Medisin og helsefag 3. forelesning: Kunnskapsbasert praksis

Presentasjon om: "Medisin og helsefag 3. forelesning: Kunnskapsbasert praksis"— Utskrift av presentasjonen:

1 Medisin og helsefag 3. forelesning: Kunnskapsbasert praksis
Cochrane Library Lena Nordheim, forskningsbibliotekar Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Mitt navn er Lena Nordheim, er bibliotekar og ble ferdig utdannet i Da startet jeg på det som den gang het Statens institutt for folkehelse (i dag Folkehelseinstituttet). I 2002 ble den sentrale helseforvaltningen omorganisert og jeg og mine kolleger holdt et par år til i Sosial- og helsedirektoratet, før vi ble en del av det relativt nyopprettede Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (2004). Min ikke-beskyttede tittel er forskningsbibliotekar. Det som hele tiden har vært sentralt i jobben min er å få ulike aktører i helsetjenesten til å jobbe under paraplyen “kunnskapsbasert praksis” som er temaet for denne forelesningen. Et viktig virkemiddel for å få dette til er undervisning. Sammen med andre fagpersoner, både leger, sykepleiere, fysioterapetuer m.m., underviser jeg i KBP. Dere har nå hatt to forelesninger med Hilde Strømme fra medisinsk bibliotek på Ullevål der Medline, Cinahl, Swemed m.m. har vært i fokus. Jeg vet at hun har såvidt har nevnt prinsippene bak kunnskapsbasert praksis og til en sentral database som vi bruker mye, Cochrane Library. Kunnskapsbasert praksis er en samlebetegnelse for:

2 Kunnskapsbasert praksis Evidence Based Practice
Kunnskapsbasert medisin Evidence Based Medicine Kunnskapsbasert psykologi Evidence Based Psychology Kunnskapsbasert sykepleie Evidence Based Nursing Kunnskapsbasert tannpleie Evidence Based Dentistry Men hva er nå egentlig kunnskapsbasert praksis? Kunnskapsbasert fysioterapi Evidence Based Physiotherapy Kunnskapsbasert bibliotekarvirksomhet Evidence Based Librarianship

3 Kunnskapsbasert praksis
1. Refleksjon i fagutøvelsen: Erkjenne og identifisere informasjonsbehov 6. Implementere 2. Formulere spørsmål 5. Vurdere kunnskapen opp mot skjønn, verdier og preferanser Det første skrittet er å erkjenne at man har et “hull” i sin kunnskap og trenger påfyll! Det som er viktig da er å tenke at det finnes andre kilder til kunnskap enn bare kollegaen i rommet ved siden av, en ekspert på fagområdet, eller den gamle læreboka fra studiedagene. Ulempene med kollegaene og lærebøkene er at de kan være like lite oppdaterte som en selv. Eksperter fremmer ofte sitt syn i en sak og gir ikke alltid et objektivt bilde av virkeligheten. Noen utøvere prøver å holde seg oppdatert ved å bla i noen, kanskje bare ett, tidsskrift innenfor sitt fagområde. Dette er også utilstrekkelig fordi det finnes så mange tidsskrifter å bla i, Hilde nevnte at det på verdensbasis publiseres mellom og artikler i over tidsskrifter hvert år. Spesielt innenfor diagnostikk og behandling utvikles det stadig nye metoder, og det er vanskelig for enhver utøver i helsetjenesten å holde seg oppdatert. Det er også en kjensgjerning at mange blar i tidsskrifter når man har et ledig øyeblikk, eller de leses i fritiden på lik linje med bøker. Det er ikke mange som søker i forskningslitteraturen når de i sin praksis står overfor et problem, slik som i møtet med pasientene. Vi rekker ikke å gå gjennom alle trinnene i detalj, jeg skal derfor fokusere på de trinnene i prosessen hvor bibliotekaren er en viktig medspiller! 3. Gjennomføre litteratursøk - lete! 4. Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap

4 Kunnskapsbasert praksis
1. Refleksjon i fagutøvelsen: Erkjenne og identifisere informasjonsbehov 6. Implementere 2. Formulere spørsmål 5. Vurdere kunnskapen opp mot skjønn, verdier og preferanser Vi skal derfor se nærmere på trinn 2 og 3. Trinn 4 kommer vi også inn på, men jeg får ikke sagt mye om det (derfor litt svakere rosa på den). 3. Gjennomføre litteratursøk - lete! 4. Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap

5 Kjernespørsmålene: Spørsmål om: Eksempel: Utbredelse: Årsak/risiko:
Hvor mange er uføretrygdet pga. ryggproblemer i Norge? Årsak/risiko: Hvorfor får noen ryggplager? Er inaktivitet en risikofaktor? Diagnose: Hvordan kan vi avgjøre om et barn er motorisk usikkert? Effekt: Behandling og forebygging Kan trening forebygge tap av benmasse hos kvinner etter overgangsalderen? Prognose: Hvordan går det med motorisk funksjon og bevegelsesglede hos barn født for tidlig? Erfaringer: Hvordan opplever eldre mennesker å komme på alders- og sykehjem? Før vi går igang med å formulere presise spørmål ser vi litt nærmere på hva som er de vanligste medisinske og helsefaglige spørsmålene. Vi kaller dem for kjernespørsmålene. Kunnskap om kjernespørsmålene er viktig for å vite hvilke kilder vi skal prioritere å søke. Dette kommer vi tilbake til snart.

6 Å formulere gode spørsmål
Personer/ pasienter Tiltak Det vi gjør/ det som skjer Evt. alternativt tiltak Utfall Når jeg underviser helsepersonell bruker jeg skjemaet for å hjelpe dem å rydde i spørsmålet sitt. Ofte snakker vi om det tre(fire)-delte spørsmål. Nyttig for å: være presis – hva er det egentlig jeg lurer på? 2) kombinere søkeordene på riktig måte. Vi skal se nærmere på dette i Cochrane Library etterpå. Når jeg gjør søk for mine kolleger bruker jeg skjemaet for å holde tunga rett i munnen!

7 Fra en leges hverdag... En av dine faste pasienter har i lengre tid følt seg ”pjusk”. Hun går på jobb, men kjenner seg generelt nedstemt og har lite lyst og krefter til noe sosialt utenom jobb. Du har mistanke om at pasienten kan ha en mild form for depresjon. Pasienten kjøper ukentlig Allers. Nylig har hun lest en artikkel om en dame med de samme symptomene som henne selv, og som i helsekostbutikken ble anbefalt johannesurt. ”Siden har livet vendt solsiden til” forteller hun gledesstrålende på side 45. Pasienten spør deg til råds, kan dette være noe for henne? Hva er spørsmålet her? Vær konkret og bruk skjemaet. Hva slags kjernespørsmål er dette?

8 Å formulere gode spørsmål
Personer/ pasienter Tiltak (det vi gjør/ det som skjer) Evt. alternativt tiltak Utfall (Pasienter med) mild depresjon Johannesurt F.eks: Bedre humør Økt livskvalitet Det er ikke alltid alle deler fylles ut. I problemstillingen var det ikke nevnt noen utfall, men vi kan tenke oss at bedre humør og livskvalitet er relevant. Et alternativt tiltak kunne vært et annet legemiddel.

9 Fra gode spørsmål til gode svar
De ulike kjernespørsmålene besvares på ulik måte Metode = studiedesign Fremgangsmåten forskere bruker for å få svar på en gitt problemstilling/hypotese Spørsmål om effekt: Studiedesign: randomisert kontrollert undersøkelse Metoden for å besvare et spørsmål om effekt er ikke den samme som for eksempel for årsaker. Hvis en forsker skal finne ut om johannesurt har effekt på mild depresjon velger han/hun seg en metode for å besvare dette spørsmålet. Et eksempel på en metode er en spørreundersøkelse. Man kan rett og slett spørre personer som har brukt johannesurt om de føler seg bedre (men dette gir oss ikke nødvendigvis et godt svar!). Mange snakker også om studiedesign når Forskernes spørsmål: Virker johannesurt mot mild depresjon?

10 Systematiske oversikter rydder i kaos
Har du oversikten? Systematiske oversikter rydder i kaos

11 Oversiktsartikler Review - oversiktsartikkel: Et arbeid som slår sammen resultater og konklusjoner i to eller flere publikasjoner på et gitt emne Systematisk oversikt (eng. systematic review): En oversiktsartikkel der forfatterne har brukt en systematisk og tydelig framgangsmåte for å finne, vurdere og oppsummere flere undersøkelser om samme emne

12 Professor U.T. Rygg skriver oversiktsartikkel
Samler opp artikler fra tidsskriftet Physical Therapy Inkluderer kun artikler skrevet av anerkjente forskere, fortrinnsvis de han selv har møtt på konferanser i utlandet Med dette som utgangspunkt ser han ingen grunn til å vurdere kvaliteten på innholdet i artiklene

13 Den ideelle verden... Systematiske oversikter som besvarer spørsmål om: Effekt av tiltak Behandling og forebygging Diagnose Prognose Årsak Erfaringer

14  = mange  = noen  = svært få/ingen
Den virkelige verden... Systematiske oversikter som besvarer spørsmål om: Effekt av tiltak Behandling og forebygging  Diagnose (screening)  Årsak  Prognose  Pasienterfaringer   = mange  = noen  = svært få/ingen

15 Cochrane Library Primærkilden til systematiske oversikter og kontrollerte studier Er gratis tilgjengelig via: Består av flere delbaser: Cochrane Database of Systematic Reviews: Systematiske oversikter i regi av det internasjonale Cochranesamarbeidet (Cochrane Collaboration) Systematiske oversikter i fulltekst Oversiktene oppdateres jevnlig Besvarer kun spørsmål om effekt av tiltak

16 Cochrane Library Delbaser (forts): DARE:
Database of Abstracts of Reviews of Effects Systematiske oversikter hentet fra andre kilder, f.eks. Medline Oversiktene er kvalitetsvurdert Oversiktene oppdateres ikke Ikke fulltekst

17 Cochrane Library Delbaser (forts): HTA:
Health Technology Assessment Database Systematiske oversikter med ”noko attåt” – evaluerer ofte hvor mye et tiltak koster Oversiktene er ikke kvalitetsvurdert Oversiktene oppdateres ikke Ikke fulltekst

18 Cochrane Library Delbaser (forts):
CENTRAL: Den beste kilden til randomiserte kontrollerte studier / kontrollerte studier Henter studier fra ulike kilder, f.eks. Medline Ingen kvalitetsvurdering Ikke fulltekst Søkefunksjonalitet: MeSH + tekstord: Nye systematiske oversikter ikke indeksert Oversikter og studier hentet fra andre kilder enn Medline har ikke MeSH

19 Spørsmål om effekt Behandling og forebygging

20 Fra spørsmål til søkestrategi
Personer/ pasienter Depressive disorder [MeSH] OR depress* Tiltak Hypericum [MeSH] OR john* NEXT wort hypericum Utfall Quality of life [MeSH] OR ”quality of life” ”life quality” Ser dere hvordan det tre-delte spørsmålet er en rettesnor for hvordan termer kombineres? OR: kombinerer termer innenfor én del av spørsmålet (pasienter, tiltak, utfall) AND setter sammen alle delene av spørsmålet. Men dette kan dere jo.. Husk igjen at å bare søke på MeSH i Cochrane Library fører til at vi går glipp av relevante referanser!! Depresjon i MeSH Depression: Depressive states usually of moderate intensity in contrast with major depression present in neurotic and psychotic disorders (m.a.o. klinisk diagnose) Depressive disorder: An affective disorder manifested by either a dysphoric mood or loss of interest or pleasure in usual activities. The mood disturbance is prominent and relatively persistent (depressive symptomer, men ikke klinisk diagnostisert). Eksemplet med livskvalitet er bare med for å vise hvordan det kan se ut i skjemaet. Det kan være vi går glipp av relevante treff dersom vi snevrer søket for mye inn, også andre utfallsmål er av interesse. Det holder derfor å søke på ‘pasienter’ og ‘tiltak’. AND AND

21 Cochrane Library Demonstrasjon
Vis hvordan oversikten kan finnes frem via: -Topic (Depression, Anxiety & Neurosis > Depressive disorders > Depressive Disorder) Søk Vis hvordan det lønner seg å avgrense til TITLE/ABSTRACT for å slippe for mange treff. Forklar dette. Brukes anførselstegn ved frasesøk kan man ikke trunkere! Derfor bruker vi NEXT: john* NEXT wort. (trenger ikke ta med saint eller st, da john/s ved siden av wort bare forekommer når det er snakk om johannesurt).

22 Fra en fysioterapeuts hverdag...
Per, en mann i 40-årene, har smerter i ryggen. Han er henvist til deg for behandling. Du spør Per om han har noen formening om årsakene til plagene. Han er sikker på at årsaken er relatert til jobben, det er stort arbeidspress og mye stress. Du har nettopp vært på søkekurs og lært om kunnskapsbasert praksis. Du undrer deg: finnes det noe forskning på sammenhengen mellom ryggsmerter og psykososiale faktorer på arbeidsplassen, deriblant stress? Bruk skjemaet igjen: Hva er spørsmålet? Hva slags kjernespørsmål er dette?

23 Spørsmål om årsak og risiko

24 Snoopy-historie Alkohol og oralcancer - Røyking Noen epidemiologer bruker en tommelfingerrregel om at sykdommen/utfallet må forekomme 3-4 ganger hyppigere blant eksponerte enn blant ikke-eksponerte, før man kan være sikker på en sammenheng. Dermed

25 Medline (Ovid) Demonstrasjon
Userid: rb9914train Password: oslo23 Gjelder frem til 13. mai

26 Embase (Ovid) Eksempel med metodefilter
Exp Backache/ Occupational hazard/ 1 and legger på metodefilter (systematic adj (review$1 or overview$1)).tw. Meta analysis/ meta analysis.pt. (metaanaly$ or meta analy$).tw. or/4-7 3 and 8

27 Metodefilter Egne filtre for ulike studier + systematiske oversikter
I Medline ligger filtre inne via “Clinical queries” I andre databaser må vi legge til filtrene selv. En liste over gode filtre finnes på: Vis frem filter for systematiske oversikter i Embase.

28 Medline er ikke alltid førstevalget!
Som vi har vært inne på er ikke alltid Medline førstevalget. Tabellen viser en oversikt over alle kjernespørsmålene med foretrukket studiedesign og kilde. I praksis bør man lete etter gode oversiktsartikler først. Da brukes Cochrane Library først, både for spørsmål om effekt og diagnose.

29 Kritisk vurdere kunnskap fra forskning
Må vurdere: Kan vi stole på resultatene? Hva forteller resultatene? Kan resultatene være til hjelp i praksis? Sjekklister for ulike studier (Publikasjoner > Undervisningsmateriell) Skal bibliotekaren gjøre dette? Vis sjekklisten for systematiske oversikter. Ser dere at llitteratursøket er en viktig del av SKAL BIBLIOTEKAREN GJØRE DETTE? Det er i praksis vanskelig og tidkrevende å vurdere forskning, man trenger kunnskap og både fagområdet og metoden. Kan vise brukerne til sjekklistene.