emosjonelt utviklingsnivå Vurdering av på hvilket utviklingsnivå organiserer barnet sine erfaringer: affektive, interaktive, kommunikative, kognitive, motoriske, sensoriske Sosioemosjonell og modningsperspektiv Utviklingsanamnese, video-opptak av samspillet med de viktigste omsorgspersoner Rangeringsskjema i manualen Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Vurdering av funksjonelt - emosjonelt nivå Har nådd aldersforventet nivå Forventet nivå med begrensninger: sårbar for stress, visse personer Ikke oppnådd forventet nivå men alle tidligere nivåer Ikke forventet nivå men noen av foregående Ikke oppnådd tidligere nivåer Bruk eksempler, beskrivelser, ikke synspunkter Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Graderingsskala – ferdigheter i emosjonell og sosial fungering Ferdigheter for sosial og emosjonell fungering 1 2 3 4 5 6 i/r Oppmerksomhet og regulering 0-3 mnd Utvikler relasjoner eller gjensidig engasjement 3-6 mnd Bevist toveis kommunikasjon 4 – 10 mnd Komplekse gester og problemløsning 10 – 18 mnd Bruk av symboler for å uttrykke tanker og følelser 18 – 30 mnd Setter sammen symboler på en logisk måte og abstrakt tenkning 30 – 48 mnd I løpet av vurderingen er det viktig å observere kvalitet i barnets lek og samsppill med hver av de viktigste omsorgspersoner. Velge den rangeringen som stemmer best overens med barnets fungering i forholdet til ferdighetene som er nevnt og i samspillet med hver av omsorgspersoner. Får frem funksjonsmønster. Skal vise barnets høyest mulig fungering. Ujevnheter i fungeringen. Psykologpsesialist Tuire V.Tyldum Molde 2011

Videre utvikling Barn under 2 år Akse 6 ? Implementering i Norge – RBUP Øst-Sør, Nasjonalt kompetanse-nettverk for sped-og småbarns psykiske helse Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011

Takk for oppmerksomheten Psykologspesialist Tuire V. Tyldum 2011