Torleif Ruud, Ahus Amund Aakerholt, Korus Øst BPRS og M.I.N.I PLUS Torleif Ruud, Ahus Amund Aakerholt, Korus Øst T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10

Forskjellen mellom instrumentene BPRS er laget for å kartlegge symptomer, symptomtrykk eller alvorlighetsgrad og endringer i symptombildet hos psykiatriske pasienter. MINI og MINI Pluss er et semistrukturert diagnostisk intervju for Akse I –diagnoser (symptomlidelse) med utgangspunkt i DSM-IV (En enklere utgave av SCID-I) T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10

Diagnosesetting Strukturere ”kaos” Utredningsbasert diagnose og diagnosebasert behandling MINI: målrettet samtale, eller intervju (men empatisk) Bruk av andre kilder, eller tilleggsundersøkelser (anamnese, BPRS, MADRS, psykologiske tester osv) T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10

MINI Praktisk og velprøvd Kan brukes av klinikere etter kort opplæring Basert på DSM –IV, diagnoser må ”oversettes” til ICD-10 Jfr Ruslidelse, skadelig bruk og avhengighet Kan lastes ned fra www.helsebiblioteket.no/psykisk+helse T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10

MINI og MINI Pluss MINI: 16 diagnostiske kategorier MINI PLUSS, bl.a. • Alvorlig depressiv episode Mer utfyllende ang psykoser • Dystymi Belastningslidelser • Suicidalitet Blandet angst og depressiv lidelse • Hypomani / mani Atferdsforstyrrelse < 17 år • Alkoholmisbruk ADHD hos unge og voksne • Stoff og medikamentmisbruk Psykosomatiske lidelser • Anorexia nervosa Tilpasningsforstyrrelser • Bulimia nervosa Antisosial personlighetsforstyrrelse • Agorafobi • Panikklidelse • Generalisert angstlidelse (GAD) • Sosial fobi • Post-traumatisk stress lidelse (PTSD) • Tvangslidelse (OCD) • Antisosial personlighetsforstyrrelse • Psykose T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10

Gjennomføring Ja /nei – spørsmål En modul for hver diagnosekategori Teksten med normal font leses slik den står skrevet Tekster med store bokstaver leses ikke høyt Gyldigheten av MINI avhenger av at kartleggingsspørsmålene (introspørsmålene) fungerer NB: samarbeidsklima under intervjuet T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10

MINI, noen begrensninger Graderer ikke depresjon Gode spørsmål vedr. suicidalitet, men risiko kan ikke bare vurderes ut fra poengene i MINI Hypomani, kan være ”supernormal”, viktig å spørre etter økt aktivitet. Ingen moduler for separate psykoser, må suppleres med for eksempel BPRS eller PANSS og beslutningstrær i MINI Pluss T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10

MINI i klinisk hverdag En bør ha ansvar for oppdatering og opplæring Viktig med regelmessig trening Bruk moduler som er mest vanlige for pasientgruppa MINI er et supplement til klinisk intervju, begynn med et ustrukturert intervju først Med trening kan moduler og spørsmål flettes inn i vanlige kliniske intervju T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10

BPRS T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10

Utvikling av BPRS Brief Psychiatric Rating Scale ble opprinnelig publisert med 16 skalaer uten ankerpunkter (1962) Den har seinere blitt utvidet til 18 og så til 24 skalaer, og med beskrivelser, intervjuguide, ankerpunkter og skåringsveiledning. Versjon 3 (1986) og 4 (1993) er utarbeidet av en internasjonalt ledende forskergruppe innen schizofreni-forskning (UCLA). Versjon 4 som vi bruker, kalles også BPRS Expanded, og er brukt i seinere ACT-studier og mye annen forskning. BPRS og PANSS (brukt mye i Norge) har mye felles, men PANSS har flere skalaer på kognitiv fungering og BPRS mer på affektivt. BPRS 4 med veiledning er oversatt til norsk av Torleif Ruud (1999)

Faktorer som skalaene dekker Gjennomsnittsskåre for skalaene i en faktor kan brukes som et mål for dimensjonen/faktoren.

Faktor A: Positive symptomer 8. Storhetsideer 9. Mistenksomhet 10. Hallusinasjoner 11. Uvanlig tankeinnhold 12. Avvikende atferd 14. Desorientering 15. Tenkningsforstyrrelser

Faktor B: Negative symptomer 16. Avflatet affekt 17. Emosjonell tilbaketrekning 18. Motorisk retardasjon

Faktor C: Manisk fiendtlighet 7. Oppstemhet 19. Spenninger 20. Manglende samarbeidsvilje 22. Distraherbarhet 23. Motorisk hyperaktivitet

Faktor D: Angst og depresjon 4. Selvmordsfare 5. Skyldfølelse

Skåringsveiledning for bruk av BPRS i ACT-teamene 2010-2013 De presiseringer som er gjort her, går foran generelle råd i veiledningen i BPRS

Skåring i spesielle situasjoner (I) Bruk av alle informasjonskilder om symptomer. Valg av passende tidsrom og intervall for skåring av symptomer. Integrering av frekvens og alvorlighetsgrad ved det hierarkiske prinsippet. Skåring av tidligere vrangforestillinger som pasienten ikke har innsikt i. Skåring av symptomer når pasienten benekter dem.

Skåring i spesielle situasjoner (II) Bruk av riktig sammenligningsgrunnlag for skåringene. Skåring av symptomer som overlapper to eller flere kategorier eller skalaer på BPRS. Skåring av et symptom som ikke har noe spesifisert ankerpunkt. Integrering av skåringer fra ulike evalueringssituasjoner. Skåring av tilsynelatende motsigende symptomer.

1. Bruk av alle informasjonskilder om symptomer Skåring gjøres på basis av alle tilgjengelige kilder til informasjon om pasienten (observasjon, samtaler, familie og andre , journaler, intervjuet). Søk tilleggsinformasjon fra andre kilder, særlig dersom pasienten benekter symptomer.

2. Valg av passende tidsrom og intervall for skåring av symptomer Ved bruk i ACT-teamet er det valgt at skåringen skal gjelde et tidsrom på 4 uker. Ved utredningen etter inntak er dette primært de 4 første ukene. Men hvis det tar tid før en får god nok kontakt til å få informasjon, skårer en de første 4 ukene en har informasjon om. Ved revurdering av pasienten 24 måneder etter inntak, skårer en for de siste 4 ukene før 24 månder.

3. Integrering av frekvens og alvorlighetsgrad ved det hierarkiske prinsippet De fleste BPRS-skalaene skåres ut i fra hyppighet og/eller alvorlighetsgrad av symptomet. I blant er det tilfelle at hyppighet og alvorlighetsgrad ikke stemmer overens. En skal da følge et hierarkiske prinsipp og velge det svaralternativet som gir den høyeste skåringen, enten det gjelder hyppighet eller alvorlighetsgrad. Når definisjonen av ankerpunktet inneholder et "ELLER", skal pasienten tildeles den høyeste skåringen av de to skåringene som passer. Skåringen for tidsrommet på 4 uker skal være ut fra den mest alvorlige symptomatologien i tidsrommet, også om pasienten har vært bedre i det meste av tidsrommet.

4. Skåring av tidligere vrangforestillinger som pasienten ikke har innsikt i Pasienter kan ofte vise tegn på varierende grad av innsikt eller overbevisning når det gjelder tidligere symptomer, noe som gjør det vanskelig å skåre symptomene. En pasient skal alltid skåres som om han har en vrangforestilling hvis han har handlet ut i fra vrangforestillingen i løpet av den perioden skåringen gjelder. Når en pasient beskriver en tidligere vrangforestilling, men nå ser som irrasjonell, skal en skåre 1 på skala 11 (og for skalaene 8, 1, 5 eller 9 hvis forestillingen hører under en av disse skalaene). Dersom pasienten fortsatt tror at en tidligere psykotisk opplevelse eller hendelse var virkelig, skal den skåres som 2 eller høyere avhengig av graden av virkelighetsforvrengning som er knyttet til forestillingen (se eksempler i veiledningen).

5. Skåring av symptomer når pasienten benekter dem Dersom en bare registrerer pasientens negative svar hvis benekting eller forvrengning er tilstede, vil skåringene bli ugyldige og upålitelige. Hvis en intervjuer har mistanke om at en pasient benekter symptomer, er det helt nødvendig at en også bruker andre informasjonskilder i skåringene. For å få mer pålitelig informasjon fra en pasient som kanskje benekter eller bagatelliserer, er intervjuferdigheter, mellom- menneskelig kontakt og sensitivitet overfor pasienten svært avgjørende (se diskusjon og eksempler i veiledningen).  Når du ikke kan løse konflikter mellom det pasienten sier og det andre sier, må du bruke din kliniske vurderingsevne til å avgjøre hvilken informasjonskilde som er mest pålitelig.

6. Bruk av riktig sammenligningsgrunnlag for skåringene Det riktige sammenligningsgrunnlaget når en gjennomfører vurderinger og skåringer på BPRS, er en gruppe personer som ikke er psykiatriske pasienter og som er i arbeid og klarer seg i samfunnet uten symptomer. Intervjueren bør ha i tankene en gruppe individer som er i stand til å fungere på jobb/skole, sosialt, eller som hjemmearbeidende, - og på nivåer som er passende for pasientens alder og sosioøkonomiske status. Forskning har vist at slike normale kontrollgrupper skårer på "2" eller lavere på de fleste av skalaene i BPRS.

7. Skåring av symptomer som overlapper to eller flere kategorier eller skalaer på BPRS Systematiske eller multiple vrangforestillinger kan bli skåret på mer enn en skala i BPRS, avhengig av innholdet i forestillingen (se eksempler i veiledningen). De spesifikke skåringene for hver av de overlappende symptomene kan være forskjellige, avhengig av ankerpunktene på de ulike aktuelle skalaene.

8. Skåring av et symptom som ikke har noe spesifisert ankerpunkt Om en ikke finner beskrivelse av symptomer i ankerpunktene, kan en første vurdere ut fra at 2-3 er observerbare milde symptomer, 4-5 klinisk betydningsfulle og moderate symptomer og 6-7 klinisk betydningsfulle og alvorlige symptomer. Deretter kan en finjustere til en eksakt skåre. Det er mulig for en pasient å ha symptomer som rapporteres eller observeres som lette, men som bør bli skåret på høyere nivåer, f eks om de forekommer ofte (se eksempler i veiledningen). På samme måte skal alvorlig psykopatologi som er kortvarig, forbigående og ikke medfører funksjonsnedsettelse, skåres i det midtre område på skalaene.

9. Integrering av skåringer fra ulike evalueringssituasjoner Psykiatriske pasienter kan vise forskjellige nivåer av samme symptom avhengig av situasjonen pasienten observeres i eller tidsrommet en vurderer. Et eksempel på dette kan være en pasient som er pratsom i et intervju med en som skal skåre BPRS, men ellers er tilbaketrukket og sløv sammen med andre pasienter. Ut i fra intervjuet vil skåre "3" på Avflatet affekt og "2" på Emosjonell tilbaketrekning, men ut i fra pasientens atferd ellers vil en skåre "5" på begge skalaene. Intervjueren kan da vurdere å integrere opplysningene fra de to informasjonskildene og gjøre en gjennomsnittsskåring.

10. Skåring av tilsynelatende motsigende symptomer Det er mulig å skåre to eller flere symptomer på BPRS som representerer tilsynelatende motstridende dimensjoner i psykopatologi. En pasient kan f.eks. vise avflatede affekter og oppstemthet i samme intervju eller tidsperiode, og en skal da skåre begge deler. Intervjueren bør i slike tilfelle vurdere å skåre begge symptomene lavere enn om bare ett av dem hadde vært tilstede, ut fra at det er tvetydighet i symptomatologien.

Trening i skåring av BPRS Sett skåringer på den/de mest aktuelle skalaene for de følgende pasientvignettene.

Anne Når huseieren hadde forsøkt å komme seg inn til henne for å beroligende henne, hadde hun slått ham i overarmen med en hammer. Samtidig hadde hun ropt noe som tydet på at hun trodde han var en gangster som hadde fått i oppdrag å drepe henne. Hun hadde ikke brukt alkohol av betydning, ikke brukt narkotika og ikke misbrukt medikamenter. Hun hadde kuttet ut det meste av kontakten med andre de siste ukene, og da særlig siste uke. En medstudent som kom innom, ble forskrekket over hvordan leiligheten så ut med matrester fra mange dager utover bord og benker, skitne klær rundt på seng og møbler og golv, og mørke lakener hengt opp over gardinene for å hindre innsyn i leiligheten. Anne hadde også lukte svette og hadde ikke vasket seg skikkelig på flere dager.

Arne Hans maniske tilstand hadde utviklet seg i løpet av den siste uka, etter at han for noen uker siden bestemte seg for å slutte med litium fordi han følte seg tung og nedfor. I går hadde han oppsøkt ordføreren i kommunen og slått i bordet for å understreke at han mente alvor når han ville overta styringen i kommunen. Han hadde også snakket høyt og truende, men hadde ikke slått noen eller gjort noe fysisk skade.

Trygve Kvelden før innleggelsen hadde han vært truende overfor sin fraseparerte kone, og hadde under en krangel i hennes leilighet knust et par stoler og skjelt henne ut. Han var da beruset etter å ha drukket en del de siste to dagene, slik han hadde gjort i flere perioder de siste ukene. Da han våknet opp i leiligheten til en kamerat i bakrus dagen etter, hadde han gått ut i garasjen, lukket garasjedøren og satt seg i bilen med motoren på for å ta livet sitt ved bruk av eksos. Naboen hadde hørt motordur og ante uråd, og hadde åpnet garasjen og fått ham ut. Han hadde da begynt å bli bevisstløs, men naboen fikk dratt ham ut i siste liten. Trygve kom gradvis til seg selv innen ambulansen kom, men ble innlagt medisinsk avdeling til undersøkelse og overført til psykiatrisk avdeling seinere på dagen.

Hilda Hun er litt oppkavet, men blid og vennlig og glad for å få besøk av teamet. Etter at hun kuttet ut medisinene for et par måneder siden har hun igjen blitt dårlig. Hun tar opp en bærepose med flere titalls ark som hun legger utover bordet. Der har hun skrevet en masse bokstaver og ord, og laget tegninger med ulike symboler som går igjen i mange forskjellige sammenstillinger. Det er vanskelig å få noen sammenheng ut av dette, da ordene ikke utgjør sammenhengende setninger. Det samme gjelder det hun sier. Det er enkelte meningsfylte og forståelige setninger innimellom, men det meste er usammenhengende og nesten umulig å forstå. Hun oppfører seg også merkelig, - setter seg ned på gulvet i en krok og lukker øyene, og vandrer periodevis rundt i rommet. Hun virker ikke redd, og en får heller ikke inntrykk av at hun er hallusinert eller føler seg forfulgt eller utsatt for noe.

Frank Han har vært truende overfor familien før han ble lagt inn. Andre dagen i avdelingen ble han rasende på grunn av at det var en lukket avdeling og at han ikke kunne få gå ut som han ville. Han hadde da kastet og knust en del inventar i stua, som f.eks. kastet TV-en i gulvet så den ble ødelagt og knust flere stoler og en glassdør. Han hadde også slått til en sykepleier i skulderen da hun ville stoppe ham, men uten at hun fikk noen skade utover litt vondt. Han har også disse dagene snakket om at han vil ta livet sitt, og han har en gang den tredje dagen rispet seg på håndleddet. En har imidlertid ikke oppfattet det slik at det er noen reell selvmordsfare. Han har vrangforestillinger om at en fremmed politisk makt er ute etter ham fordi han har spesielle egenskaper og derfor skal brukes i et eksperiment. Han tror at rommet avlyttes av disse maktene og prøver derfor å finne skjulte mikrofoner eller å viske for å ikke bli tatt opp. Disse forestillingene har dominert det meste av dagene hans i avdelingen, slik at det meste har dreiet seg om dette. Han har virket litt trist innimellom, men ikke slik at en har oppfattet det som noen behandlingstrengende depresjon. Trass i sine vrangforestillinger har han sovet bra og spist normalt.