Pasientsikkerhet: Teori og praksis i helsevesenet NSF nettverkssamling/dialogkonferanse 3. november 2010 karina.aase@uis.no

Tittelen på foredraget Presentasjon av forskningsaktiviteter og resultater for helsepersonell, studenter, tilsynsmyndigheter, politikere, etc. 20 forskere ved UiS, SUS, SAFER + noen gjesteforfattere TEMAER: Styring og tilsyn Læring og sikkerhetskultur Sikkerhet på tvers Simulering Risikostyring

Forskningsprogram pasientsikkerhet, 2005-2009 Den forskningen jeg skal presentere i dag har inngått i et forskningsprogram innen pasientsikkerhet som ble startet som et samarbeid mellom flere aktører i 2005. Helse Vest, Universitetsfondet i Stavanger, Lærdalsfondet. Deler av forskningen videreføres i et EU-prosjekt med oppstart 2010 (bygger på MARQUIS-prosjektet).

Programmets forskningstemaer En risikoinformert tilnærming til pasientsikkerhet (PhD-prosjekt Karianne Eidesen) En flernivåstudie av risikostyring i offentlig sektor (PhD-prosjekt Siri Wiig) Sikkerhetskultur i sykehusorganisasjoner (PhD-prosjekt Espen Olsen) Simulering og læring innen akuttmedisin (PhD-prosjekt Stephen Sollid) Simulering som pedagogisk metode i sykepleierutdanningen (PhD-prosjekt Sissel I Husebø) Sikker medisinsk arbeidspraksis – hva er det? (PhD-prosjekt Sindre Høyland) Håndtering av uønskede hendelser (forskningsprosjekt, prosjektleder Karina Aase) Forskningsprosjekter som innebærer ulike tilnærminger til, og perspektiver på, pasientsikkerhet

Framtidige forskningsområder (målsetninger 2009) Studier ved andre sykehus/ andre institusjoner Studier av pasientens perspektiv Studier innen primærhelsetjeneste Sammenlignende studier nasjonalt, internasjonalt Tverrfaglige team Overganger/ grensesnitt/ samhandling (”continuity of care”) Simulering (SAFER) og pasientsikkerhet Nasjonal database for studier av pasient-sikkerhetskultur

Dagens disposisjon Hvorfor fokus på pasientsikkerhet? Pasientsikkerhet som fagområde Pasientsikkerhetsutfordringer ved norske sykehus Læring av uønskede hendelser System versus individ Ledelsesrollen Forbedringsarbeid

Hvorfor fokus på pasientsikkerhet? Økt fokus på feildiagnostisering, feilmedisinering, feilbehandling i helsesektoren (ikke minst i media!) Internasjonale studier viser at uønskede hendelser (feil) for sykehusinnleggelser varierer fra 2.9-16.6% (Brennan et al 1991; Thomas et al 2000; Sexton et al 2000) Individuelle faktorer, organisatoriske faktorer og kulturelle faktorer påvirker håndtering av uønskede hendelser i en helseorganisasjon (Sexton et al 2000; Kohn et al 2000)

Hvorfor fokus på pasientsikkerhet? KOMPLEKSITET: ”Behandling av pasienter er en komplisert prosess som involverer avansert teknologi, farlige medisiner, ulike pasienter, et utall arbeidsoperasjoner, forskjellige fagdisipliner, med et økende spesialiseringsnivå” (Spath 1999; West 2000) 8

Pasientsikkerhetens omgivelser Helsereformer Stykkprisfinansiering Eierskap Lederskap Samhandling Reduksjon av ventelister Korridorpasienter (plassmangel) Mangel på kvalifisert arbeidskraft Import av arbeidskraft ”Kravstore”, kunnskapsrike, bevisste pasienter Eldrebølgen Fokus på kvalitet og sikkerhet ved sykehus og samfunnet forøvrig 9

Pasientsikkerhet i media VG 2. sept- 2005

Hvorfor fokus på pasientsikkerhet? Helseforetakene har ikke oversikt over kostnader som følge av uønskede pasient-hendelser. Risikoforståelse og prioritering? Helseforetakene har i liten grad gjort overgripende risikoanalyser som grunnlag for sin prioritering. Ressurser og kompetanse? Helseforetakene har i liten grad eget, kompetent personale til å ivareta håndtering av uønskede hendelser. Dette arbeidet har ofte lav prestisje og gjennomslagskraft i virksomheten. (Sosial- og Helsedirektoratet, 2005) 11

Fagområdet nasjonalt Peter Hjort Nasjonal enhet for pasientsikkerhet (2007) Ahus, pasientsikk.kultur ++ (Deilkås 2010) HUS, safe surgery ++ (Haugen et al 2010) SINTEF (bygg og sikkerhet) Mindre prosjekter, enkeltforskere + Forskningen ved UiS!!!

Fagområdet internasjonalt Flere sterke miljøer i UK, Nederland, USA, Australia EU har de siste årene prioritert pasientsikkerhetsforskning: FP6 MARQUIS (Quality improvement strategies) FP6 SIMPATIE (Safety improvements for patients) FP7 HANDOVER (Continuity of patient care) FP7 QUASER (Quality and safety in hospitals) FP 7 DUQuE (Quality improvement)

Pasientsikkerhet internasjonalt (IOM, 2000) 14

Hvor (u)sikker er helsesektoren ift andre Hvor (u)sikker er helsesektoren ift andre? (Kilde: Amalberti et al 2005) Fatal iatrogenic adverse events Cardiac surgery in patient in ASA 3-5 Medical risk (total) Himalaya mountaineering Microlight aircraft or helicopters Road safety Chemical industry (totalt) Nuclear industry Railways Charteredflight Commersial large-jet aviation Anesthesiology in patient in ASA 1 Blood transfusion 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 Very unsafe Ultrasafe Risk

Hva er pasientsikkerhet? Det finnes mange definisjoner! ”Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser” (Kunnskapssenteret 2010) Uønsket hendelse: ”En utilsiktet skade eller komplikasjon som er forårsaket av behandling eller pleie og ikke av pasientens sykdom. En uønsket hendelse resulterer i invaliditet, død eller forlenget sykehusopphold eller funksjonsreduksjon på utskrivelsestidspunktet” (Mogensen & Pedersen 2003, s 19) Nesten-hendelse: ”Utilsiktet skade eller komplikasjon som ikke medfører større konsekvenser for pasienten” (Mogensen & Pedersen 2003, s 19) 16

Uønsket hendelse - eksempel En kvinne skal ha cellegift som du må blande selv. Når du gjør dette, blir du distrahert slik at pasienten får tidobbel cellegiftdose. Senere på dagen oppdager du dette, men da har pasienten fått hele dosen. En så stor mengde av dette cytostatikumet kan varig redusere hjertefunksjonen til pasienten, med stor risiko for at funksjonsnivået hennes blir nedsatt slik at hun ikke kan holde fram i sitt nåværende arbeid (Paulsen & Brattebø 2006).

Nesten-hendelse - eksempel Du skal til å skylle gjennom en venekanyle med NaCl. Du trekker opp fra et hetteglass i en sprøyte og setter sprøyten på venekanylen. Idet du skal til å skylle gjennom, kikker du en ekstra gang på hetteglasset for å sjekke at det er NaCl du har trukket opp. Nå oppdager du at glasset inneholder kaliumklorid og ikke natriumklorid! Trolig ville ikke pasienten ha overlevd om du ikke hadde oppdaget feilen (Paulsen & Brattebø 2006).

Hva er pasientsikkerhet? (Sorra & Nieva 2004) Overordnet persepsjon av pasientsikkerheten (4 utsagn) Generell vurdering av pasientsikkerhet i egen avdeling (1 utsagn) Rapportering av hendelser - hyppighet (3 utsagn) Antall rapporter om uønskede hendelser (1 utsagn) Nærmeste leders sikkerhetsarbeid (4 utsagn) Organisatorisk læring og kontinuerlig forbedring (3 utsagn) Teamarbeid innen avdelinger (4 utsagn) Kommunikasjon og åpenhet (3 utsagn) Tilbakemelding og kommunikasjon om feil (3 utsagn) Ikke straffe feil (3 utsagn) Bemanning (4 utsagn) Stanse arbeid om nødvendig (4 utsagn) Sykehusledelsens støtte til pasientsikkerhet (3 utsagn) Samarbeid på tvers av avdelinger (4 utsagn) Avleveringer og erfaringsoverføring på tvers av sykehuset (4 utsagn)

Pasientsikkerhet på ”vårt” sykehus – Hvor stort er gapet mellom teori og praksis? Læring av uønskede hendelser System versus individfokus Ledelsesrollen PRAKSIS ?

TEORI: Læring av uønskede hendelser Fire nøkkelområder: Samlet mekanisme for å rapportere/ analysere Åpen kultur for rapportering/ diskusjon Mekanismer for å sikre læring og implementere endringer/tiltak i praksis Systemtilnærming i forebygging, analysering og læring (Fra: Donaldson et al 2000: Rapporten ”An Organisation With A Memory” om britisk helsevesen)

Læring av uønskede hendelser Praksis Læring av uønskede hendelser

Rapportering av uønskede hendelser Det er rapporteringssystem og rutiner for rapportering, men helsepersonell rapporterer i alt for liten grad om uønskede hendelser. Alle informantene har erfart uønskede hendelser selv eller sett andre erfare dem. 45% svarer at de ikke har rapportert en eneste uønsket hendelse siste året (2006). 20% har meldt fra om en eller to hendelser (2006). Hvis en sammenligner med andre sektorer er disse tallene for lave og man har et dårlig informasjonsgrunnlag for å lære av feil.

Klinikkvis fordeling av rapportering (2006) Denne figuren viser klinikkvis fordeling av hvor mange rapporter de ansatte har utfylt siste 12 måneder. Disse resultatene er dårlige for sykehuset

Underrapportering Forekommer pga tidspress, lite tilbakemelding, frykt for dårlig rykte, lav opplevd nytteverdi ”Jeg melder ikke på avviksskjema så sant det ikke er kjempealvorlig og har konsekvenser for pasienten, men tar det heller opp og snakker om det med kollegaer” (overlege) ”Jeg synes selv at det hjelper lite med et papir i hyllen, jeg kan ikke se nytten av det” (overlege) ”Hvis det skjer en nesten-hendelse så får en selv en vekker, men dette rapporteres ikke…” (overlege) Underrapportering er et stort problem for sykehuset med tanke på å lære av feil. I de kvalitative studiene sier informantene at det forekommer underrapportering pga tidspress, lite tilbakemelding, frykt for dårlig rykte Andre norske studier indikerer at mer enn halvparten av rapporteringspliktige hendelser ikke blir rapportert

Rapporterte hendelsestyper ved Kirurgisk/Ortopedisk klinikk   I denne studien er 894 rapporterte hendelser analysert Totalt 8 unaturlig dødsfall og 40 alvorlige hendelser rapportert resten er mindre alvorlige hendelser og forhold som kunne medført skade på pasient. Det er liten forskjell mellom klinikkene ifht typer feil og alvorlighetsgrad og jeg viser resultater fra Kir/ort Klinikk Fall utgjør mellom 60 og 70% av alle rapporterte feil Deretter følger legemiddelfeil, som medførte ett dødsfall hvert av årene Prosedyrer ikke fulgt, , manglende dobbelsjekking , mangelfull info, mangelfull overføring fra prejournal til kurve beskreves som årsaker til legemiddelfeil ID-bånd: rapporteres av bioingeniører

Rapporterte hendelsestyper på et annet sykehus (2009)

Profesjonsvariasjoner ”Jeg tror at leger er dårlige til å rapportere, at det er en dårlig kultur for det og at det ikke blir prioritert i helsevesenet, det blir brukt lite penger på det” (ass.lege) Sykepleiere rapporterer 65% av feilmeldinger Leger 4.6%, hjelpepleiere 5.5%, bioingeniører 9,5% Variasjon i oppfattelse av hva som skal meldes og hvor og hvordan uønskede hendelser skal rapporteres Av 894 rapporter på de to klinikkene vi gjennomgikk rapporterte sykepleiere 65% av disse. Kan ikke konkludere at sykepleiere gjør mest feil, men heller: profesjoner har ulik risiko persepsjon, lavere terskel for å rapportere og ulik rapporterings kultur. Sykepleierne hadde også mer systematisk trening og opplæring ifht å rapportere

Profesjonsvariasjoner (2006) Rapportering av feil er et av de funnene der vi ser at det er størst profesjonsvariasjoner Avdelings og oversykepleiere er ofte de som rapporterer på vegne av andre de gjør ikke flere feil. 1 = ingen rapporter, 2 = 1-2 rapporter, 3 = 3-5 rapporter

Åpenhet, men… ”…tonen er åpen, men det er vanskelig med avvik, det kan virke skummelt” (overlege) ”…for eksempel var det en som skulle sette en skulder på plass og brakk armen på pasienten og dette ble bare nevnt og ingen reagerte på det” (ass.lege) Uformelle en-til-en samtaler Alvorlige hendelser på avdelingsmøte Nesten-hendelser diskuteres og rapporteres i liten grad Kollegial tildekking forekommer, særlig blant leger Nesten hendelse er viktige for å få informasjon om hvordan feil kan oppstå og hvorfor det ikke gikk galt.

Manglende tilbakemelding ”En styrke hadde vært hvis en kunne se at det førte til noe, at det ble brukt. Om noen utenfra kom på avd.møter og gikk gjennom feil og avvik og forklarte. At en hadde følt at det er noen som jobber med dette” (avd.sykepleier) Læring basert på spontanitet og nødvendighet uformell utveksling av erfaringer mellom de som jobber tett sammen (kollega til kollega) Avd.møte, morgenmøte, komplikasjonsmøte, etc. Manglende tilbakemelding basert på hendelser og feil er ett av de områdene som kommer dårlig ut I den kvantitative undersøkelsen Det samme viser de kvalitative studiene. Læring skjer sporadisk og er individbasert. Ingen samlet mekanisme for tilbakemelding og iverksette tiltak

Pasientsikkerhet på ”vårt” sykehus – Hvor stort er gapet mellom teori og praksis? Læring av uønskede hendelser System versus individfokus Ledelsesrollen PRAKSIS ?

TEORI: System versus individfokus Et skifte fra individorienterte modeller til systemiske tilnærminger til uønskede hendelser og pasientsikkerhet (Infante 2006, Mohr 2004) Menneskelige, organisatoriske og kulturelle faktorer betraktes som vesentlige elementer i pasientsikkerhetsarbeidet Studier viser at de individorienterte modellene fortsatt er et fremtredende kulturelt trekk (blame culture) ved helsevesenet (Berwick & Leape 1999, 2005, Wiig & Aase 2007)

System versus individfokus Praksis System versus individfokus

Ikke straffe feil (2006)

System versus individ Fremdeles stort individfokus Psykologiske årsaker til uønskede hendelser, forglemmelse, uoppmerksomhet og uforsiktighet Enkeltpersoner kan svekke sitt rykte: ”…en kan endre syn på den som har gjort feil, særlig hvis de er grove” (overlege) …Økt forståelse av systemet betydning? tidspress, underbemanning, gjøre to ting på en gang, ”ingen er feilfrie”

Pasientsikkerhet på ”vårt” sykehus – Hvor stort er gapet mellom teori og praksis? Læring av uønskede hendelser System versus individfokus Ledelsesrollen PRAKSIS ?

TEORI: Ledelsesrollen Skape tillit for læring av feil og pasientsikkerhetsarbeid (mindre byråkrati, ansattes medvirkning, åpen kommunikasjon) (Firth-Cozenz 2004) Skape miljø for åpen rapportering, aktiv kritikk, deling av kunnskap (Edmondson 2004) Forsterke og støtte teamlæring (Edmondson 2004) Ha oversikt over avhengigheter mellom individer, team, oppgaver, systemer, kulturer (Caroll & Edmondson 2002)

Praksis Ledelsesrollen

Nærmeste leders vektlegging av sikkerhet (2006)

Sykehusledelsens støtte til pasientsikkerhet (2006)

Ledelsesrollen Ledelsen oppfordrer til rapportering av feil MEN, samtidig stor vekt på økonomisk innsparing og effektivisering av pasientbehandling: begrensninger på rapportering (når og i hvilken grad) ledelsen vier overbelegg og høy arbeidsbelastning liten oppmerksomhet lav tilbakemelding og liten grad av endringer TID er en mangelvare!

Ser vi en ”snarvei til himmelen”? Oppsummering Ser vi en ”snarvei til himmelen”?

Resultater fra ”vårt” sykehus 2006 Figur: Angir grad av enighet på positive utsagn og uenighet på negative utsagn. Gjennomsnittlig prosentskåre innenfor hver dimensjon

Utvikling over tid Kan vi forvente en bedring i ansattes oppfatninger av sikkerhetskultur ved et sykehus over en toårsperiode (fra 2006 til 2008)?

Oversikt endring fra 2006 til 2008 Figur: Angir grad av enighet på positive utsagn og uenighet på negative utsagn. Gjennomsnittlig prosentskåre innenfor hver dimensjon 46

Våre (forskernes) hovedkonklusjoner For å endre ansattes opplevelse av sikkerhetskultur og pasientsikkerhet ved sykehuset kreves andre eller mer omfattende intervensjoner og/eller tiltak enn de som er gjennomført i toårsperioden. Videre forbedringsarbeid bør i større grad ta utgangspunkt i resultatene fra survey 2006 og 2008. Det bør i større grad rapporteres målsetninger – tiltak – resultat innen pasientsikkerhet på ulike nivåer ved sykehuset (på linje med økonomi, produksjon, etc.) Større grad av arbeidstakerinvolvering vil etter vår mening ha positiv effekt på målsetninger – tiltak – resultat innen pasientsikkerhet

SUS sammenliknet med amerikanske referansedata Figur: Angir grad av enighet på positive utsagn og uenighet på negative utsagn. Gjennomsnittlig prosentskåre innenfor hver dimensjon

Hva skal vi gjøre med utfordringene? Forbedringsarbeid innen sikkerhet og kvalitet bør ha følgende ingredienser: Ett eller flere avgrensede områder Basert på kartlegging av status Klare målsetninger Klare tiltak Systematisk arbeid/metoder for innføring av tiltak Evaluering av tiltak og målsetninger

Forskningsbaserte mål for pasientsikkerhet Forbedre nøyaktigheten ved identifikasjon av pasienten Forbedre effektiviteten i kommunikasjonen blant helsepersonell Forbedre sikkerheten ved håndtering av medikamenter Eliminere/fjerne feil plass, feil pasient, feil kirurgisk prosedyre Forbedre sikkerheten ved bruk av infusjonspumper Redusere risikoen for nosokomiale infeksjoner Kvalitetssikre pasientens medikamentforordninger fra innleggelse til utskrivelse Redusere risikoen for fallskade hos pasienten (Joint Commission Patient Safety Goals 2006, www.jointcommission.org)

Ulike strategier for å forbedre pasientsikkerheten Lederes vektlegging av sikkerheten Lederutvikling, trening og kompetanseheving Sykehusledelsens implementering av kampanjer og sikkerhetsprogram Investering i teknologi Forbedring av sikkerhetskultur Fokus på fellesskap heller enn individuelle feil Læring av andre sykehus Pasientsikkerhet inn som prestasjonsmål Kommunisere viktigheten av pasientsikkerhet Kontinuerlig læring og utdannelse Oppdatere standarder/ prosedyrer Identifisering av beste praksis Gjennomføre kurs Forbedring av rapporteringssystem Læring og tiltak av (nær)hendelser Tilrettelegge system for at pasienter kan registrere hendelser Påvirke nasjonale strategier for å forbedre pasientsikkerhet For eksempel integrere pasientsikkerhet i utdanning av helsepersonell.

Takk for oppmerksomheten!! Everyone Makes Mistakes Yes – Everyone!