Nasjonale faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser. Amund Aakerholt Nasjonal kompetansetjeneste for ROP-lidelser www.rop.no Aaa/ROP -2013

Publisert 19. desember 2011 Lansert 13. mars 2012

Bakgrunn I Høy samtidig forekomst av både rus- og psykiske lidelser i psykisk helsevern i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i kommunene Aaa/ROP -2013

Bakgrunn II Varierende praksis i psykisk helsevern når det gjelder: behandlingstilbud, utredning og behandling av rusmisbruk Varierende praksis i TSB når det gjelder: behandlingstilbud, utredning og behandling av psykiske lidelser 80 % av saksbehandlere ved sosialkontorene mener at den største utfordringen er å hjelpe personer med alvorlig ruslidelse og psykiske lidelser Bakgrunn II Aaa/ROP -2013

Bakgrunn III Samarbeid horisontalt og vertikalt er ikke godt nok Behov for et bedre tjenestetilbud Behov for harmonisering av tjenestetilbudet Bakgrunn III Et eksempel på dette? Behov hvor? Aaa/ROP -2013

Hva er faglige retningslinjer ? Metode for kunnskapsbasert praksis www.kunnskapssenteret.no Hjelpemiddel ved de avveininger personellet må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten Harmonisering av tjenestetilbudet Ikke direkte rettslig bindende for mottakerne, men kan langt på vei være styrende for de valg som skal tas Aaa/ROP -2013

Retningslinjer Handler mest om fagpersoners atferd og det tilbudet tiltakene gir, dvs endret praksis. Retningslinjer medfører nødvendigvis ikke økte ressurser. Helsetilsynet er klageinstans sammen med fylkeslege og personvernombud Å fravike klare retningslinjer betyr å måtte grunngi de valg en har tatt. Aaa/ROP -2013 7

Målgruppe, tjenesteytere Helsepersonell i kommunehelsetjenesten Ansatte i kommunale boliger Ansatte i NAV og sosialtjenesten Helse- og sosialpersonell i TSB Helse- og sosialpersonell i psykisk helsevern Helsepersonell og ansatte i fengslene (anb. 93) Aaa/ROP -2013

Ansvar for implementering Helsedirektoratet har ansvaret for å utarbeide retningslinjer Kommunene, RHF og HF har ansvaret for å implementere retningslinjer til praksis Lokale behandlingslinjer Prosedyrer for HVORDAN Samhandlingsavtaler Forklar GAP Aaa/ROP -2013

Målgruppe, brukere: Personer over 18 år Personer med alvorlig psykisk lidelse kombinert med ruslidelse. I tillegg inkluderes personer med mindre alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse når hver av de to lidelsene er forbundet med betydelig funksjonssvikt. Aaa/ROP -2013

Retningslinjen omhandler to hovedområder og har 93 anbefalinger Del 1: Definisjoner, metode og prosess Forekomst i befolkningsundersøkelser og pasientmålgrupper Etikk og juridiske aspekter Del 2: Brukermedvirkning Kartlegging og utredning Behandling og oppfølging Roller og ansvar Implementering Diverse vedlegg Aaa/ROP -2013

Brukermedvirkning, etikk og jus Individuell plan bør utvikles for den enkelte som et middel til brukermedvirkning (anbefaling 3) Bruk av rusmidler under døgnbehandling bør vanligvis ikke føre til utskrivelse (anbefaling 43) Det må sikres at personer får tilfredsstillende oppfølging for å ivareta kontinuitet og unngå brudd i behandlingen. Dette gjelder også ved alle utskrivelser fra døgnbehandling (anbefaling 44) Kartleggingsresultatet skal etter samtykke, følge personen for å unngå unødvendige gjentagelser ( anbefaling 11) Aaa/ROP -2013

Å sette rusmisbruk og psykiske lidelser på dagsorden Anbefalinger om kartlegging og utredning Aaa/ROP -2013

Anbefalinger om kartlegging I alle kommuner skal det finnes kompetanse til å gjennomføre kartlegging av rusmiddelproblemer og psykiske problemer ved hjelp av anbefalte kartleggingsverktøy Når en person som er i kontakt med hjelpeapparatet har rusmiddelproblemer, må psykisk helse kartlegges Når en person som er i kontakt med hjelpeapparatet har psykiske problemer, må rusmiddelbruk kartlegges Funksjonskartlegging vektlegges Screening /kartlegging … av …. Aaa/ROP -2013 14

Anbefalinger om kartleggingsverktøy Kartlegging av problemfylt bruk av alkohol: CAGE eller AUDIT Kartlegging av problemfylt bruk av narkotiske stoffer eller medikamenter: DUDIT Kartlegging for psykisk lidelse: MINI-screen Kartlegging av angst og depresjon: SCL-10 Kartlegging av hyperkinetisk forstyrrelse: MINI PLUS eller ASRS 6 To ord om AUDIT og Dudit? Aaa/ROP -2013 15

Anbefalinger om kartlegging Bred kartlegging av sosiale forhold, utdanning, arbeid og økonomi, bruk av alkohol og stoff, kriminalitet, familie og nettverk: EuropASI Det anbefales kartlegging av ulike sider av pasientens motivasjon for endring med verktøyene DUDIT-E og Alcohol-E To ord om AUDIT og Dudit? Aaa/ROP -2013 16

Anbefalinger om annen type kartlegging Det bør gjøres en bred og grundig kartlegging av pasientens funksjonsnivå og ferdighetsnivå innenfor ulike områder (jfr. 23, 24) Kartlegging av selvmordsrisiko (25) Voldsrisikovurdering (26 og 27) To ord om AUDIT og Dudit? Aaa/ROP -2013

Å vurdere relasjonen mellom bruk av rusmidler og psykisk lidelse Anbefalinger om diagnostisk vurdering Aaa/ROP -2013

Anbefalinger om diagnostisering Når det er mistanke om en ROP- lidelse må det foretas en diagnostisk utredning av både ruslidelse og psykisk lidelse og sammenhengen mellom dem Ved langvarig og hyppig rusmiddelbruk og mistanke om psykoselidelse, bør endelig diagnostisering gjøres etter noen måneders observasjonstid uten bruk av rusmiddel Når rusfrihet er viktig for å diagnostisere alvorlig psykisk lidelse, og pasienten ikke er i stand til å oppnå dette via polikliniske tiltak, bør opphold i institusjon innen psykisk helsevern vurderes for bedre å sikre rusfrihet Aaa/ROP -2013

Anbefalinger om diagnostisering Når det er vanskelig å oppnå rusfrihet eller innleggelse, må spesialisthelsetjenesten aktivt bruke personens arenaer for å gjennomføre diagnostiseringen Selv om det ikke er mulig å oppnå rusfrihet, bør kartlegging gjennomføres, men resultatet må da tolkes i lys av rusmiddelpåvirkningen Bruk av diagnoseverktøy må kombineres med en grundig klinisk vurdering Aaa/ROP -2013

Anbefalinger om diagnostisering Diagnostisk utredning av psykisk lidelse og ruslidelse: MINI PLUS, SCID-I eller PRISM For utredning av personlighetsforstyrrelse: kriteriene for personlighetsforstyrrelse i ICD-10 og/eller SCID-II Utredning av nevrokognitive funksjoner skal alltid vurderes som ledd i utredningen Aaa/ROP -2013

Behandling og kompetanse i spesialisthelsetjenesten I alle helseforetak bør det etableres rutiner for tidlig å avdekke og følge opp personer med ROP - lidelser TSB skal ha kompetanse til å behandle personer med mindre alvorlig psykisk lidelse og samtidig alvorlig ruslidelse Psykisk helsevern skal ha kompetanse til å behandle pasienter med kombinasjonen alvorlig psykisk lidelse og alle typer ruslidelse Aaa/ROP -2013

Behandling i spesialisthelsetjenesten Psykisk helsevern skal kunne gi tilbud om behandling av alle pasienter med kombinasjonen alvorlig psykisk lidelse og alle typer ruslidelser. Pasienter i psykisk helsevern med mindre alvorlig ruslidelse bør få tilbud om behandling av ruslidelsen samme sted, eventuelt i samarbeid med TSB TSB skal gi tilbud om behandling til personer med mindre alvorlig psykiske lidelse, eventuelt gjennom samarbeid med psykisk helsevern Veiledning skal gis til ulike deler av kommunale tjenester og den bør inkludere akutt veiledning ved behov Aaa/ROP -2013

Ansvar i spesialisthelsetjenesten Psykisk lidelse Moderat Alvorlig Ruslidelse TSB Psykisk helsevern Psykisk helsevern Moderat psykisk lidelse Skadelig bruk Alvorlig psykisk lidelse Skadelig bruk Skadelig bruk TSB Psykisk helsevern Avhengighet Moderat psykisk lidelse Rusavhengighet Alvorlig psykisk lidelse Rusavhengighet Aaa/ROP -2013

Roller og ansvar i spesialisthelsetjenesten Personer med akutte psykoser skal ha rett til behandling i psykisk helsevern, uavhengig av om lidelsen er rusutløst eller ikke For å ivareta et sammenhengende tilbud skal den instans som først kommer i kontakt med en person med ruslidelse og psykisk lidelse sikre at personen følges opp og vurdere behovet for individuell plan Aaa/ROP -2013

Roller og ansvar i spesialisthelsetjenesten Selv om ansvaret plasseres ett sted, vil andre instanser også ha et ansvar. Det skal alltid etableres forpliktende samarbeid Uenighet om ansvarsforhold må ikke føre til at pasienten får et dårligere behandlingstilbud og blir skadelidende Helseforetaket bør samordne vurderinger og inntak for at pasienter med en ROP- lidelse får et samordnet og integrert behandlingstilbud Aaa/ROP -2013

Anbefalinger om behandling i spesialisthelsetjenesten Behandlingen av ROP- lidelser skal foregå integrert og samtidig etter en samlet plan, fortrinnsvin forankret i individuell plan Behandling av den enkelte psykiske lidelse bør følge direktoratets nasjonale retningslinje for den aktuelle psykiske lidelsen selv om pasienten også har en ruslidelse Behandling av ruslidelsen bør følge anerkjente metoder for rusbehandling selv om personen også har en psykisk lidelse Aaa/ROP -2013

Anbefalinger om behandling Personens egne ressurser må støttes under hele behandlingsløpet på en slik måte at livskvalitet bedres Behandling i oppsøkende behandlingsteam, for eksempel et ACT-team, bør gis til personer som ikke responderer på tradisjonell poliklinisk behandling, sykehusopphold eller annen døgnbasert institusjonsbehandling Døgnbasert institusjonsbehandling bør vurderes som supplement til oppsøkende tiltak eller som alternativ når oppsøkende og hjemmebaserte tjenester viser seg å være utilstrekkelige Aaa/ROP -2013

Anbefalinger om behandlingsmetoder Samtalebehandling som kombinerer kognitiv atferdsterapi med motiverende intervju tilpasset den psykiske lidelsen Det bør gis opplæring i psykoedukative tiltak som omfatter utvikling av ferdigheter i kommunikasjon og problemløsning til pasienter og pårørende Opplegg for læringsbasert behandling (”contingency management”) bør utvikles innenfor ulike rammer for behandling og oppfølging Aaa/ROP -2013

Behandlingsmetoder NB kombinasjonen av flere metoder er ofte avgjørende, f.eks. MI + kognitiv terapi + familiestøtte + kreativitet Tjenesteytere bør hjelpe brukeren til å forstå rusens rolle og betydning, slik at målsetting for behandlingen kan forankres hos bruker. Supported Employment og «Individuell jobbstøtte» omtalt, men ikke i anbefalingsform. Derimot meningsfulle aktiviteter. Disse bør om mulig gjøres yrkesrettede Vurdering av kjønnsspesifikk behandling Mobiltelefon /sms for å opprettholde kontakten Aaa/ROP -2013

Kartlegging og oppfølging i kommunene Når kommunens tjenesteapparat avdekker at en person har en ROP-lidelse, skal personen ved behov henvises til rett utrednings- og behandlingsnivå, enten i det kommunale tjenesteapparatet, psykisk helsevern eller TSB I alle kommuner skal det finnes rutiner for å identifisere og følge opp personer med rusmiddelproblemer og psykiske problemer. Slike rutiner bør framkomme i kommunenes handlingsplaner Aaa/ROP -2013

Oppfølging og ansvar i kommunen Kommunen og NAV skal sørge for at alle personer med ROP- lidelser får et samordnet og integrert oppfølgingstilbud I alle kommuner skal det finnes kompetanse til å gjennomføre kartlegging av rusmiddelproblemer og psykiske problemer ved hjelp av anbefalte kartleggingsverktøy Interkommunalt samarbeid for å sikre nødvendig kompetanse Motiverende intervju bør tas i bruk for å samtale om bruk av rusmidler på en kvalifisert måte Det bør tilbys meningsfulle aktiviteter i samsvar med den enkeltes behov. Om mulig bør disse gjøres yrkesrettede Aaa/ROP -2013

Oppfølging i kommunene Kommunene bør tilstrebe fleksible og varige botilbud som er tilpasset den enkelte brukers hjelpebehov Bolig skaper trygge og forutsigbare rammer og bør være på plass ved utskrivelse fra institusjon Tilbud om oppfølging i bolig, eventuelt gjennom bofellesskap bør være tilgjengelig for alle som trenger det, enten i selvstendig bolig eller i bofellesskap. Tilknytning til hjemkommune bør opprettholdes under institusjonsopphold for å oppnå kontinuitet i behandlingen Aaa/ROP -2013

Å sørge for kontinuitet og helhet i tjenesten Anbefalinger om samarbeid og samhandling Aaa/ROP -2013

Anbefalinger om samhandling Behandling av ROP- pasienter innenfor helseforetakene må skje i aktivt samarbeid med kommunene både før, under og etter behandling i spesialisthelsetjenesten Dette gjelder også for institusjoner uten driftsavtale med helseforetakene Det må sikres at personer får tilfredsstillende oppfølging for å ivareta kontinuitet og unngå brudd i behandlingen. Dette gjelder også ved alle utskrivelser fra døgnbehandling Samarbeidsavtaler? Et par forklarende ord… Aaa/ROP -2013 35

Anbefalinger om samhandling Samarbeid mellom nivåer og innenfor nivåer bør skje gjennom samarbeidsavtaler. For den enkelte pasient er det IP som presisere samarbeidet. Det bør utformes samarbeidsavtaler mellom enheter knyttet til enkeltpersoner. Helseforetakene har ansvar for at det utvikles samarbeidsmodeller som sikrer rask intervensjon fra spesialisthelsetjenesten ved kriser, for eksempel brukerstyrte plasser. Det bør utarbeides kriseplaner i forhold til den enkelte pasient. Samarbeidsavtaler? Et par forklarende ord… Aaa/ROP -2013 36

Anbefalinger om samhandling Personer med ROP-lidelser må ha rask tilgang til hjelp når de trenger det. Samarbeidsavtaler bør omfatte rutiner for utskriving, faglig og økonomisk samarbeid, samt samarbeid rundt person i kriser/akutte tilstander. Oppsøkende behandlingsteam, for eksempel et ACT-team, med ansatte fra både spesialisthelsetjeneste og kommune bør vurderes for personer med sammensatte problemer og lavt funksjonsnivå Samarbeidsavtaler? Et par forklarende ord… ACT- team FACT Aaa/ROP -2013 37

Hovedpunkter i retningslinjen Utvidet ROP - gruppe Sette rusmisbruk og psykisk lidelse på dagsorden Avklare roller og ansvar i spesialisthelsetjenesten og kommune Styrke de kommunale tjenestene for personer med ROP Tilpasset bolig Kompetansekrav Behandling og oppfølging Styrke de ordinære tjenestene i spesialisthelsetjenesten Kartlegging og utredning Integrert behandling Ansvar og samarbeid Kompetansekrav ROP Brukerstyrte senger Flere tjenester der personen bor: Spesialisthelsetjenesten ut i kommunen der brukeren er (utredning, behandling, veiledning) Samhandling (for eksempel ACT- team) Aaa/ROP -2013

Oppsummering I HF-ene har ansvar for at ROP-pasientene får et samordnet og integrert behandlingstilbud innen spesialist-helsetjenesten. (Unngå at pasientene blir kasteballer mellom TSB og PHV) Integrert behandling som «dagens state of art». HF skal sørge for kompetanse vedrørende kartlegging og behandling både innenfor TSB og PHV. TSB skal kunne kartlegge og behandle psykisk lidelse, PHV skal kunne kartlegge og behandle ruslidelser. Men PHV har ansvar for behandling og oppfølging av personer med alvorlig psykisk lidelse i kombinasjon med alvorlige og mindre alvorlige ruslidelser. Dette gjelder også når pasienten ruser seg eller er i LAR. Aaa/ROP -2013

Oppsummering II Viktig å unngå brudd i etablerte behandlingsrelasjoner: Behandling for rusmiddelmisbruk må skje uten at eksisterende behandlingsrelasjoner i PHV brytes (jfr anb.54) Bruk av rusmidler under døgnopphold bør ikke føre til utskrivelse. Retningslinjene legger føringer for økt bruk av ambulant behandling for ROP-pasienter (ACT, samhandlingsteam), men med DPS og akuttposter som nødvendige, supplerende tjenester. Det innebærer at den generelle kompetansen vedrørende ROP-lidelser må styrkes i alle ledd i PHV (og i kommunene). Aaa/ROP -2013

Nettstedene: http://snakkomrus.no/ http://www.helsebiblioteket.no/Retningslinjer/ROP/ Forside http://www.ropbruker.no Aaa/ROP -2013