DEPRESJON og SOMATISK SYKDOM Gjensidig negativt samspill – positive behandlingsresultater - kasusistikk - Morgenundervising Medisinsk avdeling SSA 09.10.08 ARENDAL Overlege Olaf Bakke Alderspsykiatrisk poliklinikk Psykiatrisk avdeling Sørlandet sykehus HF Arendal Serviceboks 605, 4809 Arendal olaf.bakke@sshf.no

Depresjon : syndrom – kriterier – Kjernesymptomer (2, eller 1 uttalt – min 2 uker) Energimangel Nedtrykt stemning Klart nedsatt interesse eller lyst Tilleggssymptomer (minst to av disse) Psykomotorisk agitasjon - Pessimisme og eller retardasjon håpløshet Søvnløshet/hypersomni - Selvanklager/skyldf. Sign. endret vekt/matlyst - Tanker om død - s.c. Nedsatt konsentrasjon - Nedsatt selvfølelse eller ubesluttsomhet og -tillit

DEPRESJON ÉR … en alvorlig sykdom som ubehandlet … medfører sterk lidelse stor fare for kronisk tilstand el. nye anfall medfører betydelig øket dødelighet (minst 6-7%? suicid hvis ubehandlet) NUMMER ÉN AV ALLE ÅRSAKER TIL SYKELIGHET OG INVALIDITET (WHO & OECD – ”burden of illness”)

Depresjon er ikke … en naturlig reaksjon ”karaktersvakhet" noe som går over

Depresjon er … oftest ”skjult” vanlig alvorlig og svært plagsomt lett å behandle

Depresjonenes årsaker Stress, særlig langvarig og traumatisk trusler, overgrep og krenkelser somatisk sykdom Uttalt søvnløshet?

Mekanismer ved depresjon ... Stress Immunsystemet Sympaticus HPA - hormoner

Depresjon – forekomst …. 25-30 % av alle pasienter i Med. avd 20 % hos hjemmeboende 80 + (HUNT) 30 % i sykehjem

Forholdet mellom somatisk sykdom og depresjon UTTALT NEGATIVT SAMSPILL – BEGGE VEIER Somatiske sykdommer øker risikoen for eller forverrer depresjon. Depresjon forverrer prognosen ved mange somatiske sykdommer. Depresjon gir øket mortalitet HVORFOR?

Konsekvenser av depressiv episode og dystymi Selvmord (uten behandling) 7-8 % Hjertedødelighet 2 x øket (særlig etter infarkt) Risiko for hjerteinfarkt 3 x øket Diabetes type 2 (ikke v.v.) øket risiko Rusmiddelmisbruk øket risiko Somatiske sykdommer forverres Direkte lidelse/uførhet høy (opptil 30% er fortsatt deprimert 1 og 2 år senere)

Konsekvenser av alvorlig somatisk sykdom Økt sannsynlighet for depresjon v/ Hjerteinfarkt Kreft Fedme Diverse nevrologiske sykdommer (hjerneslag, Parkinson, MS, Huntington, demens) Annen alvorlig somatisk sykdom Eksisterende depresjon tiltar kraftig

Depresjon og koronarsykdom Ang.pect/hjerteinfark m.v. m/ depresjon eller subjektiv sosial isolasjon gir: øket sykelighet dødelighet Ang.pect/hj.inf. – depresjon (punktprevalens) 20% major depression (DSM IV) 27% minor depression (DSM IV)

Antidepressiv behandling påvirker sterkt og positivt (bl a stor finsk kohortundersøkelse 2006) Utvikling av ang.pect./hjerteinfarkt Plutselig hjertedød Hjerneslag Selvmord Tiihonen J et al: Antidepressants and the Risk of Suicide, Attempted Suicide, and Overall Mortality in a Nationwide Cohort, Arch Gen Psychiatry, 2006;63:1358-1367

Depresjon – hvilke typer? Vanlig depresjon Tilbakevendende depresjon Bipolar depresjon

Andre situasjoner Depresjon uten andre problemer Depresjon + angstlidelse(r) / rusmidler Depresjon + somatisk sykdom Tilbakevendende kortvarig depresjon Depresjon v/ PTSD

OM Å OPPDAGE DET KAMUFLERTE Pasienten vet ikke selv diagnosen ! Presenting problem Mange ”diffuse” symptomer Sykdomsbildet er mangfoldig 30-50 % oppdagelse

Pasientens antakelser, en viktig faktor? Tror plagene er ”normale” Tror det er legemlig sykdom. Tror det er ”nerver” Blandet oppfatning

Pasienters symptomforståelse versus riktig diagnose

Du skal lytte etter … Første klage ved depresjon ”presenting complaints” SMERTER hodepine, magesmerter, brystsmerter eller diffust ubehag Flere samtidige, ukarakteristiske symptomer er typisk Apati eller likegyldighet evt trist og nedstemt, hvis du spør! ”JEG FØLER MEG IKKE BRA” (lege Eivind Vestbø, Finnøy)

Depresjon – vanlige klager Lite energi (særlig menn) Makter ikke arbeidet, uklar grunn ** (Mangler interesse, lyst og glede) Unormal tretthet ** Unormal trettbarhet Søvnforstyrrelse ** (særlig kvinner)

Diagnose – bruk Prime-MD Krever 8-10 minutter (legearbeid) La pasienten fylle ut spørreskjema Gjør diagnostikken ferdig. Depresjon? (husk også særlig bipolar depresjon!) Vurdere indikasjon – avtale m/ pasient Starte med SSRI Sikre doseringen – måle etter en uke Henvise til fastlegen for videre oppfølging

PASIENTSPØRRESKJEMA – Prime-MD Har du i løpet av den siste mnd vært mye plaget med … ( ja / nei ) 1 magesmerter 13 kvalme, brekninger 21 har du hatt 2 ryggsmerter eller fordøyelses- et angstanfall 3 smerter i armer, ben besvær 22 alkohol … eller ledd 14 følelse av tretthet eller 23 alkohol … 4 mens.smerter manglende energi 24 alkohol … eller –problemer 15 søvnproblemer _______ 25 alkohol … 5 smerter eller problem- 16 overdreven spising eller er under samleie __ manglende appetitt ____ I det store og det 6 hodepine 17 liten interesse eller hele, vil du si at 7 brystsmerter lyst / glede ved helsen din er : 8 svimmelhet daglige gjøremål utmerket … 9 besvimelsesanfall 18 følt deg nedfor, deprimert meget god … 10 hjertebank __ eller at alt ser håpløst ut _ god … … 11 pustebesvær 19 nervøsitet, angst mindre god … 12 forstoppelse, løs mage eller anspenthet dårlig … … eller diarré 20 bekymringer over mange Tror du at du har en forskjellige ting alv. uoppd sykdom?

Mål for behandlingen ( hos fastlegen ! ) Alle symptomer er borte Pasienten fungerer godt Tilbakefall / nye anfall forebygges

Depresjonsbehandling krever …. Systematikk i arbeidet Pasient og pårørende trenger Informasjon Samarbeid Planmessighet i behandling 8-12 mnd Profylakse eller avslutning?

Basis for behandling Riktig diagnose Identifiser sentrale symptomer (”mål”) Opplæring av pasient og pårørende – helst sammen Allianse og samtale sikrer samarbeid

BRD - korrekt diagnose? 10-25 % responderer ikke som ventet Nevrobiologien hos disse er lite kartlagt 8 pasienter med MD / BRD Dobbel depresjon 1 Bipolar depresjon 4 Kortvarig tilbakevendende depresjon 2 PTSD 1 Fladvad, Heldal, Sundet, Reinvang, Taubøl, Gjerstad, Malt RH (poster) 2002

Bruk problemliste Et problem: Alt du eller pasienten definerer som det: Diagnoser, symptom, livs(u)vaner, livspåkjenning m.v. Problemene nummereres + beskrives/betegnes Dato startet – identifisert når – tiltak? – evt løst når Flere problem (f eks symptomer) kan samles under ett nytt, for eksempel en diagnose Viser alle pasientens eventuelle aktive og historiske problemer Alltid nyttig – gir bedret oversikt (v/ komorbiditet, hos eldre, v/ timing av tiltak osv)

Problemliste Nr Benevnelse Ident Tiltak Løst 1 Hypertensjon - 95 Medik./kontroller OK 2 Gravid I - 98 Partus, ukomplisert 3 Varicer, cruris dxt - 97 Stripping  4 Litt mye alkohol? - 02 Vurdere nærmere ! !! 5 Ekteskapskonflikt/sep. 1/05 Samtale  Fam.råd 6 Søvnproblem v 05 ?? Obs  9 7 Trett/slapp ?? Lab + som OK 8 Div. smerter, atypisk h 05 9 6-8 Depressiv episode WHO5 + Prime-MD 10 11

Valg av behandling Støttende samtaler, regelmessig/planlagt (evt. kognitiv terapi, interpersonlig terapi ?) forholdet mellom pasient og lege Med pårørende eller pasienten alene ? Antidepressiv medikasjon (?) Mosjon/trening Ω 3 ?

God medikamentell behandling Start med lav dose – måle etter en uke Øke langsomt Gå høyt nok opp Ett medikament, én gang daglig Fortsett lenge nok – minst 6 uker? Revurdér med MADRS og WHO-5

Valg av antidepressivt middel Ønskelige egenskaper Effekt - god Bivirkninger - lite Interaksjonspotensiale - lavt Giftighet i overdose - liten

Valgt antidepressivum v/ casus Escitalopram (® Cipralex) SSRI: Effektivt, lite bivirkninger, svært lite interaksjonspotensiale, lav toksisitet. Ingen betydning for hjerte og BT

Mann, 70 år – tidligere frisk Akutt koronarsykdom-3 kar / ACB++ opr. (dag 3) / Retur hit (dag 9) / Protrahert forløp m/ 3000 ml væske i brysthulen. Sirkulatorisk sjokk. Pneumoni + sepsis Akutt nyresvikt m/ dialyse (dag 17 – 128) Hjertearrytmier m/ pacemaker (dag 22 – 37) Hjernestammesyndrom – lite infarkt capsula int. dxt (dag 31) Generell infeksjon (dag 50 – 65) Tiltakende depresjon (dag 35 –>) Delir (dag 53 – 56) Psykiatrisk evaluering (dag 57)

Mann, 70 år – psykiatrisk historie Tidligere ingen psykiatrisk sykehistorie (særlig ikke depresjon/angst/alkohol) Gradvis økende depressive symptomer fra dag 35 Delir (dag 53 – 56) Spørsmål om behandling fra Med avd: Antidepressivum + hemodialyse ? Vurdering (dag 57): Alvorlig depresjon, psykose/suicdalitet 

Vurdering av behandling Klar indikasjon for antidepressivum Ingen kontraindikasjoner mot antidepr. Grunn til omhyggelighet og varsomhet Opptrapping ved start Særlig klinisk og klinisk farmakologisk oppfølging Nedtrapping ved avslutning

Behandlingsforløp Alvorlig depresjon Bedring Frisk _______+__++_____++++__________+++++ Dag 56 66 71 95 113 133 SSA Rehab. Hjemme ……..  Cipralex mg 5 10  (d 365) s.kons 44 65 44 55 Totalt 9 kons (spes) til fastlege WHO-5 76%

KONKLUSJON Depresjon – somatikk: Gjensidig negativt Særlig koronarsykdom og i vist tilfelle … Behandle som vanlig Velg SSRI (anbefaler Cipralex p.t.) Trappe opp og ned, bruk s-kons Behandlingsresultat er lovende / forskningsfronten