Seksjon for kvalitetsutvikling Hva gir meg som bruker kvalitetsstjerner i øynene FFFR Gardemoen 19.3.12 Presentere hver fase med verktøy.+ eks. Michael de Vibe, mfd@kunnskapssenteret.no 16.09.10 M de Vibe

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

Hovedpunkter: Konklusjon Grunnlaget for jakten på kvalitet Verdigrunnlag Metode for å skape kvalitet Første og Annen ordens endring Vedvarende forbedring Ledelse er avgjørende

Når kommer kvalitetsstjernene? Når de som gir tjenester ønsker å skape den absolutt beste kvalitet i alle ledd sammen med meg!

Sannsynligheten for at bruker skal oppleve en feilfri behandlingsprosess Sannsynlighet for at hvert trinn i prosessen gjennomføres feilfritt 99 % 90 % 95 % 80 % % 100 80 60 40 20 Sann- synlig het for feilfritt forløp 5 10 15 20 25 30 40 50 Antall trinn i prosessen

Styrke forbedrings-kunnskapens plass i utdanningene Styrke brukeren Dette er kvalitetsdimensjonene som ble presentert i strategien 2005-2015.Hentet fra WHO sine definisjon av kvalitet i helsetjenestene. Før vi setter helt i gang vil vi at dere skal reflektere over om denne definisjonen avspeiler den utfordringene dere står overfor i deres hverdag eller om det er noe dere savner? Trygge og sikre: risiko for fall i sykehjem, overenstemmelse mellom medisinlister i hjemmetj. Og hos fastlegen, Antall beboere med liggesår. Samordnet: Bodø demens prosjekt. Brobygger Involverer brukerne: rollespill på sanderud. Største utfordring på individnivå. Hagen. Tilgjengelig og rettferdig fordelt. Er det slik at de med mest behov for komm tjenester får det først. Utnytter ressursene godt. Hva vil det si? Hagen, Alaska Virkningsfulle? Kommunal rehab. Vs reh på s.bærum Hvordan behandles leggsår i sonene i hjspl, i sykehjemmene Styrke forbedrings-kunnskapens plass i utdanningene Styrke brukeren Styrke utøveren Forbedre ledelse og organisasjon Følge med og evaluere tjenestene

MICHAEL 10 MIN INNL 25 MIN I GRUPPE 15 MIN PLENUM Kilde: Gro Jamtvedt

Batalden og Stolz (93) Emnebiblioteket; hva er kvalitetsutvikling : Batalden og Stolz (93) Alle har vi to jobber: ’Å utføre mitt arbeid på beste måte, og å forbedre den måten arbeidet utføres!’

Verdigrunnlag : – Ressursfokusert (AI) Problemer Feil Redusere feil Regler, kontroll, styring Suksess, ideer Det beste/potensialet Utløse potensialet Kreativitet, endringsvilje Spørsmål Kunnskap Handling Fremtid Grunnleggende tilnærming i hele prosjektet var inspirert av metoden AI, det å anerkjenne og bygge på det som er bra. 16.09.10 M de Vibe

Verdigrunnlag: Medvirkningsbasert ”Brukermedvirkning er en realitet når brukeren får delta sammen med og på lik linje med fagkompetansen i planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak. Gjennom respekt for hverandres ståsted og kunnskap kan de utfylle hverandre og sammen utvikle gode tjenester” En av brukerrepresentantene: Arthur Langerud fra Øyane sykehjem, 9o år sammen med to andre brukerrepresentanter i prosjektet; fødeavdelingen i Sykehuset Innlandet. Dagavdelingen, men går nå rundt på langtidsavdelingen og intervjuer beboerne der om deres ensomhet og utrygghet. Forteller det til personalet. De jobber med holdninger. 16.09.10 M de Vibe 10

Brukermedvirkning er et avgjørende element for kvaliteten på tjenestene! Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten som går frem til 2015, vektlegger seks dimensjoner som er sentrale når det gjelder kvalitet. Det å involvere brukerne og gi dem innflytelse er en dimensjon. Forskning og erfaring fra praksis har vist at det å involvere brukerne aktivt på individ- og systemnivå også har virkning på de andre dimensjonene. Jeg skal gi noen eksempler på dette.

EPOC: Om 7 vanlige tiltak for endring av praksis Læringsmateriell: Ingen effekt på pasientutfall 4,3 prosent absolutt endring Praksisbesøk: Gir i snitt 4,8 % endring for forskrivningspraksis Varierende effekt for øvrig Opinionsledere: Gir i snitt 10 prosent praksisendring Revisjon/tilbakemelding: Små til moderate effekter Tiltak med pasienter som mellomledd: Gir i snitt 21 % endring Påminnelser: Gir i snitt 14,1 prosent endring Konferanser og workshops: Fra 0 til moderat effekt avhengig av interaktivitet EPOC - Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group 16.09.10 M de Vibe

Outcome Rating Scale (ORS) - klientens vurdering av endring i terapi Gis på begynnelsen av timen eller jevnlig (f.eks en gang i uken) Legg sammen de 4 linjene for totalskåre MICHAEL Del ut ferdig utfylte som de skal skåre og tolke Når høyt: Utforsk hvorfor klienten kom i terapi Bruk den som ønsket at klienten skulle i terapi sine skårer om klienten Identifiser og forsterk styrker, ressurser, vellykket problemløsingsmønstre, fremtidsplaner Unngå teknikker som ”graver”. Ikke let etter problemer som ikke er der. Knytt det de skårer på skalaene til hvordan de opplever livet sitt

En historie om endring

Økt aktivitet – antall behandlet 1990-94 2000-04 2005- 09 5 år 5 år 3år 4mnd 106 77 18

”Mangel på opplæring er like alvorlig som mangel på medisiner og gode behandlingsformer. Opplæring er en forutsetning for mestring av livet som kronisk syk og for å hindre forverring av sykdommen og utviklingen av alvorlige komplikasjoner” (Ot.prp. Nr. 10 1998-99 Lov om spesialisthelsetjenesten) Brukermedvirkning er derfor et satsningsområde i Nasjonal helseplan og i nasjonal strategi for kvalitetsutvikling

Pasientopplæring Hjertesvikt: Opplæring før utreise Reduserer dødlighet (Koelling TM 2005 ) Bedrer funksjonsnivå (Mennick F 2006 ) Bedrer livskvalitet og velvære (Kutzleb J 2006 ) Bedre til å følge opp livsstilsendringer (Wong.J 1985) Reduserer antall innleggelser (Mennick F 2006 ) Operasjon:191 studier fra perioden 1963–89 (Devine92) Redusert postoperativ smerte og pre- og postoperativ angst Redusert postoperativ kvalme og brekninger Færre komplikasjoner Mindre behov for fysioterapi Redusert liggetid, Økt pasienttilfredshet

Opplæring av pasienter med astma – Gallefoss 2002 2x2timer i gruppe + 1-2gg individuelt 12mndrs oppfølging viste: Betydelig bedret livskvalitet Dobling av antall symptomfrie dager 70% nedgang i fastlegebesøk 70% nedgang i sykemeldinger 34% økonomisk besparelse Gallefoss F et al, Tidsk Nor Legeforen 2002

Pasient /Familie Kontroll Systemet Alvorlighetsgrad Hvem tar egentlig avgjørelsene? Alvorlighetsgrad Systemet Pasient /Familie Lav Høy 100 Kontroll T: Southcentral Foundation

Pasientinformasjon med båndspiller (RCT) 50 pas med førstegangs hjerteinfarkt 26 lånte hjem båndopptak av utskrivningssamtalen. 24 pasienter var kontroller. Oppfølging: 1 uke, 8 uker og 1 år. Færre langtidssykmeldte, reinnleggelser og akutte legekontakter Økt trygghet i familien Nr. 12 – 10. mai 2000 Ved å gi pasienter med hjem et lydbåndopptak av utskrivningssamtalen, ville man tro at det kunne bedre pasientinformasjonen. Kanskje kunne man se effekt på pasientenes kunnskap om egen sykdom, og eventuelt kunne det også påvirke sykdomsforløpet. Av 50 pasienter med førstegangs hjerteinfarkt ble 26 randomisert til å låne hjem båndopptak av utskrivningssamtalen. 24 pasienter var kontroller. Båndopptaket ble levert tilbake etter en uke, og alle pasientene ble fulgt opp med et spørreskjema etter en uke, åtte uker og ett år. Man fant ingen forskjeller på kunnskapen om egen sykdom. Derimot var det færre langtidssykmeldte, færre reinnleggelser og færre akutte legekontakter i gruppen med bånd. De to pasientgruppene var i utgangspunktet relativt like, og siden det ikke kom frem noen forskjell i ervervet kunnskap, diskuteres effekten båndspillerinformasjon måtte ha på pasientens nære familie/nærmiljø. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120:1402-4. Rønning EJ et al 16.09.10 M de Vibe

Hva kan vi lære av SCF? Sterk visjon Ny brukerrolle Fra brikke til aktør Ansvar for egen helse Ny medarbeiderrolle Fra kontroll til dialog Fra anklager til forståelse Fra pålegg til muligheter Se brukerens ressurser Bygger relasjon gjennom klare verdier Fokus på helse, velvære og forebygging

… og bedre har det blitt! Både brukere og ansatte er tilfredse Det forebyggende arbeidet har økt Over 40 % reduksjon i legevakt og ø. hjelp 30% reduksjon i innleggelser på sykehus 50 % reduksjon i forbruk av enkelte spesialisthelsetjenester 20% reduksjon i bruk av primærhelsetjeneste Målet var at brukerne skulle få et bedre tilbud; ikke å spare penger. Overraskende Turnover redusert Konklusjonen er at god kvalitet lønner seg og er godt for alle! Lese mer om Alaska i min artikkel og deres hjemmesider. http://www.southcentralfoundation.com/

Kommunebaserte oppfølgingsprogrammer for personer med schizofreni (RCT over 2 år) Brukertilfredshet Sosial funksjon Between-program comparisons showed significantly improved social function using the WHO-Disability Scale and the GAF-disability scales in favour of the program "Integrated Care (IC) at the 2-year follow-up. GAF-F, p=0.032 UKU-ConSat, p= 0.026 Malm, Ivarsson, Allebeck, Falloon, Acta Psychiatr Scand 2003;107:415-423

Elementer in delte beslutninger Kunnskap om sykdom og behandling Påvirkning og makt til å ta beslutninger gjennom strukturert trening i problemløsning og kommunikasjon En rolle i å planlegge og evaluere resultater Sosial nettverksgruppe Enighet om individuell utviklingsplan The main differences between the two treatment programs studied were the procedures for shared decision making and patient empowerment in IC. The elements involved were Giving the patient and social-network increased knowledge of the disease and treatment, Increased influence and power in decision-making through structured training in problem-solving and communication. In addition the patient was given a role in setting up goals and evaluating results. A social-network resource group consisting of persons close to the patient and careers chosen by the patient was set up meeting every 3 months. They participated in setting up and implementing an agreed personal development plan.

Helsefremmende faktorer Forståelighet Jeg forstår Sammenheng Jeg kan Jeg vil - mening, tro, tillit Antonowski: Helbredets mysterium

Salutogenese: gjensidig endring av fokus, roller, relasjoner, identitet Hele personen: Jeg-styrt – Mine talenter, muligheter, motivasjon, håp, drømmer: vennskap, relasjoner, ansvar, likeverd Diagnoser, svikt, begrensninger – terapi, behandling: andre/ekspertstyrt…

Medvirkning – vårt sikkerhetsbelte for kvalitet i helsetjenesten Da sikkerhetsbeltet ble påbudt brukte vi det for å ikke få bot av politiet. Nå bruker vi det fordi vi vet at det er trygt; best for oss. Sånn er det med brukermedvirkning også; påbudt - men best for å utvikle kvaliteten. 27

”Den andre samhandlingsreformen” De ressursene som må bygges på finnes i mellomrommene mellom offentlige ordninger, organisasjoner, lokalsamfunn og familie, og i samarbeidet mellom det offentlige og sivilsamfunnet Stikkord: Næromsorg Medborgerskap Samskaping

Verdigrunnlag- personlig kvalitet og systemkvalitet Det jeg bidrar med i verdiskapingen System kvalitet Utstyr og bygninger Personell (kompetanse) Arbeidsprosesser Kultur Ressurser

Verdigrunnlag - Personlig kvalitet Avd leder Hanne Mesner Lerstand og brukerrepresentant Tore Sørum ved kir. Avd RH 30 16.09.10 M de Vibe 30

Mindfulness - Oppmerksomt nærvær Fem faktorer 1)Observere, 2)beskrive, og 3)handle med oppmerksomhet Holdning av 4)ikke-dømming og 5)ikke-reaktivitet Positivt forbundet med (p<0.001): Psykisk helse og livskvalitet, Åpenhet for erfaringer, Emosjonell intelligens, empati og selvomsorg Negativt forbundet med (p<0.001): Psykologiske plager, Nevrotisisme, tankesurr, dårlig emosjonell styring og fortrengning Baer RA et al. Assessment. 2006 og 2008 Utvikling av dette er derfor svært viktig for oss alle.

Effekt av trening i ON for medarbeidere Personale i 3 boliger for psykisk utv.hemmede Mindre aggressiv atferd, økt oppnåelse av læringsmål, økt fornøydhet hos pårørende og medarbeidere Mekanismer: Jeg-du møter Ikke-dømmende holdning fremmet likeverd Stille væren reduserte aggresjon Uten faste meninger om den andre, kunne uventede ting skje Spontantitet fremmet positiv samhandling Fokuset er på å være til stede med den annen som en person/ et vesen snarere enn å fokusere på den annens atferd. Dette muliggjør en sterkere allianse med den andre og gjør det lettere å se den andre som et individ. en ikke-dømmende holdning. Det er en holdning der man ikke så lett kategoriserer den annens atferd som enten positiv eller negativ, men forholder seg til den som atferd. stille væren, noe som i seg selv kan redusere en forverring av en ustabil situasjon med tilhørende utfordrende atferd uten forforståelser eller faste meninger om den andre. Dette tillater oss å ha ” en nybegynners sinn”, og det kan gjøre det lettere å se positive muligheter, der man før ikke så noen tillater tilstedeværelsen personalet å være mer spontane og gjør det lettere å svare på det som oppstår i hvert øyeblikk endringer i hjernens funksjon på områder som fremmer emosjonell balanse, og dette kan også ha medvirket til den effekten som ble observert. Det ble også observert at personalet som hadde fått trening i tilstedeværelse viste større engasjement og involvering i forhold til beboerne Singh et al 2006

Egenskaper som fremmes av Oppmerksomt Nærvær Er helt til stede Mot til å se virkeligheten slik den er Tåler egne og andres følelser Nysgjerrighet overfor det man ikke vet Ydmykhet og toleranse for egne og andres svakheter Empati og medfølelse basert på innsikt Epstein RM. Mindful Practice. JAMA 1999; 282: 833-9.

Det kreves motivasjon og trening for å oppnå nye resultater Studie from MIT viser at Autonomi Mestring Mening Motiverer mer enn penger 34

Metode for kvalitetsutvikling ved å involvere brukerne og gi dem innflytelse Metoden 4 eksempler på bruk av metoden 25 korte eksempler som illustrerer arbeid for å styrke brukerne http://www.helsebiblioteket.no/Kvalitetsforbedring/Brukermedvirkning I forkant av prosjektet har vi laget et eget metodehefte som beskriver hvordan man kan drive med kvalitetsutvikling for å styre brukerne. Metodeheftet beskriver også 4 svært ulike eksempler på bruk av metoden, samt 25 korte eksempler som illustrerer arbeid for å styrke brukerne. Dette kan lastes ned… Prosjektet følger gangen i denne metoden

www.kvalitetsforbedring.no

Forankring Metafor på forankring. Alle som skulle med, måtte skrive under en kontrakt, og den måtte også underskrives av overordnet ledelse. Her forpliktet man seg til å være med på samlingene, på å ha bruker med i forbedringsteamet og motta veiledning i prosjektperioden. 16.09.10 M de Vibe

Involvere ledere, ansatte og brukere i hele prosessen Informasjon + aktiv involvering Personalmøter Utvikle en felles forståelse og kultur Refleksjonsgrupper Prosess og resultat henger sammen. Bruke eksisterende møtefora. Etablere refleksjonsgrupper, avholde dialogmøter med ansatte, pasienter og pårørende. Slå opp målinger på avdeling fortløpende. Eks fra rehab. Avd på å få inn pasient på personalmøte. 16.09.10 M de Vibe

Kvaliteten skapes i mikrosystemene er den minste, funksjonelle byggesteinen i helsetjenesten Er der pasientene møter helsepersonellet inkluderer både pasienter, pårørende og en tverrfaglig personellgruppe T: Kvaliteten og verdien av tjenestene som produseres i makrosystemet kan ikke bli bedre enn de tjenestene som ytes av mikrosystemene som det består av. Det sentrale i mikrosystemtenkningen er både at pasienten er en del av forbedringsteamet, og at ledelsen fokuserer på/bruker tid på/fremmer den minste byggesteinen i organisasjonen. Lederes viktigste oppgave: Støtte mikrosystemene

KS FoU – 2010. Strategisk kompetanseutvikling i kommunene Analysemodell K.Behov og mål K.Plan og tiltak K. Effekter Org. Effekter For å kunne evaluere effekter på kompetanse og på organisasjon (spesielt kvaliteten på tjenestene) må man ha klart formulerte mål for hva man vil oppnå på disse to områdene Side 15 16.09.10 M de Vibe

Hvordan ser vi på hverandre?? Målarbeid Handlinger Intensjoner For-forståelse Hvordan ser vi på hverandre?? Hva vil vi oppnå? Hva skal vi gjøre…?

Målformuleringer SMARTE mål I: Spesifikt Klar, konkret, entydig angivelse av forventet resultat, - tallfestet.  Målbart Man skal kunne vite når målet er oppnådd.  Ansporende Være utfordrende, gi mulighet for egenutvikling, inspirere til nytenkning.

Målformuleringer SMARTE mål II: Realistisk Oppnåelig i forhold til andre oppgaver og ressurser.  Tidsbestemt Angi når resultatet skal være nådd. Enighet Enighet om målet, forankring i gruppen og hos ledelsen. Gjennombruddsprosjektene

Hvis vi fortsetter å tenke slik vi alltid har tenkt, vil vi få tilnærmet de samme resultatene som vi alltid har fått. Edward de Bono.

Hvor mange ganger griper det hvite laget ballen? Mange måter å telle på, Hva måler man? Og hva overser man når man er opptatt av noe. Hvem så gorillaen? Ofte viktig å ha både kvalitative og kvantitative data Reflektere over hvordan de måler og hvilke erfaringer de har med målinger i helsetjenesten. 16.9.10 Michael de Vibe 16.09.10 M de Vibe

Eksempel 2: Aggregerte data 1998 1999 Ny prosedyre innført fra januar 1999 Bjørnar Nyen, 26.11.09 .

Samme data satt inn i en tidsserie Tidsserier gir oftest mer og riktigere informasjon Aggregerte data kan noen ganger lede oss til gale konklusjoner. Data satt i en tidsorden gir oss ikke bare god informasjon, men hjelper oss ofte til gode beslutninger! Ove Kjell Andersen Bjørnar Nyen, 26.11.09

Vedvarende forbedring? 70 % av alle forsøk på å skape forbedringer i organisasjoner ikke er holdbare over tid. Organizational Behavior. Daft RL, Noe RA, 2000. ”Utfordringen er ikke å komme i gang, men å fortsette etter at den første entusiasmen har lagt seg”. (Øvretveit, 2003). Deres erfaringer med dette? 16.09.10 M de Vibe

Faktorer for vedvarende forbedring! Involvering og opplæring Holdning til endring Fagledelsens engasjement Endringer er tilpasset mål og kultur Infrastruktur støtter endringer Måle utvikling Tilpasningsevne Troverdige resultater Fordeler - i tillegg til fordelene for pasientene Ansatte og ledere Organisasjon Prosess Toppledelsens engasjement http://www.institute.nhs.uk/sustainability_model/introduction/substainability_videos.htmlwww.Centerforkvalitetsudvikling.rm.dk http://www.ogbedreskaldetbli.no/metoder_verktoy/Verktoykasse/Forankre_og_organisere_forbedringsarbeidet/Sustainability 16.09.10 M de Vibe

Ledelse av forbedring av helsetjenesten Plsek og hans medarbeidere identifiserte disse tre kunnskapsområdene. Fokuset for deres program var synergien mellom disse områdene. Videre beskriver programmet kunnskaper og ferdigheter på hvert av områdene. Deltakerne i programmet måtte definere sin kompetanse og lage utviklingsmål på hvert område som de ila programmet måtte gjennomføre og vise at de hadde nådd. Et sentralt tiltak i lederprogrammet var regelmessig kollegaveileding i ledernettverket for de 58 lederne over 2 år. Vi har hentet hovedfokusene til de neste 4 samlinger fra Plseks program: 2 samling; fokuserer på helsetjenestesystemer: vi vil tydeliggjøre sykepleien i denne sammenhengen 3.samling fokuserer på ledelse 4.samling på forbedringsarbeid og den siste samlingen på synergien mellom områdene. Når det gjelder kunnskaper og ferdigheter programmet beskriver på de ulike områdene, -lese om dette- er en del av disse absolutt relevante for dere også, men de er utviklet for britiske toppledere, og vi mente derfor at det var nødvendig å tilpasse dette programmet til dere. http://www.kunnskapssenteret.no/Publikasjoner/Allsidig+lederkompetanse.4740.cms

Spredning av ny praksis 2.5% 13.5% 34% 34% 16% Vei- visere Tidlig majoritet Sen majoritet Etter- nølere Inovatører Everett M Rogers : Diffusion of innovation