Rehabilitering på tvers av nivå i helsetjenesten

Presentasjon om: "Rehabilitering på tvers av nivå i helsetjenesten"— Utskrift av presentasjonen:

1 Rehabilitering på tvers av nivå i helsetjenesten
Overgang fra sykehus til hjemmerehabilitering – tidlig intervensjon og kontinuitet NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

2 Gjennomgang av system og premisser på hvert nivå
Utskriving fra Stord/ Haugesund sykehus til kommunene Stord, Bømlo eller Fitjar - Et stort utviklingsprosjekt med fokus på kontinuitet i rehabilitering på tvers av nivå i helsetjenesten Gjennomgang av system og premisser på hvert nivå Nye rutiner i forbindelse med utskriving Nye rutiner i fht. vedtak i kommunene . NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

3 Systemforankring i Helsetorgmodellen, og bredt sammensatt
prosjektgruppe, arbeidsgruppe og ambulant rehabiliteringsteam Sentrale personer fra - Slagenhet og rehabiliteringsavdeling på Stord sykehus Hver av kommunene HSH Tverrprofesjonalitet i alle ledd . NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

4 - og etter hvert også i andre avdelinger
Endringer ved Stord sykehus – først i slagenheten, rehabiliteringsavdelingen - og etter hvert også i andre avdelinger Ambulant rehabiliteringsteam/ prosjektansatte Har informert om muligheten for hjemmerehabilitering i avdelingene Har fanget opp behov og potensial for hjemmerehabilitering Økende fokus på tidlig intervensjon Gradvis bedre utskrivingsrutiner . NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

5 Informasjon til pasient og pårørende – om mulighet for hjemmerehabilitering
Pasienten sin egen søknad om hjemmerehabilitering – i forbindelse med sykehusets henvendelse til kommunen/ søknad om kommunale tjenester Oppstart av elektronisk meldesystem mellom sykehus, kommune og fastleger (utvikling uavhengig av prosjektet) har innvirket positivt på kommunikasjon også i prosjektet . NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

6 Utvikling av ny saksbehandling i kommunene Stord, Bømlo og Fitjar
Hjemmerehabilitering skjedde først ved at ambulant rehabiliteringsteam tok tak i pasientsaker Ved spesifikk søknad fra sykehuset Deretter uavhengig av hvilke tjenester det var søkt om i forbindelse med utskriving Utvikling av en ny tankerekke ved søknad om hjemmetjenester: Tenke rehabilitering først! . NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

7 Tverrfaglig vurdering, men færre profesjoner enn i sykehus
Sterkt pasientfokus – pasienten sine ønsker viktigst for målformulering Vedtak om hjemmerehabilitering i 4 uker Utarbeiding av detaljert og lett gjenkjennelig rehabiliteringsplan som ligger hjemme hos pasienten Rehabiliteringsteam hovedansvarlig, men: Behov for støtte i daglig arbeid.. . NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

8 Mulige samarbeidsparter
Landsforeningen for slagrammede (LFS) med lokallag på Stord Frisklivsentralen på Stord Terapeuter i kommunen, men disse var ofte fullbooket, og jobbet mye enfaglig I den praktiske gjennomføringen av rehabilitering trengtes det forsterkning! . NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

9 «Nøkkelpersonell i hjemmerehabilitering»
Forprosjekt støttet av RFFVest Nøkkelpersoner fra hver kommune og sykehuset 6 opplæringsdager fordelt på 5 måneder i 2013, Fokus på: Tverrprofesjonelt samarbeid Ulike sider ved rehabilitering Undervisningsbidrag fra alle deler av utviklingsprosjektet «hjemmerehabilitering» . NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

10 Intensjoner for nøkkelpersonell
Være pådrivere for en mer rehabiliterende tenke- og arbeidsmåte i hjemmetjenesten og «smitte øvrig personell positivt med rehabiliteringstenkning» Være personlige koordinatorer Samarbeide med tverrfaglig rehabiliteringsteam Lære ut arbeidsformen hos enkeltpasienter – til andre som går til brukeren . NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

11 Ledere og kommunale terapeuter invitert med på opplæringsdager
Økt fokus på ens eget og andre yrkesgruppers/ nivåers bidrag i rehabilitering Ledere og ansatte i hjemmetjenesten ble stimulert til økt dialog – om premisser for rehabilitering i hjemmet Tid til rehabiliteringsoppdrag på arbeidsplan Målet og tidsrammen står på planen Rehabiliteringsplan – og utvikling – følges opp! Fast personell til rehabiliteringspasientene hvis mulig.. Men det er det dessverre ikke alltid.. . NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

12 Hvor langt har vi kommet? Vi har nettopp begynt..
Men kommet et stykke på vei.. Fortsatt satsing ved at alle de tre kommunene vil implementere hjemmerehabilitering Alle ledd i tjenestene bevisstgjort på ny arbeidsform, men Men man trenger litt tid til integrering . NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

13 Implementering av hjemmerehabilitering – i ordinær drift
Alle ledd i tjenestene har blitt bevisstgjort på en ny arbeidsform og økt samhandling Nye overføringsrutiner videreføres Fortsatt saksbehandling og vedtak om hjemmerehabilitering Tverrfaglig vurdering og bruk av COPM Rehabiliteringsplaner lages og følges opp Hvert sitt tverrfaglige team i kommunene . NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

14 2 deltakere fra hver samarbeidspart, 1 fra HSH og 1 fra FOUSAM
Implementeringsnettverk tilknyttet Koordinerende Enheter (KE) på helseforetaks- og kommunenivå Innså at implementeringsfasen er sårbar, og det er lett å falle tilbake i «gamle synder».. 2 deltakere fra hver samarbeidspart, 1 fra HSH og 1 fra FOUSAM Videreføre det som har fungert i prosjektet Videreutvikle hjemmerehabilitering på tvers av nivå i helsetjenesten . NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

15 Implementeringsgruppa skal:
«Ha fokus på, og gi veiledning i forhold til innholdet i samarbeidsavtalene mellom Helse Fonna og kommunene med tanke på rehabilitering» Videreføre og -utvikle samarbeidsrutiner Arbeide for god organisering av tjenester rundt hjemmerehabilitering Ha ansvar for opplæring av personell som skal arbeide med hjemmerehabiliteringen . NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

16 Dette trenger økt fokus: Fastlegene må involveres mer!
Rutiner for kontakt med fastlegene må utvikles Øke fokuset på pårørende – både pårørende som ressurs – og det at pårørende selv trenger støtte Nøkkelpersonell i hjemmetjenesten kan bidra mer! Videreutvikling av oppgaver og ansvar for nøkkelpersonell Øke samarbeid m. Frisklivsentral og brukerforening . NSH's rehabiliteringskonferanse 2014 Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.

17 Noen synergieffekter:
Målsetting i Helsetorgmodellen at ulike prosjekter i Fonna-distriktet skal dra veksler på hverandres erfaringer Et rehabiliteringsnettverk for hele Helse Fonna distriktet er nå «på trappene» – skal formelt godkjennes i Samarbeidsutvalget (SU) Stort TPS-prosjekt med utvikling gode tverrprofesjonelle team på Mønsterpraksisplasser – og muligheter for studenter å lære TPS i praksis HSH er prosjektleder, samarbeid med HiØ og HiÅ Prosjektstøtte fra Norgesuniversitetet . NSH's rehabiliteringskonferanse Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund.