Veien videre for den slagrammede Samarbeid mellom ART – Sykehuset Buskerud og Ergoterapitjenesten i Drammen Kommune

Ergoterapeut Karete Holen, ART Vestre Viken HF – Sykehuset Buskerud Ergoterapeut Karete Holen, ART Vestre Viken HF – Sykehuset Buskerud. Tlf.: 47 67 23 22 Mail: karete.holen@vestreviken.no Ergoterapeut Christin Tjømøe Bekkelund, Drammen Kommune. Tlf: 95 29 36 68 Mail: chbekk@drmk.no

Om ART- Sykehuset Buskerud Opprettet 1.mars-06 Tverrfaglig: 100% ergoterapeutstilling 50% sykepleier stilling 20% sosionom stilling Følger opp hjerneslagrammede i utskriving Samarbeider med alle kommunene som er tilknyttet Sykehuset Buskerud MÅL: å sikre en sømløs overgang fra sykehus og hjem, samt forebygge reinnleggelser Hvordan? Ved å bygge kompetanse på forskning, erfaring, brukerkunnskap og brukermedvirkning Prioriterer ”ung alder”, de som faller mellom to stoler, de som ikke har hatt oppfølging av kommunale tjenester (1) Middels alvorlige slag (kan ha bedre eller samme utbytte av rehabilitering i hjemmet som på institusjon) (2) Opprettet spesielt med tanke på å videreformidle kunnskap om kognitive problemer og dysfagi (16), og rehabilitering innen dette Estimert et tall på ca 50 pasienter i året 2009: 107 henviste pasienter Får henvisninger fra slagenheten eller rehab.avd ved SB Tidlig samtale med pasient og evt pårørende, planlegge hjemreise, permisjoner, hjemmebesøk (2, 18 ) Tidlig samarbeid med andre institusjoner, og primærhelsetjenesten (2, 3, 18) Telefonisk oppfølging (2,18) Hjemmebesøk i etterkant av hjemreise (3,18) evt slagforum- Læring og mestringstilbud til pasient og pårørende i etterkant (1-2 år etter slaget). (18) Livsstilsendring har sannsynligvis en reduserende effekt på kogn.svikt (17)

Prioriteringer ART Prioriterer ”ung alder”, de som faller mellom to stoler, de som ikke har hatt oppfølging av kommunale tjenester Middels alvorlige slag Opprettet spesielt med tanke på å videreformidle kunnskap om kognitive problemer og dysfagi og rehabilitering innen dette Estimert et tall på ca 50 pasienter i året 2009: 107 henviste pasienter Karete 2.kan ha bedre eller samme utbytte av rehabilitering i hjemmet som på institusjon

Drammen Kommune 62 000 innbyggere 10 ergoterapeuter: 1 leder, 1 på rehab.avd., 1 i Geriatrisk team, 7 jobber ute i kommunen. Er organisert under helsetjenesten, var tidligere under pleie- og omsorg. Jobber med alle brukergrupper og aldersgrupper. Har ingen spesifikk ergoterapeut for barn, men ønsker oss det. Startet i fjor opp med Gruppe i Livsstilsendring for personer med moderat kognitiv svikt. Christin.

Prioriteringer for samarbeid mellom ART og ergoterapitjenesten i Drammen Hjerneslagrammede Behov for ergoterapi tjeneste fra kommunal ergoterapeut rehabilitering trening i daglige aktiviteter kognitiv trening tilrettelegging hjelpemidler 1. Karete 2: Christin. Rehabilitering: Går inn bredt i starten, ikke nødvendigvis behov for ergo. på sikt, men kan trekke seg ut etter hvert. Spesielt hos yngre brukere med mer sammensatt problemstilling. Bedre med mer i starten. Trening daglige aktiviteter: - Adl trening, håndtrening ved behov. Kan følge opp fra ergo. på sykehuset.

Suksessfaktorer i samarbeidet kjennskap til hverandres kunnskaper og hvilke tjenester vi tilbyr avklart forventninger til hverandre i forkant av samarbeid tidlig samarbeid rundt hjemmebesøk planlegger tidlig samarbeidsmøte ved hjemkomst (ansvarsgruppe som følger over tid) Karete 1. nyttig for eksempel i møte med ekstern institusjon, tenke høyt sammen 2. ART kan søke enklere hjelpemidler, men kommunen følger opp. ART får i flere tilfeller hjelpemidler fra korttidslån ved utskrivelse…..(ikke alltid behov for kommunal ergoterapeut før pasienten kommer hjem). Respekterer den andres tid. 4. Der det er behov, ART innkaller til møter et par ganger for å se om det er videre behov. Ip kan iverksettes her ved behov.

Suksessfaktorer forts. En person følger med på hjemmebesøk og overføring – ikke bare en rapport. Utfyller hverandre – sammen ser man nye løsninger. Samarbeidet kommer raskt i gang, da henvendelser fra ART stort sett er 1. pri hos kommune-ergo. Christin. Kommer vanligvis mange rapporter (fysio, spl. lege, ergo) som følger bruker, men ikke alltid ergo får alle disse. På hjemmebesøk får man en helhetlig innføring i situasjonen rundt bruker fra ART.

Samarbeid rundt kompetanseheving undervisning sammen for annet helsepersonell samarbeid rundt rehabiliteringsnettverk i kommunen trekke det ”kommunale” perspektivet tilbake til sykehuset. undervisning ved Slagforum i sykehuset finner aktuelle kandidater for gruppe i Livsstilsendring i regi av kommunen. Karete.

Case- tyrkisk dame med slag 34 år Innlagt slagenheten juli-06 henvist ART sept-06 videre rehabilitering ved kurbad fra okt-06. Ny leilighet etter utskriving innebar ny ”hjemmesykepleie-base” og nye samarbeidspartnere Karete 3. ART deltar på flere samarbeidsmøter ved kurbadet, der KTT fra kommunen deltar gjør hjemmebesøk i leilighet med kommunal ergo, fysio og KTT (mye trening inn i hjemmet, bolig må tilrettelegges noe, mye hjemmesykepleie, samt søknad om ny bolig). Fokus på pasientenes egne mål for rehabilitering. 4. Nytt samarbeidsmøte, avklare mål, forventninger etc planlegges jevnlig ansvarsgrupper fremover

ART trekker seg gradvis ut pga god overgang til kommunale tjenester (juni-07) har da vært med å søke støttekontakt involvere logoped søkt psyk.dagsenter og fulgt henne dit satt henne i kontakt med introduksjonssenteret i kommunen pga norsk opplæring Tilbud om slagforum Karete

ADL-trening hjemme; ergo i samarbeid med hj.spl.og fysio. Følger opp tiltak som er iverksatt: følger henne et par ganger til introduksjonsenteret for å komme i gang med norskopplæring Søke og følge opp el. rullestol Ansvarsgruppemøtene ble videreført Manglende motivasjon hos bruker for selvhjulpenhet i ADL Slaggruppe i regi av kulturetaten Christin. 2. Stoppet dessverre opp pga mangel på transport (hadde ikke oppholdstillatelse, falt mellom to stoler), bruker ble fort sliten, annet syn på rehabilitering i andre kulturer 5. Pga kultur/religion: ensomhet, ville ha rollen som ”syk”, familie/venner gjorde alt for henne når de var der på fritiden. Status når vi trakk oss ut: selvhjulpen i ADL, gikk på psyk.dagsenter, gikk til privat fysio., brukte el. rullestol ute. Måtte ha hjelp fra hj.spl til å påsetting av skinne, medisindosering. Sett med mine øyne hadde hun kommet langt, men ingen godfølelse når jeg trakk meg ut. Bruker var mye ensom, hadde mye vondter + + . Fikk mange tilbud, NAV arbeid etc kunne vært koblet inn, men hun var ikke interessert. 6. Karete