Individuell Plan Palliasjon Kirsten Gustavson Østrem, fysioterapeut Ingrid Lotsberg Norås, kreftsjukepleiar Interkommunalt palliasjonsprosjekt i Klepp, 5.mai 2011

Hvem har rett på individuell plan? Pasient som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Pasientrettighetsloven § 2-5

Hvorfor individuell plan for palliative pasienter? Pasienter i institusjon og i hjemmet med alvorlig sykdom og begrenset levetid (palliative pasienter) har behov for en rekke tverrfaglige tjenester på ulike nivåer innen kortere og lengre tidsrom. I palliasjon må utformingen og omfanget av individuell plan tilpasses pasientens spesielle situasjon med stadig endringer i tilstanden og vekslende behov for oppfølging og tiltak Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen, 2010.

Hvorfor individuell plan for palliative pasienter? . Ved planlegging i forkant vil pasienten og de pårørende bedre ivaretas, problemer forebygges og tiltak iverksettes Planen skal gi oversikt over involverte tjenesteytere (kontaktliste) og sikre fordeling av ansvar, oppfølging og tilgjengelighet (også etter kl. 16.00) som bidrar til trygghet for pasienter, pårørende og helsepersonell.

Hvordan går vi fram? Kartlegge Samtykke Ansvar for gjennomføring av planen

Sjekkliste for kartlegging til IP palliasjon Er det behov for å kontakte andre fagpersoner? Kartlegging strekker seg over tid. Sjekklisten er ment som en påminnelse over områder det ofte er nødvendig å arbeide tverrfaglig. Pasientansvarlig lege og sykepleier (plankoordinator) må samordne tiltak og det må fremkomme av individuell plan hvilke fagpersoner/etater som er involvert. Henvisninger/tiltak noteres på oversikt over tiltak og videre oppfølging. Behov Aktuelle fagpersoner Behov: ja/nei - Dato vurdert: Fysiske behov ESAS / symptomkartlegging Hjelp til personlig hygiene Hjelp til prosedyrer/medisiner Praktisk bistand i huset Opprettholde funksjon, hjelpemidler Lege / fastlege Sykepleier / hjemmesykepleie Hjemmehjelp Fysioterapeut / ergoterapeut Psykiske behov Angst, depresjon, bekymringer Fastlege Samtalepartner, prest Psykolog, psyk. sykepleie, psykiater, sosionom Aktuelle brosjyrer: ”Til deg som er pårørende” og ” Å dele en krise” (Kreftforeningen) Åndelige / eksistensiell behov Behov for samtale om eksistensiell spørsmål Prest / diakon(annen) Sjelesørger Samtalepartner Familiesituasjon Barn / unge – alder? Er barna informert? Behov for avlastning / hjelp til omsorg for egne barn? Helsestasjon Personell i barnehage / skole NAV/ sosionom Aktuelle brosjyrer: ”Mor eller far har kreft”, ”Veien ingen skal gå alene – når barn og unge blir pårørende” og ”Når foreldre dør” (Kreftforeningen) ”Hvem får ansvar for barnet mitt hvis jeg dør?” Barne – og familie departementet

Fortsettelse kartlegging…….. Økonomiske behov Forsørgeransvar? Økonomiske bekymringer? Jobb / sykemelding / trygd Kjennskap til trygderettigheter Pleiepenger / omsorgslønn? Fastlege NAV Sosionom Aktuell brosjyre: ” Rettigheter for pasienter og pårørende” (Kreftforeningen) Pårørende grupper Kurs for pasienter og pårørende Økonomisk støtte Frivillige Kreftomsorg Rogaland Kreftforeningen Pasientforeninger Montebello Røde Kors / andre

Planens innhold Mine ønsker og mål Mine ressurser Pårørendes ønsker og mål samt ressurser Mine behov for tjenester og assistanse Kontaktoversikt Alle aktører med telefonnummer I kommunen På sykehus Hvem kan kontaktes når i løpet av døgnet?

Hovedmål: Ha bestemmelse over egen situasjon lengst mulig og i samarbeid med pårørende. Delmål:  Arbeid, økonomi, sosiale arenaer. Kontaktoversikt kommune:    Fastlege: Heimesjukepleie: Fysioterapeut: Prest: Ergoterapeut: NAV: Kontaktoversikt sjukehuset: Ansvarleg avdeling: Pasientansvarleg lege: Pasientansvareleg sjukepleiar: MPT:

Mål og aktiviteter Bolig Praktisk bistand i huset Økonomi Informasjon om trygderettigheter Helse ESAS blir benyttet, ligger i Profil ESAS-skjema Når: Ein gong i veka Ansvarlig: Ingrid Lotsberg Norås, Kirsten G Østrem   Kartlegge med ESAS-skjema jevnleg og ved endringar i situasjonen Sosialt fellesskap-nettverk Avlastning for egne barn