Behandling av langvarige ryggsmerter -med en kognitiv tilnærming Ingar Heier Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering, Kysthospitalet

Allmennpraktikerens mange muligheter

Skråblikk på dagens ryggbehandling Det kan hevdes evidens for mye forskjellig Mange tar æren for naturlig tilheling eller placeboeffekt. Ingen «eier diagnosegruppen» Ulike yrkesgrupper Sterke økonomiske interesser Behandling etter empiri og takstheftet Ulike spesialister Ulik filosofi Jo flere behandlingsmetoder som finnes, jo større sannsynlighet er det for at de ikke virker

«Mange pasienter forvirres av for lite enhetlig informasjonstilbud med hensyn til utredning og behandling» It is likely that many patients with chronic low back pain are not receiving evidence-based care UpToDate

Nasjonale retningslinjer – «hva fagfolk er enige om» Råd om mest mulig normal aktivitet og å fortsette/gjenoppta jobb så raskt som mulig Sykemelding anbefales å gjøres så kort som mulig Sengeleie anbefales ikke som terapi Legemidler Paracet. Evt NSAID. Antidepressiver Henvisning innen førstelinjen eller til spesialisthelsetjenesten for utredning, kognitivt rettede tiltak og trening/fysisk aktivitet anbefales dersom pasienten ikke har gjenopptatt vanlige aktiviteter eller kommet tilbake i arbeid etter ca 4-6 uker Veiledete øvelser/trening over tid anbefales ved langvarige plager og for å forebygge residiv Manipulasjon anbefales som et alternativ etter 1-2 uker. Effekten er liten/moderat Massasje anbefales som et supplement til øvelser og trening Akupunktur anbefales som et supplement . Effekten er kortvarig og moderat Avstivningsoperasjon kan vurderes for pasienter med langvarige og sterke smerter over 2 år

Nasjonale kliniske retningslinjer Overordnet mål for behandlingen er å oppnå tilstrekkelig smertelindring til at pasienten kan gjenoppta normal aktivitet, fordi aktivitet i seg selv er et viktig tiltak for tilheling Risiko for residiv er stor og sekundærforebyggende trening/tiltak bør tilrettelegges og pasienten følges opp

Klinisk tankegang Pasienten får vite hva det ikke er Alvorlig sykdom Nerver i klem Revmatisk Så forteller vi at man ikke helt vet hva som forårsaker smertene men at flere strukturer kan være involvert, enten på grunn av skade eller belastning Og så oppfordres det til forebygging og behandling

Påstand Ingen vitenskapelig bevis for at tradisjonell behandling har klart å forkorte det naturlige forløpet med en eneste dag

Påstand 2 Effektene av behandlingen som foreslås i retningslinjene er så små at de ofte ikke innfrir pasientens forventninger

Hvorfor er det slik? Fordi vi behandler noe vi ikke vet hva er?

Tradisjonell behandling er basert på en antatt skade som aldri er påvist Skiva er den sterkeste strukturen Du kan ikke løfte på deg prolaps Du kan misbruke ryggen hver dag i 30 år og du får ikke økt slitasje Påvist slitasje på rtg/MR har ingen sammenheng med grad av smerter

Løsning eller låsning? There is strong evidence stabilisation exercises are not more effective than any other form of active exercise in the long term…..and further research is unlikely to considerably alter this conclusion Smith BE, Littlewood C, May S. An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with metaanalysis. BMC Muscoloskeletal Disord. 2014 Dec 9; 15:416

Påstand 3 En del som tyder på at våre behandlingsstrategier faktisk produserer kroniske muskel- og skjelettlidelser

Hvorfor er det slik? Våre forklaringsmodeller (skade) og behandlinger underbygger pasientens antagelse om at ryggen er svak og skjør Instabilt eller låst Slitasje Trene seg sterk Viktig å være i aktivitet, helst gradert med forsiktig start

Fokus «I bunn og grunn er målet med all ryggbehandling å bedre pasientenes evne til å fungere i dagliglivet og lindre smertene.»

Fokus Klarer man å lære pasientene å leve med plager når løsninger for å ta bort symptomene også foreslås? “Still a man hears what he wants to hear And disregards the rest”

«Kan vi la være å anbefale ryggtrening?» Prof. Jens Ivar Brox

«Kroniske ryggsmerter er en vestens epidemi og medisinens rolle i denne utviklingen bør granskes» Prof. G. Waddel

Kritisk blikk på retningslinjene

Tabloid oppsummering av dagens ryggbehandling Vi forsøker å behandle noe som vi ikke vet hva er Behandlingen har liten eller ingen effekt Behandlingen er basert på en skademodell som ikke er bevist og kan virke mot sin hensikt ved gi pasientene et uheldig fokus og tanker om at ryggen er svak, selv om vi sier den er sterk.

Ny modell? Kan vi finne en annen modell - som pasienten forstår, som passer bedre med rådene vi gir om deltakelse i livet på tross av smerter, som ikke fører til unødig symptombehandling og som bidrar til trygghet og tro på at det skal gå bra? = kognitiv tilnærming

Paradigmeskifte? Skademodell Shit happens-modell? Adaptasjonsmodell? Kaosmodell?

Kognitiv tilnærming - Brief intervention Det bildet vi har i hodet av hva som foregår i ryggen, vil i stor grad påvirke måten vi bruker ryggen på Aage Indahl

Brief intervention Hvilket bilde pasienten har Det må vi finne ut Hvilket bilde pasienten har etter endt konsultasjon Er vårt ansvar Er et resultat av vår egen frykt, vårt eget bilde, vår egen modell

Kognitiv tilnærming - oppsummering Fortelle hva det ikke er Fortelle hva det trolig er (modell) La pasienten trekke konklusjonene og finne løsningene Det går som bra som du tror det vil gå!

Det går så bra som du tror det vil gå Kognitiv terapi handler om å endre pasientens forventninger

Hva er kognitiv adferdsterapi? Man lærer å forholde seg til symptomene sine på en annen måte – ikke å redusere dem Man løser problemer Pasienten kommer til legen med en symptomliste. I kognitiv terapi gjør man det om til en problemliste Tenkte problemer Praktiske problemer

Kasuistikk Kvinne – 77. Samboer. 3 barn. Mannen reiser mye i jobben. Jobber på kontor. 100 % sykemeldt. Tidligere frisk. Mor «reumatisk». Langvarige korsryggsmerter. Påvist prolaps i L4/L5-nivå i 2008. Nå i hovedsak lokale ryggsmerter med nummenhet i lår og legg høyre side. Hun beskriver også generell verking i ledd og stivhet i nakken.

Kasuistikk Kiropraktikk, fysioterapi, triggerpunktinjeksjoner med kun kortvarig effekt. Ved klinisk undersøkelse ingen tegn til inflammatorisk rygg eller rotaffeksjon. Ømhet i muskulatur. MR viser tilbakegang av prolaps men høyderedusert skive og uncovertebrale påleiringer i L4/L5-nivå uten spesielt trange forhold for røttene. Hun er nå henvist til smerteklinikken for akupunktur. Hun forteller at hun er fortvilet. At hun blir verre etter aktiviteter. At hun «har gått på ren vilje lenge». At hun må bli flinkere til å trene

Gode tverrfaglige behandlingsopplegg vil kunne fange opp og gi hjelp slik at man kommer tilbake i jobb og normal funksjon Formi

Tverrfaglig ryggrehabilitering De fleste steder har et opplegg som kombinerer trening og en kognitiv tilnærming

Kvinne -77 Oppfølging ved en fysikalsk medisinsk poliklinikk med «bevisstgjøring, avspenning, gange- og holdningskorrigering og tilpasset aktivitet».

Kognitiv tilnærming ved Kysthospitalet

Frykt og fokus Ved nyoppståtte smerter vil noen kjenne på frykt Ved langvarige smerter vil de fleste føle seg «stuck» De har mistet troen på at det kan gå over av seg selv De vil sterkt ha tiltak som lindrer eller tar bort ”Jeg er klar over at det ikke er noe alvorlig galt. Men det hjelper ikke noe på smertene å vite det»

Klinisk tankegang Anerkjennelse og empati først! Shit happens- og kaosmodell La pasientene trekke konklusjoner Fokusendring Handlingsplan

Aksept - «å være med smertene»

Commitment Prøve Gjennomføre

Den kognitive diamant

Tverrfaglig kognitivt tilbud ved Kysthospitalet Vi trener ikke pasientene Vi søker ikke symptomlindring Vi gir ikke råd Vi flytter ansvaret for eget liv over til pasienten Og med det forsøker vi å avslutte oppfølgingen i helsevesenet

Så hva med kvinne – 77? Vet vi hvem pasienten er? 9 av 10 ryggpasienter angir at de samtidig har vondt andre steder i kroppen eller har andre plager, for eksempel tretthet, fordøyelsesplager og lettere psykiske lidelser En stor andel mistrives på jobb eller har ingen jobb å komme tilbake til Mange har i tillegg en vanskelig sosial og økonomisk situasjon

Oppsummering/diskusjon og fastlegens rolle

Nasjonale retningslinjer – «hva fagfolk er enige om?» Råd om mest mulig normal aktivitet og å fortsette/gjenoppta jobb så raskt som mulig Sykemelding anbefales å gjøres så kort som mulig Sengeleie anbefales ikke som terapi Legemidler Paracet. Evt NSAID. Antidepressiver Henvisning innen førstelinjen eller til spesialisthelsetjenesten for utredning, kognitivt rettede tiltak og trening/fysisk aktivitet anbefales dersom pasienten ikke har gjenopptatt vanlige aktiviteter eller kommet tilbake i arbeid etter ca 4-6 uker Veiledete øvelser/trening over tid anbefales ved langvarige plager og for å forebygge residiv Manipulasjon anbefales som et alternativ etter 1-2 uker. Effekten er liten/moderat Massasje anbefales som et supplement til øvelser og trening Akupunktur anbefales som et supplement . Effekten er kortvarig og moderat Avstivningsoperasjon kan vurderes for pasienter med langvarige og sterke smerter over 2 år