Evidensbasert medisin (EBM) – kurs for medisinstudenter Eivind Meland

2x2 tabellen og beregning av testers utsagnsverdi PPV, NPV og 100-NPV Lavprevalenssituasjonen Høyprevalenssituasjonen Tester for screening/ diagnostikk av kolorektal kreft

Lavprevalens-situasjonen Genefec(r) tester avføringen for mutasjoner på blant annet ki-ras og p53 genet. Disse mutasjonene kan påvises i avføringen til personer med kolorektalcancer. Testen har en sensitivitet på 50% og spesifisitet på 95% Du kommer til at Erik E (60 år) har 3% pretestsannsynlighet for å ha kolorektalcancer nå. Hva er posttestsannsynligheten for kolorektalcancer gitt at Genefec(r) testen slår henholdsvis positiv eller negativ ut?

Høyprevalens-situasjonen Hemofec (Tetrametyl-benzidin-test) har sensitivitet på 90% og spesifisitet på 80% for påvisning av kolorektal cancer når den gjøres på tre separate avføringsprøver. Hva er posttestsannsynligheten for at Erik E har kolorektalcancer ved hhv positiv og negativ test med Hemofec? Gå ut fra samme pretestsannsynlighet på 3%

SN(n)ut og SP(p)in og valg av diagnostiosk metode Hvilken av disse testene ville du valgt som screeningmetode for eksempel i en befolknings- eller arbeidstakerundersøkelse i bedriftshelsetjenesten? Begrunn svaret. Hvilken av disse testene ville du valgt i en klinisk setting hos pasienter med anemi og/ eller kansersuspekte symptomer fra gastrointestinal traktus? Illustrere med å bruke 30% som pretest sannsynlighet i en klinisk situasjon Jfr oppgave om chlamydia test

Mistanke om streptokokk-faryngitt Tegn med høy sensitivitet Tegn med høy spesifisitet

Vi vurderer en artikkel om diagnostikk E Meland et al. Assessment of clinical features predicting streptococcal pharyngitis

Ni spørsmål i vurdering av en artikkel om diagnostikk Er metoden anvendelig i min praksis Er sammenlikningen gjort med en akseptert gull-standard Var deltakerne representative for dem som vi ser i en vanlig klinisk praksis Ble alle vurdert/ diagnostisert på samme måte Var de som administrerte gull-standarden kjent med resultatet av metoden under test

Ni spørsmål i vurdering av en artikkel om diagnostikk Var testen/ metoden reprodusérbar mellom dem som sto for utprøvingen Var metoden valid? Sensitivitet? Spesifisitet? Var det angitt konfidensintervaller på sensitivitet, spesifisitet og post test sannsynlighet Er metoden sammenliknet med andre tester (tidligere ”best practice”)

Hvordan søke – noen startsteder http://www.uib.no/isf/ http://www.ub.uib.no/ http://www.ub.uib.no/fag/med-odont/index.htm http://www.shdir.no/helsebiblioteket/

Aktuelle søkeportaler Pub-Med/ Medline Stort antall medisinske og andre tidsskrift med relevans for medisinsk praksis Cochrane library Først og fremst egne oppdaterte systematiske reviews (CDSR), abstracts over andre reviews (DARE) og base over clinical trials (CENTRAL). Publiserte reviews finnes også i Pub-Med Clinical evidence BMJ Clinical Evidence is a new kind of decision-support resource. At our heart is an international peer reviewed journal publishing systematic reviews of important clinical conditions, but BMJ Clinical Evidence goes well beyond the boundaries of a conventional journal. We constantly update our reviews and integrate them with a range of additional evidence based medicine (EBM) resources to create a powerful support tool.

MeSH-termer og MeSH-tre, hvordan bruker vi dette verktøyet Når vi ikke får fangst Når fangsten er overveldende og inneholder mye irrelevant Husk at bruk av MESH-termer begrenser søket og bør i de innledende runder kombineres med å bruke termene også som tekst-ord Med MESH-termer får en heller ikke de siste publiserte studier – forsinkelse på indeksering ”Thesaurus” brukes i andre baser

Clinical queries, History and Details Formulere en klinisk problemstilling Sjekke under ”Details” om søkemotoren har oppfattet spørsmålet korrekt Bruke ”History” eller ”Clipboard” til å kombinere søk med Alternativ: Start med søketermer som er relevante men omfattende nok og OR som operator Avgrens søket med å kombinere søketermene med operatorene AND og NOT

Hvilke begreper bruker vi til å vurdere diagnostisk validitet Sensitivitet og spesifisitet SN(n)ut og SP(p)in LR+: Sens/(1-Spes) LR-: (1-Sens)/Spes Fagan’s normogram

EB diagnose av sinusitt Sympt/tegn/lab Sensitivitet % Spesifisitet % Forutgående forkjøling 99 8 Purulent rhinorrhoe 89 42 Unilateral pannesmerte 46 73 Dobbel innsykning 72 65 Kjent atopisk sykdom 17 82 Pur sekr i cavum nasi 60 89 CRP >20 23 92

Elevøving – brunt belte Bruk validitets-funnene fra det foregående bilde og beregn LR- av de faktorer dere vil bruke til å avkrefte diagnosen og LR+ av de faktorer dere vil bruke til å bekrefte diagnosen Bestem dere først for hvilke faktorer dere bruker til de ulike formål og bli enige om en diagnostisk strategi Bruk 30% som pretest sannsynlighet for sinusitt hos dem hvor det kan være slik sykdoms-mistanke i allmennpraksis Identifisér 3 grupper med henholdvis liten, middels og stor sykdoms-sannsynlighet

Fagans nomogram Kopi i handout Husk at høy-sensitive tegn som har svært lav spesifisitet, gir liten diagnostisk nytte Husk at høy-spesifikke tegn med svært lav sensitivitet også har begrenset nytte Dere forstår av formlene for LR+ og LR- at det må forholde seg slik

Kritisk refleksjon, hvorfor – om vitenskapens Janus-ansikt Forbedringer i utredning og behandling Medisin med marginal eller tvilsom nytte på mange felt Poly-farmasi spesielt blant eldre Økende instrumentalitet i klinisk praksis med liten plass for det personlige og kritiske skjønn (retningslinjer og økonomiske insentiver)

Werner von Braun Don’t say that he’s hypocritical – Say rather that he’s apolitical – ”Once the rockets are up, who cares where they come down? – ”That’s not my department” – Says Werner von Braun Forskeren er medansvarlig for ”hvor rakettene kommer ned” – den samfunnsmessige fortolkning og anvendelse av forskningsresultater er et medansvar for oss Ansvar også for oppskytingen – forskerens interessefokus og eget perspektiv

Agenda Les abstraktet Eivind presenterer studien kort Enkle spørsmål for oppklaring Hva er hovedbudskapene fra denne studien (i ”tabloid” format) Hva er hovedtruslene mot validiteten i denne studien – Eivind og plenum Forutsetninger og konsekvenser - gruppediskusjon

Forutsetninger og konsekvenser Hvorfor dette interessefokus Valg av metode Forskerens bakgrunn, perspektiv og hypoteser – hvordan kan forutinntatte meninger begrense og bestemme resultat Finansiering – hvordan kan økonomi bestemme hva som er forskbart Akademisk støtte Tidsånd – kvalitetsforbedring og andre megatrender i akademi og offentlighet Godtar resultatenes gyldighet Hvilke konsekvenser har det å formidle resultatene For medisinen og legene For pasientene For samfunnet og offentligeten Hvem tjener mest på på dette? Minst? Uforutsette konsekvenser I hvilken retning trekkes forskningsinteressen og den offentlige interesse? Er vi tjent med det?

Ta alt opp i beste mening Til forskeren: Når du tar i betraktning diskusjonen om validitetsbegrensninger og spørsmålene som er reist om oppstrøms- og nedstrømsfaktorer, hva er dine konklusjoner og hvilke konsekvenser vil du si er rimelige av din forskning? Målsettingen er å hjelpe forskeren til forsiktighet – ikke ydmykelse