Utfordringene i det flerkulturelle helse Norge Utfordringene i det flerkulturelle helse Norge. Spørsmål om hva vi kan lære – hva de kan lære. Gjensidighet gjør arbeidet fruktbart! Mette Sagbakken, NAKMI

Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI) NAKMI - et kompetansesenter som gjennom forskning, utviklingsprosjekter og formidling skal bidra til kunnskap om forhold som gjelder migrasjons- og minoritetshelse Mål: Fremme god helse og likeverdige helsetjenester for alle www.nakmi.no www.mighealth.net/no

NASJONAL STRATEGI OM INNVANDRERES HELSE Strategi for videre arbeid på fagfeltet Kompetanseheving av helsepersonell Arbeid med forebygging ifht utjevning av ulikheter i helse

OVERSIKT OVER PRESENTASJONEN Innvandrerbefolkningen i Norge Hvem kommer til Norge- og hvorfor? Innvandrerbefolkningens levekår Migrasjon og helse Likheter og ulikheter i helse Kommunikasjon og samarbeid Strategier for felles forståelse

INNVANDRING TIL NORGE Kilde: Kjeldstadli 2001 Innvandrere i Norge er en sammensatt og variert gruppe. Norge har en lang historie med innvandring og utvandring, men innvandring fra land utenfor Europa er kanskje det som er mest nytt og ukjent. Mange tenker kanskje at flyktninger utgjør størstedelen av innvandrerne, men det finnes mange grupper og ‘innvandrere’ omfatter alle. Bildet øverst til venstre viser menn fra Pakistan på kurs hos Oslo Sporveier 1977 (Ramyana) – typiske representanter for arbeidsimmigranter på denne tiden Bildet øverst til venstre viser en Indisk poet og guru som samarbeidet med Arne Garborg. Bosatte seg i Nord-Østerdalen. Giftet seg med en norsk dame. Kom hit i 1917 og døde i 1945 Bildet nederst til venstre viser Kongefamilien som kommer til Norge på begynnelsen av 1900-tallet. Dette er dronning Maud og kong Haakon med Olav i 1905. Dette viser et polsk familie i en tvangsarbeidsleir i Tyskland under krigen. De kom til Norge som flyktninger i 1951. Bildet er tatt under gårdsarbeid på Skarnes i 1952. 5. Det siste bildet er av en pakistansk gjesteforsker ved UiO i 1972-73 på institutt for generell genetikk. Universitetsutdannet fra Oxford med doktorgrad. Kilde: Kjeldstadli 2001

Norske innvandrere og flyktninger ) Viktig å ikke glemme vår egen historie: Tilsammen har ca 850 000 nordmenn emigrert til Amerika frem til i dag (særlig på 1800 tallet pga fattigdom). Etter at kampene var over i 1940, ble det i løpet av krigen registrert 50 000 norske flyktninger i Sverige Bilde øverst til høyre: Norsk familie på marsj gjennom skogene over grensa til det nøytrale Sverige på flukt fra nazistisk forfølgelse og terrortrussel i det okkuperte Norge (Wikipedia.no) Bilde nr 2 til høyre: Grenseloser hjalp over 50.000 norske flyktninger over grensen til Sverige under krigen 1940-1945 (kongehuset.no) Bilde nederst til høyre: En gruppe norske flyktninger ankommer Karesuando i Sverige en av de første dagene i november 1944. (Foto: Scanpix, Tv2.no)

INNVANDRING ETTER 1945 Studenter, ektefeller, spesialister Arb.innv.: Polen Litauen Kilde: Kjeldstadli 2001, SSB/innvandring.no 650 000 Flyktninger: Somalia Irak Afghanistan Studenter, ektefeller, spesialister Bosniske flyktninger Svensker, dansker, tyskere og amerikanere Iranske flyktninger Amerikanske oljeingenører Tyrkiske arbeidere Som nevnt er innvandrere i Norge en sammensatt og variert gruppe: Hvis vi ser på innvandring etter krigen ser vi nettopp denne variasjonen: I de senere år har vi har mange arbeidsinnvandrere fra Polen og Litauen. Etter 2006 kom utvidelsen av EU og dette har bidratt til økt innvandring fra Bulgaria og Romania. Pakistanske arbeidere 200 000 Vietnamesiske flyktninger Chilenske flyktninger Norden 55% Ungarske flyktninger 50 000 1945 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2012

De ti største gruppene Kilde: SSB

BEFOLKNINGSUTVIKLINGEN I NORGE Innvandrere i Norge: 669 380 (13%) Beregning 2060: 1,5 millioner innvandrere 40% av innvandrere har bodd i Norge i mindre enn fire år Kunnskap om Norge Kunnskap om norske offentlige tjenester Kunnskap om norske helsetjenester Norskkunnskaper Kilde: http://ssb.no/befolkning/statistikker/innvbef 2015

Bosted Overrepresentert i sentrale Østlandet

Levekår

Levekår: Økonomi Median inntekt etter skatt (2012) Innvandrerbefolkningen: 252 000 Befolkningen generelt: 325 000 Husholdninger under lavinntektsgrensen Innvandrere generelt: 24% Botid under 3 år: 40% Befolkningen generelt: 8% Barnefattigdom (barn i husholdninger med vedvarende lav inntekt) I 2007-2009: 7,7 % av alle barn bor i husholdning med inntekt under 60 prosent av medianinntekten For barn som er innvandrere, norskfødte med innvandrerforeldre med landbakgrunn fra Øst-Europa, Asia, Afrika eller Latin-Amerika: 37,3 prosent Kilde: SSB, rapport 8/2012 og SSB SA 119, SSB, 2015

Levekår: Arbeid og arbeidsmiljø Arbeidsledighet 7,3% Rammes hardere i krisetider Oftere overkvalifisert Rapporterer om frustrasjon Oftere midlertidig ansatt Oftere sysselsatt i yrker uten krav til utdannelse Flere mener de står i fare for å miste jobben Befolkningen generelt: 20% Innvandrerbefolkningen: 27% Tilknytning til arbeidslivet er det aller viktigste for å unngå fattigdom. Det ble i 2008 publisert en levekårsundersøkelse av SSB om innvandreres levekår (2005-2006). Dette var en intervju basert undersøkelse blant innvandrere gjennomført av statistisk sentralbyrå. Personer med bakgrunn fra 10 forskjellige ikke –vestlige land og med minst 2 års opphold i Norge ble inkludert. (Målpopulasjonen er i alder 16-70 år og omfatter innvandrere og norskfødte med to innvandrerforeldre bosatt i Norge med bakgrunn fra Bosnia-Hercegovina, Serbia-Montenegro, Tyrkia, Irak, Iran, Pakistan, Vietnam, Sri Lanka, Somalia og Chile.) Gjentatte arbeids-oppgaver Bestemmer sjelden pauser selv Styrt av maskiner/ samlebånd Daglige løft over 20 kilo 13 13 Referanse: Blom (red.) 2008

Levekår: Utdanning Befolkningen generelt Innvandrere I dette bildet er hele innvandrer populasjonen representert. OBS innvandrere generelt har høyere utdanning enn den norske populasjonen (videregående og høyere utdannelse sammen) Befolkningen generelt Innvandrere Men: Statistikken skjuler svært store variasjoner mellom ulike grupper, eks Innvandrere fra Somalia: uten utdannelse 6%, Høyere utdannelse 1,2% OBS: Antallet ubesvart er ikke tatt med her. Tallet er høyt for innvandrere Kilde: SSB, Befolkningens utdanningsnivå, 1. oktober 2011

Oppsummering Innvandringen til Norge Lang prosess, ulike grupper har dominert til ulike tider. Stor økning siste 10-20 årene Mange med kort botid Scorer dårligere på levekårsstatistikk Noen grupper tungt overrepresentert med lav inntekt, lav utdannelse, dårlige boforhold Stor variasjon mellom grupper Landbakgrunn Innvandringsgrunn Store variasjon innad i gruppene Botid har stor betydning Sosiale levekårsindikatorer som inntekt, utdanning etc. Større forskjeller mellom kjønnene Variasjonene større blant innvandrere enn befolkningen generelt Så på bakgrunn av dette kan vi konkludere med at innvandrere er overrepresentert blant grupper med lav eller ingen utdanning, dårlig arbeidsforhold eller lav sysselsetting – lavere inntekt. Vi vet fra flere studier at det er en sammenheng mellom sosioøkonomisk status og – tannhelse og bruk av tannhelsetjenester. De med lavere utdanning/dårligere økonomi er i større risiko for å utvikle karies og dårlig tannhelse generelt. 15 15

Migrasjon og helse Likheter og ulikheter i helse 16 16

Kilde: Blom (red.)/SSB (2008) ANDEL AV BEFOLKNINGEN MED MINST ÉN SYKDOM 16 – 24 25-39 40-54 55-70 Befolkningen 2002 Begge kjønn Menn Kvinner 45 44 46 42 50 49 58 66 63 71 Innvandrere og etterkommere 2005/2006 37 33 40 36 57 68 78 Hvis vi ser på andelen av befolkningen med minst en sykdom ser vi at innvandrerbefolkningen skiller seg noe fra majoritetsbefolkningen: særlig hvis vi ser på aldersgruppen 40-54 og i aldersgruppen 55-70. Skifte i midten av 50 årene - der disse sykdommene slår inn Disse dataene er hentet fra den samme levekårsundersøkelsen med 10 utvalgte landgrupper og er ikke basert på innvandrere generelt. I aldersgruppen 55 - 70 rapporterte 25% diabetes type II, versus 8 % i befolkningen (SSB 2008/35) Høyere prevalens når det gjaldt hjerte/kar-sykdom, fedme, muskelsmerter og leddsmerter, jernmangelanemi og rakitt (vitamin-D mangel) Høyere prevalens av psykisk sykdom Kilde: Blom (red.)/SSB (2008) Slide utarbeidet av: Aambø A, Kumar B.

PSYKISK HELSE OG ALDER OBS – denne sliden er også fra levekårsundersøkelsen – 2008 (SSB/Blom) Kilde: Blom (red.)/SSB (2008):Andel med psykiske helseproblemer. Befolkningen og innvandrere/etterkommere, 16-70år, etter alder og kjønn, i %

Community Dent Oral Epidemiol 2006; 34: 103ߙ–ߙ13. Tannhelse - barn SMÅTANNSTUDIEN fra Oslo (2002-2004) ¹ ² : betydelig høyere kariesforekomst hos barn med opprinnelsesland utenfor EU/EØS sammenlignet med de fra EU/EØS området (flest respondenter med pakistansk bakgrunn) Mer karies i tennene, alvorligere karieslesjoner, spesielt i det primære tannsettet 84 % av norske tre-åringer er kariesfrie versus 50 % av barn med innvandrerbakgrunn. Tilsvarende tall for fem-åringer: 52 % og 11 % Innvandrerbakgrunn assosiert med flere risikofaktorer med betydning for utvikling av karies: mangelfulle tannbørstingsvaner, ugunstig kostholdsmønster SMÅTANN-undersøkelsen besto av en klinisk undersøkelse og et strukturert spørreskjema med 175 ulike spørsmål/emner. I tillegg ble 18 familier invitert til å delta i en kvalitativ intervjuundersøkelse (13 ble med). I SMÅTANN-undersøkelsen utgjorde barn med pakistansk bakgrunn den største gruppen av innvandrere. ¹Skeie et al., Caries patterns in an urban preschool population in Norway. Eur J Paediatr Dent 2005; 1: 16-22. ²Skeie et al., Parental risk attitudes and caries-related behaviours among immigrant and western native children in Oslo. Community Dent Oral Epidemiol 2006; 34: 103ߙ–ߙ13.

Kvalitativ oppfølgingsstudie Mødre pekte på travel hverdag, kombinert med manglende kunnskap, som hovedårsak til at deres barn har mer karies enn etnisk norske barn¹ Flere etterlyste skriftlig informasjon på morsmålet for å få frem tannhelsebudskapet. Mange innhenter informasjonen først etter at de har fått barn med mye karies¹ (forebygging) Foreldrene selv gikk sjelden til tannlege uten v/akutt behov, som tannsmerter¹ SSB 2005/2006 (10 nasjonalgrupper): 70 % av befolkningen vært hos tannlege siste 12 mnd. 50 % av innvandrere (Bosnia-Herzegovina 64 %, Somalia 38 %): I gruppen 55-70 år: 8 av 10 etnisk norske vært hos tannlege siste år. Kun 4 av 10 menn og 5 av 10 kvinner med innvandrerbakgrunn (økonomi? ‘kultur’?) Punkt 4 : Dette støttes av en undersøkelse utført av SSB i 2005-6 ¹Skaare et. Al., 2008 «Holdninger og vaner hos innvandrere – oppfølgingstudier etter SMÅTANN-undersøkelsen». Nor Tannlegeforen Tid. 2008; 118: 300 – 5.

Kvalitativ oppfølgingsstudie Barn får ofte saft og kjeks mellom måltidene¹. Også dansk studie viser at pakistanske barn har større daglig inntak av søtsaker/sukrede matvarer/sukkerholdige drikker allerede ved treårsalder² Kvinnene pekte selv på manglende tannpuss, for mye søtsaker, senere flaskeavvenning, dårlig kost som sannsynlige årsaker til mer karies blant innvandrerbarn¹ Andre årsaker: manglende kunnskap kombinert med ‘ettergivenhet’: «lov» å skjemme bort barna på denne måten når de er små¹ Botid i Norge påvirker kostholdet. De som har bodd her i mindre enn fem år, har mindre inntak av bl.a. brus og sjokolade enn de som har bodd her lenger. Det tradisjonelle pakistanske kostholdet inneholder mye grønnsaker, frukt og fiberrike matvarer og lite fett og sukker. ¹Skaare et al. 2008; ²Sundby A, Petersen PE. Oral health status in relation to ethnicity of children in the Municipality of Copenhagen, Denmark. Int J Peadiatr Dent 2003; 13: 150ߙ–ߙ7.

Andre undersøkelser/studier Tannhelseprosjekt i Oslo (‘Sunne smil hos barn i åpen-barnehage’): Over 2/3 svarte at det ikke var problemer med barnas tenner (145 barn fra 24 land). Tannhelsestatistikk viser at tre ganger så mange småbarn med innvandrerbakgrunn har karieserfaring ifht barn m/norsk bakgrunn Utbredt holdning til melketenner var at de ikke er så viktige: «De skal byttes, og det kommer nye tenner». Mange oppsøker først hjelp når barnet får tannsmerter Foreldre ba om: bedre informasjon om tenner, tannpuss og kosthold, helst på eget språk vise bilder av barn med ulike grader av karies på helsestasjonene I et tannhelseprosjektet i Oslo – tilknyttet åpne barnehager ble det både satt i gang en rekke tiltak (Informasjon, undervisning, servering av frukt, utdeling av tannbørste m.m.), og gjennomført en spørreskjemaundersøkelse (kvantitativ) før og etter at tiltaket var gjennomført. 145 barn (1,9 pr. mor) var involvert i prosjektet. 24 land (Pakistan, Somalia, Marokko, Afghanistan de største gruppene). Det ble beskrevet motiverende å vite konkret hva som kan skje med tennene dersom man slurver med daglig tannpleie Haugen M.S: Rapport fra Tannhelsetjenesten i Oslo kommune: «Sunne smil hos barn i åpen-barnehage». Prosjektrapport 2008-09»

Andre undersøkelser/studier Svensk tverrsnittstudie (PhD) viser at antall barn med karies og fylte tannoverflater var signifikant høyere i alle aldersgrupper hos svenske barn med 2 utenlandskfødte foreldre sammenlignet med barn med 2 svenske foreldre Risikoen for å bli utsatt for karies blant 10-15 åringer med utenlandsk bakgrunn var mer enn 6 ganger høyere sammenlignet med 15 åringer med foreldre med svensk bakgrunn 2 epidemiologiske tverrsnittstudier i Sverige: en i 1993 og en i 2003. Publisert i svensk PhD avhandling «On oral health in young individuals with a focus on sweden and vietnam; a cultural perspective: Britt Jacobsen i 2013 Som tidligere vist er mange innvandrergrupper overrepresentert blant grupper med lav eller ingen utdanning, dårlige arbeidsforhold og lav sysselsetting og er derfor i risiko sonen for å utvikle karries og dårlig tannhelse generelt. Jacobsen, B (2013). ‘On oral health in young individuals with a focus on sweden and vietnam; a cultural perspective’ (PhD avhandling)

Andre undersøkelser/studier Flere primærstudier fra Skandinavia viser at innvandrere har tannhelserelaterte vaner som er forskjellig fra majoritetsbefolkningen ² ³ Førskolebarn med innvandrerbakgrunn mer uregelmessig tannpuss. Færre foreldre pusser barnets tenner to ganger daglig + lavere fluor-eksponering¹ ³ Studier viser tendens til hyppigere måltider, økt sukkerinntak i form av mat og sukkerholdig drikke. Studier har vist tidligere kolonisering av kariogene bakterier ⁴ Sosioøkonomiske forhold kan ha betydning. Svensk studie viser at mødre med < 9 års utdanning i større grad har barn med karies enn mødre med lenger utdanning ¹ ¹Grindefjord et al. Stepwise prediction of dental caries in children up to 3.5 years of age. Caries Res 1996; 30: 256-66. ²Stecksén-Blicks et al. Dental caries, sugar-eating habits and tooth brushing in groups of 4-year-old children 1967-1997 in the city of Umeå, Sweden. Caries Res 1999; 33: 409-14. ³Wendt et al. Oral hygiene in relation to caries development and immigrant status in infants and toddlers. Scand J Dent Res 1994; 102: 269-73. ⁴Grindefjord et al. Caries prevalence in 2.5-year-old children. Caries Res 1993; 27: 505-10.

Tannhelse - barn Småtannstudien: språkproblemer viktig årsak til at informasjon ikke når frem ¹ Språklige forskjeller er en risikofaktor. Mangel på kommunikasjon mellom foresatte og tannhelsepersonell kan være et stort problem selv med tolk¹ ² En undersøkelse fra England viste at pakistanske barn som har mødre som ikke snakker engelsk, utgjør en høyrisikogruppe for karies³ En forklaring kan være at de er tilbakeholdne med å oppsøke tannhelse-tjenester fordi de ikke behersker språket så godt³ Mangel på tilpasset informasjon og kunnskap ble av informantene selv nevnt som årsaker til at barna har mer hull³ I SMÅTANN-undersøkelsen utgjorde barn med pakistansk bakgrunn den største gruppen av innvandrere, og disse 3-åringene hadde dårligst tannhelse. SMÅTANN-undersøkelsen (20) avdekket også at muslimske mødre hadde en mer negativ holdning til kostholdsrelaterte spørsmål enn ikke-muslimske, og at det var flere hull blant barn som hadde mødre med minst fem års opphold i Norge. Flere av de pakistanske kvinnene mente at botid i Norge påvirker kostholdet. De som har bodd her i mindre enn fem år, har mindre inntak av bl.a. brus og sjokolade enn de som har bodd her lenger. Det tradisjonelle pakistanske kostholdet inneholder mye grønnsaker, frukt og fiberrike matvarer og lite fett og sukker. Et slikt kosthold gjelder også for mange andre med minoritetsbakgrunn. Etter lenger tids opphold i Norge blir kostholdet mer og mer likt det norske. I tillegg er det i utsalgene i Norge lettere tilgang på søtsaker spesielt rettet mot barna. I intervjuene kom det frem at innvandrerbarn ofte får saft og kjeks mellom måltidene. Dette er i overensstemmelse med tildigere studier som har vist at pakistanske barn har et større daglig inntak av søtsaker og sukrede matvarer, samt sukkerholdige drikker allerede ved treårsalder (14). Det er dessuten oftere inntak av sukkerholdige drikker til måltider, og oftere kaker, kjeks og boller (17). Dette ble delvis forklart med liten eller manglende kunnskap, informasjon eller ettergivenhet, noe som er i overensstemmelse med de utsagn som kom frem i intervjuene. Kvinnene mente at «hull» skyldes manglende tannpuss og/eller for mye søtsaker og at lav utdanning og kost er de sannsynlige årsaker til mer karies blant innvandrebarn. Barna spiser mer søtsaker og slutter senere med tåteflaske. Som en følge av at mødrene ofte er hjemmeværende, er også færre barn i barnehage. Bare to av de 10 intervjuede mødrene hadde barn i fulltidsbarnehage, hvilket kan ha innflytelse på det daglige kostholdet. Blant de pakistanske kvinnene var det stort sett enighet om at foreldrene er mer ettergivende enn norske foreldre og at man ikke klarer å sette grenser for barna og dermed lett skjemmer dem bort. Men dette er i følge dem «lov» når barna er små. Barna er det mest dyrebare de har, og foreldrene «ønsker å gjøre alt for dem». Dette fører ofte til stor grad av ettergivenhet, de sier ikke nei når barna er små, mens det er mer grensesetting når de blir eldre og nærmer seg skolealder. I disse spørsmålene var det ingen forskjell på gutt eller jente. Nesten alle de pakistanske kvinnene var hjemmeværende, og SMÅTANN-undersøkelsen (20) viste at de pakistanske mødres utdanningsnivå var lavere enn i den øvrige innvandrergruppen. Også en dansk studie har vist at pakistanske småbarn oftere har foreldre som er uten arbeid, og at foreldrene har mindre utdanning i forhold til danske foreldre (14). Spesielt blant mødrene var denne forskjellen uttalt, i underkant av 30 % av de pakistanske mødrene var yrkesaktive i forhold til 75 % av de danske mødrene. Nesten 30 % av de pakistanske mødrene hadde mindre enn syvårs utdanning i motsetning til kun 1 % av danske mødre. Arbeidsledighet og lavere utdanningsnivå hos foreldre er risikofaktorer for utvikling av karies hos barn (14). Når det gjelder mangel på kunnskap, kan språkproblemer være en viktig årsak til at informasjonen ikke når frem. Fire av de 10 intervjuede pakistanske kvinnene snakket ikke norsk. Språklige forskjeller er vist å være en risikofaktor, og mangel på kommunikasjon mellom foresatte og tannhelsepersonell kan være et stort problem selv med tolk (12). Bedi og medarbeidere (21) viste i en undersøkelse fra England at pakistanske barn som har mødre som ikke snakker engelsk, utgjør en høyrisikogruppe for karies. En mulig forklaring på dette kan være at de er tilbakeholdne med å oppsøke tannhelsetjenester fordi de ikke behersker språket så godt. Innvandrerkvinner har også ofte mange barn og en travel hverdag. Når de i tillegg mangler informasjon og kunnskap, ble dette nevnt av informantene som viktige årsaker til at disse barna har mer hull. ¹Skeie et al., 2005/2006; ²Heidmann et al. Immigrants and a public oral health care service for children in Denmark. Community Dent Oral Epidemiol 1985; 13: 125–7; ³Bedi et al.. The dental health of 10-year-old children attending multiracial schools in Greater Glasgow. Br Dent J 1991; 170: 182ߙ–ߙ5.

Årsaker til ulik tannhelse? Mange faktorer spiller inn og virker sammen Barrierer knyttet til kunnskap om norsk helsevesen, om sykdom/helse (bio-medisinsk perspektiv), holdninger til forebyggende behandling, språk; tilgang til tilpasset informasjon, økonomi… Hvilke faktorer kan dere påvirke?

Hva kan dere gjøre for å være med å sikre god tannhelse og likeverdige tannhelsetjenester for pasienter med innvandrerbakgrunn? 5 min diskusjon ifht hvilke av de nevnte faktorene dere kan gjøre noe med?

Lovverket Pasientrettighetsloven§ 3-2. Pasientens rett til informasjon Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen…. Pasientrettighetsloven§ 3-5. Informasjonens form Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte. Personellet skal så langt som mulig sikre seg at mottakeren har forstått innholdet og betydningen av opplysningene … Tolking i offentlig sektor – et spørsmål om rettsikkerhet og likeverd (NOU 2014:8) Likeverdige helsetjenester er et uttalt mål i diverse lovverk, yrkesetiske retningslinjer

Is being treated the same fair? Som denne tegningen illustrerer er det viktig å være obs på at det å bli behandlet likt ikke er det samme som rettferdig eller likeverdig – vi har alle ulike utgangspunkt og trenger ulik tilpasning for å nå det samme mål.

HEALTH LITERACY Språkbarrierer og lav ‘health literacy’ en utfordring: Personlige, kognitive og sosiale ferdigheter avgjørende for enkeltindividets evne til å få tilgang til, forstå og anvende helseinformasjon Studier viser at health literacy påvirker evne til å formidle symptomer, forstå og følge råd/behandlingsregimer, orientere seg i helse- og omsorgstjenester Lav health literacy kan medføre dårligere pasientsikkerthet, økt liggetid, flere prøver, oftere gjenbesøk Språkbarrierer og lav ‘health literacy’ en utfordring: Personer med kort botid har ofte lite kjennskap til norsk helsevesen Personer med lav utdannelse har ofte lite kunnskap om helse og kropp Det at alle ikke har likt utgangspunkt har vi til dels allerede berørt under introduksjonen ifht at enkelte innvandrergrupper kan ha et dårligere utgangspunkt for å tilegne seg kunnskap (språk, tidligere utdanning) Health litteracy er et viktig begrep i denne sammenheng – begrepet henger nettopp sammen med slike faktorer: altså personlige, kognitive og sosiale ferdigheter avgjørende for enkeltindividets evne til å få tilgang til, forstå og anvende helseinformasjon Kilde: Berkman et al. 2011. Low health literacy and health outcomes: an updated systematic review. Ann Intern Med Jul 19;155(2):97-107.

Health litteracy – kunnskaper og ferdigheter nødvendig for å forstå og anvende helseinformasjon Over 60% av pasientene trodde en ikke-kurativ kreftbehandling var kurativ. Tallet var høyere for ulike minoritetsgrupper ¹ I en EU-undersøkelse kom det frem at 47% av befolkningen har lav Health Literacy ² (helserelaterte leseferdigheter) 28% av pasientene misforsto advarselen på pakningsvedlegget ³ 26% av pasientene greide ikke å forstå hva som var riktig dato og tidspunkt i et innkallingsbrev ³ 3-5) Tversnittstudie ved 2 urbane sykehus i USA (dominert av minoritetsgrupper blant pasienten) 42% av pasientene forsto ikke «ta medisinen på tom mage» ³ (1) Weeks JC, Catalano PJ, Cronin A, et al. Patients’ expectations about effects of chemotherapy for advanced cancer. New England Journal of Medicine. 2012 (2) HLS–EU C. Comparative report of health literacy in eight EU member states. The European Health Literacy Survey HLS–E.  2012 (3) Weiss, Barry D, MD. Health Literacy and Patient Safety: Help Patients Understand, Removing Barriers to Better, Safer Care. Manual for Clinicians, 2nd Ed:

HEALTH LITERACY Pasient (pårørende) og tannpleier/tannlege må komme til en felles forståelse Pasientens tannhelse og forståelse av denne Praktiske forhold: når og hvor er neste undersøkelse? Tiltak: hva skal gjøres? hvem skal gjøre det? Kommunikasjon er et samarbeid! Det er derfor svært viktig at pasient og tannhelsepersonell kommer til en felles forståelse…. Både ifht pasientens … Hva tenker pasienten om egen tannhelse? Hvilken forklaringsmodell ligger til grunn for denne forståelsen? Hva tenker pasienten selv kan eller bør gjøres for å bedre egen tannhelse?

Hvordan forsere barrierer? Hva kan pasienten og pårørende fra før? Om tannhelse/sykdommer? Rutiner, normer og organisering (tannhelsetjenesten) Hvem, hva, hvor og når? Ikke forutsett at noe er kjent Hva er mottakerens informasjonsbehov? Kunnskaper om norsk helsevesen Kunnskaper om helse Bruk kvalifisert tolk Bruk et enklere språk Vær oppmerksom på språklige misforståelser som kan oppstå Bruk teknikker for å forsikre deg at en har oppnådd gjensidig forståelse Leseferdigheter norsk/engelsk Hva gjør du for å etablere en slik felles forståelse? Språkferdigheter norsk/engelsk

Hva kan pasienten fra før? Viktig å kartlegge hva slags utgangspunkt pasienten har – hva har hun/han innsikt i? Ikke bare ifht utdanningsnivå – men også om vi deler de samme forståelsesmodellene for sykdom og om de har erfaring fra helsevesenet

Teknikker for å bygge felles forståelse Sett av ekstra tid Prøv å unngå avbrytelser og lytt mer Bruk åpne spørsmål for å frem pasientens egne behov og historie Vær ærlig og åpen om at dere begge har en språkutfordring (hvis tilfelle) Be den andre om å si ifra dersom noe er uklart Si klart ifra dersom du ikke forstår eller er usikker Kontroller om samtalepartneren har forstått Be den andre om å gjenfortelle med egne ord Gi samtalepartneren mulighet til å korrigere seg selv og deg Si eksplisitt det du selv har forstått Oppsummer din egen forståelse jevnlig Hvordan skal vi få til en slik kartlegging? I møte med pasientgrupper med språkbarrierer eller lav health litteracy – kanskje særlig i et første møte - er det ekstra viktig ta i bruk visse teknikker ..

Gi grunnleggende informasjon Rutiner, normer og organisering Si ifra hva som er dine forventninger til pasienten Si ifra hva som er normene og rutinene på avdelingen Hva må pasienten vite for å kunne følge råd og beskjeder: Hvem skal gjøre det? (tannlegen, tannpleieren, pasienten selv?) Hva skal gjøres (eks møte opp til neste time) Når skal det gjøres? (dato?, hver dag? morgen og kveld? For hvor lenge?) Hvor skal det gjøres? Gi så grunnleggende informasjon basert på det du har avdekket av behov. Husk at også informasjon handler om å gi og ta i en dynamisk dialog

Hvordan forsere barrierer? Gi grunnleggende informasjon Rutiner, normer og organisering Hvem, hva, hvor og når? Ikke forutsett at noe er kjent Hva er mottakerens informasjonsbehov? Kunnskaper om norsk helsevesen Kunnskaper om helse Bruk kvalifisert tolk Ikke bruk Google Translate Bruk enklere språk Vær oppmerksom på språklige misforståelser som kan oppstå Bruk teknikker for å forsikre deg at en har oppnådd gjensidig forståelse Leseferdigheter norsk/engelsk Når det gjelder begrensende lese og skriveferdigheter er det viktig å ha fokus på tolk, forenkling av språk, og generelt være oppmerksom på språklige misforståelser som kan oppstå Språkferdigheter norsk/engelsk

Bruk kvalifisert tolk For å sikre: Taushetsplikten, effektiv kommunikasjon og pasientsikkerhet Tolkebyrå ingen garanti for kvalifikasjoner Bruk aldri barn Av hensyn til barnet og pasientsikkerheten Å bruke tolk er en ferdighet som må øves opp Følg rådene for god tolkebruk (se helsedirektoratets veileder og tolkeportalen) I en undersøkelse ble det for eksempel funnet at 88% av tolkene ved OUS og Ahus var uten formelle kvalifikasjoner Ifht taushetsplikt – blandede erfaringer - husk mulighet til telefontolk! Tolkeveilederen fra Helsedirektoratet: https://www.tolkeportalen.no/Global/tolking/Tolkeportalen/veileder-om-kommunikasjon-via-tolk-for-ledere-og-personell-i-helse-og-omsorgstjenestene.pdf   Helsedirektoratet(2011) IS-1924 Veileder om bruk av tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene

https://www.tolkeportalen.no   tilhører Integrerings- og mangfoldsdirektoratet. Der finner man ulike ressurser knyttet til bruk av tolk; hvem, hva, hvor, hvordan osv +lovverk etc. Der kan man også søke opp kvalifiserte tolker (de med en gitt utdannelse++). Tolkesentralen  http://www.oslo-universitetssykehus.no/omoss_/avdelinger_/tolkesentralen_ Tolkesentralen tilhører OUS, og er forholds vis ny (2013). De har egne tolker på enkelte språk. Flere sykehus og kommuner har tilsvarende; noen ansatte tolker, og andre de evt bruker ved behov.

Når du bruker tolk - bruk enklere språk 11.11.2013 Når du bruker tolk - bruk enklere språk Vær tydelig på hvem, hva, hvor og når Unngå eller forklar fremmedord, sjargong Still direkte spørsmål - ett om gangen Snakk i førsteperson og se på pasienten Unngå kompliserte setningsstrukturer som kan lede til at den som lytter, og som trenger informasjon, men som kanskje ikke forstår alt på grunn av språkproblemer, men som likevel er god nok i norsk til at det er mulig å forklare, ikke forstår noe av det som blir sagt, av deg til dem Bruk et enklere språk Bryte med ideen om at god kommunikasjon ved språkbarrierer bare handler om pasienten.

Oversetter kun 57 % av setningene korrekt Flere betydelige feil, for eksempel: - negasjoner forsvinner ofte så «ikke gjør X» blir til «Gjør X» - Grammatiske feil for eksempel kjønn «han» blir «hun» Patil S, & Davies P (2014). Use of Google Translate in medical communication: evaluation of accuracy. BMJ (Clinical research ed.), 349 PMID: 25512386

Skriftlig informasjon Brev: Inneholder brevet alle nødvendige detaljer? Er det viktigste markert tydelig? Forutsetter brevet at pasienten kan en del fra før? Gis det tydelig beskjed om at brevet er viktig? Pasientinformasjon: Hva må pasienten vite fra før for å forstå? Finnes det oversettelser? Best som verktøy i en samtale? Tilpass skriftlig informasjon til den enkelte pasients behov Ved utforming av brosjyrer, nettsider, standardbrev o.l. – tenk BRUKERMEDVIRKNING

Oppsummering Informasjon må tilpasses hver enkelt pasient 11.11.2013 Oppsummering Informasjon må tilpasses hver enkelt pasient Kunnskapsnivå/forståelsesmodell Språkferdigheter Still åpne spørsmål for å finne ut hva DU må vite for å gi tilpasset informasjon Bruk enkelt språk Ikke vær redd for å spørre Undersøk om pasienten har forstått riktig Undersøk om du har forstått pasienten riktig Konflikter, manglende oppmøte etc. kan være forårsaket av språklige misforståelser Sikring av tilpassede og likeverdige tjenester handler i stor grad om hva vi kan lære av hverandre gjennom dynamisk dialog

Nyttige nettsider www.tolkeportalen.no Bestilling av tolk Nyttig informasjon om tolkebruk E-læringskurs i tolkebruk for helsepersonell www.klarspråk.no Skriveråd Skjekkliste: hvordan skrive klart? www.nakmi.no Informasjon om kurs og forskning www.mighealth.net/no Informasjon om Migrasjon og helse forskning i Norge Oversikt over oversatt pasientinformasjon