Overspisingslidelse Diagnostikk Behandlingsalternativ Haldis Økland Lier, Spesialist i psykiatri- Haugesund sykehus/ Haukeland Universitetssykehus

Hva er det? Overspisingsepisoder Tanker rundt mat og spiseatferd Bekymring rundt kropp, figur og vekt Psykiatrisk komorbiditet Livskvalitet Overvekt

DSM IV kriteriene for BED A: Tilbakevendende episoder med overspising. Overspisingsepisoden er karakterisert ved både: Spise i en bestemt tidsperiode (for eksempel innenfor to timer) en mengde mat som helt klart er større en det en normalt ville spise i lignende tidsrom og under samme omstendigheter. En følelse av mangel på kontroll over spising i episoden. (altså en følelse av at en ikke kan stoppe matinntaket, eller kontrollere hva eller hvor mye en spiser. B: Overspisingsepisoden er assosiert med tre eller mer av følgende: spiser raskere enn normalt spiser til en føler seg ukomfortabelt mett spiser store mengder mat, uten å være sulten spiser alene, fordi en ønsker å skjule hvor mye en spiser føler avsky overfor en selv, deprimert eller skyldfølelse etter overspising C: Opplever stor lidelse ved overspising D: overspisingsepisoder minst to dager i uken i 6 måneder E: Ingen kompensatoriske strategier.

Hva er binge eating? Mengde, kontroll, tidsrom

Mengde? Flere studier av spisemønster i “laboratorier” Høyere kaloriinntak både ved overspising og normale måltid Mer kalorier fra fett og “snacks” Ikke mer sensitive enn kontrollene for lang avstand mellom måltid Forskjellig fra BN pasienter

”Tap av kontroll” Opplevd tap av kontroll Sammenheng med psykisk belastning Depresjon Misfornøyd med utseende Mer lidelse knytta til spiseatferd Mer påvirka livskvalitet Viktigere enn mengde mat- og frekvens Selvrapporterte overspisingsepisoder utløst av negativ følelse eller tap av kontroll.

Frekvens To dager i uken siste seks måneder. (dager vs episoder i BN) Studier som støtter at frekvens på to dager i uken er forbundet med mer spiseforstyrrelses- og annen psykopatologi, men også studier som finner at sjeldnere frekvens er forbundet med like alvorlig psykopatologi (jfr DSM V).

Tilleggskriterier DSM foreslår 5 tilleggskriterier Må ha tre av fem for å få diagnose Lite forskning på om kriteriene er hensiktsmessige i å beskrive sykdommen Stor grad av overlapp Usikker validitet knytta til at det akkurat er tre av fem som er valgt.

Spise fort Spiser fortere i overspisingsepisodene enn ved vanlige måltid Episoder der en spiser fort, blir lettere rapportert som overspising

Spise til en er ukomfortabelt mett Relevant kriterium? Ser ut til at pasienter med BED har større ”kapasitet” og opplever i mindre grad ubehagelig metthet.

Spise når en ikke er sulten Bør heller knyttes til vansker med å stoppe; ” fortsette å spise store mengder mat, til tross for at en ikke er sulten lengre”

Spiser alene Usikkert om dette er klinisk signifikant.

Lidelse ved overspising Høyere grad av psykopatologi Negativ affekt kan være forløper til overspising Bare midlertidig lindring ved overspising.

Betydning av kropp og figur for hvordan en ser på seg selv Relevant kriterium for BED? Generell psykopatologi Forskjell fra pasienter med BN?

Pasienter med overvekt, forskjellig fra pasienter med BED? Skiller seg fra hverandre på Nivå av spiseforstyrrelsespatologi Nivå av generell psykopatologi Påvirkning av livskvalitet

Stabil diagnose? Fairburn og Cooper (2000): fulgte 48 kvinner med BED i 5 år, kun 18% hadde fortsatt spiseforstyrrelsesdiagnose Pope et al. (2006); BED har en mean varighet på 14.4 år (retrospektiv studie) Tysk studie; pasienter (BN ogBED) henvist til sykehusbehandling etter 12 år: ca 1/3 (36% vs 28%) hadde fortsatt spiseforstyrrelse og 36% av pas med BED hadde BMI>30.

Forekomst Ikke mange gode studier… Økende? Relativt ny diagnose Usikre diagnostiske kriterier Flere studier som baserer seg på selvrapportering Økende?

20-30% av overvektige (BMI>27) har patologisk overspising eller en atypisk spiseforstyrrelse, sammenlignet med om lag 6 % av normalvektige Overspising forekommer i økende grad med økende overvekt. Livstidsprevalens på 2,5-4,5% (3% Lancet 2010) Punktprevalens på 1 % i en australsk studie- som brukte EDE.

Kjønnsforskjell Mye mindre kjønnsforskjell enn ved BN og AN. Mange studier finner lik forekomst blant menn og kvinner, men menn rapporterer mindre lidelse ved overspisingen - og dermed fylles ikke diagnostiske kriterier fullt ut. MEN: stor kjønnsforskjell blant de som søker behandling! Striegel-Moore RH. Franko DL. Epidemiology of binge eating disorder. [Review] [50 refs] [Journal Article. Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.. Review] International Journal of Eating Disorders. 34 Suppl:S19-29, 2003.

Behandling

Klinisk betydning Påviker spiseforstyrrelse effekt av annen overvektsbehandling? Kommer an på hva en måler. Depresjon øker risiko for tilbakefall av overvektsbehandling Kirurgi synes ikke å forverre overspisingsproblemet ?? Holdepunkt for at behandlingen bør innrettes på spiseforstyrrelsen/psykiatrisk komorbiditet først, så på overvekt/fedme.

Behandling På kort sikt er remisjonsrate høyere enn det en får ved BN. Effektiv behandling må fokusere på fire områder: Overspisingsepisoder Assosiert psykopatologi Spesifikk spiseforstyrrelsespatologi Høy kroppsvekt/ fedme

NICE guidlines KAT Mer effektivt enn ventelistekontroller, mer effektivt enn antidepressiva Men ikke vist å være mer effektivt enn andre psykoterapi former KAT og ITP nesten identisk effekt på korttid og langtid. Tidlig respons predikerer bedre prognose DBT vist å være mer effektiv enn ventelistekontroller.

Behandling Vektreduksjon alene påvirker ikke spiseatferd Terapien må aktivt rettes mot reduksjon av overspising Eliminering av overspisingsepisoder gir liten vektreduksjon alene, men kan kanskje hindre videre vektoppgang. Holdepunkt for at det finnes to grupper; Høy og lav negativ affekt grupper Høy på negativ affekt; har mer symptomer, høyere psykiatrisk komorbiditet og responderer dårligere på behandling. Større problemer med å kunne kontrollere og kjenne sult/metthet- øke ”signalstyrken” er et viktig behandlingsmål.

KAT og ITP effektive mtp å eliminere overspisingsepisoder effektive i å redusere assosiert psykopatologi kort og lang tid ikke effektivt:vekttap

studie publisert 2010 av Wilson et al sammenligner ”guidet selvhjelp CBT”, ITP og vektred. program ved to års oppfølging var de psykologiske behandlingsprogrammene mer effektive i å eliminere overspising enn vektred. programmet. anbefaling: 1. valg; selvhjelps CBT ITP for den subgruppen av pas med BED som har lav selvfølelse og høy grad av spiseforstyrrelsespatologi (body weight and shape and eating concerns)

KAT ”Overcoming binge eating,” Fairburn

1. Motivasjon Hvorfor skal jeg forandre spisemønster? Fordeler: Mer selvrespekt Økt livskvalitet Bedre fysisk helse Bedre kontroll av vekt- obs Ulemper Hvordan vil jeg føle meg hvis jeg ikke lykkes?

2. Self- efficacy Ha et fokus på å styrke egen evne til kontroll og påvirkning. Gi verktøy Selv ansvarlig for å bruke, sette av tid….

Komme i gang… Sett av tid, forplikt deg til en halv til en time om dagen - lag en plan en uke i forveien og forplikt deg like mye som om det var en avtale med andre… Impuls eller trang til overspising kommer til å være der i måneder - selv om du har klart å slutte. Prøv å ikke fokusere på vekt- i den fasen du jobber med kontroll.

3. Registrering Hjelp til å forandre Oppmerksom på automatisert atferd Hva overspiser jeg? Når spiser? Triggere? Funksjon? Motforestillinger? Tidligere erfaring Tar for mye tid? Gjør meg enda mer opptatt av mat

Ikke tillat deg fridager! Samle registreringene på en plass- viktig å kunne se tilbake på. Registrer etter hvert måltid, unøyaktige registreringer, gjør det vanskeligere å oppnå endringer. Overspising markeres med stjerne- og viser at du følte at matmengden var for stor. Registrer sammenhenger. Registrer først noen dager uten spesielle endringer- vær ærlig. Etabler en veiedag i uken.

Oppsummering: Har jeg registrert ? Kan jeg forbedre registrering? Er det noe mønster? Veier jeg meg en gang i uken?

Tids- punkt Mat Over-spising (*) Situasjon

Tids- punkt Mat Over-spising (*) Situasjon 7.00 12.O0 16.O0 20.00 21.00 To kopper kaffi To knekkebrød m. ost 2 boller, to kjeks Tre fiskekaker, saus, to potet To knekkebrød m ost Et glass melk To håndfull peanøtter En 200 g stratos Kjeks, is, * Kjøkken alene lunsj Middag med familie Kveldsmat Alene, ser TV

Hva ville en valgt å kommentere??

4. Etablere regelmessige måltid 4 måltid, 1-2 mellommåltid Ikke mer enn 3-4 timer mellom hvert måltid Spise til måltidene, ikke etter sult og metthet. Gjennomfør måltid til tross for overspising Planlegg!

Spis når du spiser Mindful eating Bruke tid Lære seg å si nei takk Begrens tilgjengelig mat Kast restemat. Planlegg innkjøp

5. Forpliktelse Forpliktelse på å slutte å overspise! Oppdage trang til overspising så tidlig så mulig, trygg på å mestre den.

6. Trene på nye ferdigheter

Kontroll Mulighet til å stoppe en overspisingsepisode. Mulighet til å hindre at en handler på impuls til å overspise. Må registrere trang til overspising og overspisingsepisoder.

Kjedeanalyse Problemløsningsferdigheter

Kjedeanalyse Mål å forstå hvorfor atferden skjedde, hvilke konsekvenser den hadde på kort og lang sikt, og hva en kunne ha gjort for å hindre. Beskrive, ikke dømme, atferd. Hva skjedde? Når, hvor, hvorfor, konsekvenser. Sårbar? Når kom ideen om å overspise? Hvilke forberedelser gjorde du? Problemløsning.

Problemsløsning Er jeg sikker på at jeg vil løse problemet? Kan jeg påvirke? Hva skjer om jeg ikke løser det? Hvem har ansvaret? Definer problemet!

Ta bort de som er åpenbart ubrukelige! Fordeler og ulemper med alle. Brainstorm Ta bort de som er åpenbart ubrukelige! Fordeler og ulemper med alle. Hvilken løsning er mest effektiv. Hvor lang tid tar løsningen? Anstrengende? Hvilken påvirker meg mest positivt.

Bestem løsningen Lag en plan for gjennomføring Forestill deg gjennomføringen Trenger jeg noen ferdigheter før jeg gjennomfører. Gjennomfør og evaluer.

Øvelse gjør mester! Det viktigste er å øve - lage seg situasjoner der en kan øve… Både kjedeanlayse og problemløsning- skal bli en automatisert del Bruke negative følelser som varsel. STOPP og TENK (og det er lettest når følelsen ikke er for sterk).

Behandling …..overspisingsepisoder Mengde, frekvens og kontroll

Andre spiseforstyrrelsessymptom Kropp, figur og vekt sin betydning for selvbilde. Kakediagram Redusere kropp, figur og vekt sin betydning Øke de andre ”stykkene” Øke tro på egen mestring Gjøre noe som er ufordrende, men viktig Kjenne igjen følelsen av stolthet

Psykiatrisk komorbiditet Alvorlig depresjon har prioritet i behandlingen. Mild og moderat depresjon- ikke til hinder- og bedres ofte av spiseforstyrrelses behandlingen.

Hva er dialektisk atferdsterapi? Marsha Linehan, først utvikla og godt utprøvd blant pasienter med emosjonelt eller følelsesmessig ustabil personlighetsstruktur. Dokumentert også for pasienter med spiseforstyrrelser. Behandlingsformen tradisjonelt både individualterapi og gruppeterapi, for pasienter med overspisingslidelse er det vist at behandlingen kan foregå i kun gruppe, (Debra Safer) Mange gjennomfører behandlingen, mange opplever å slutte med overspisingsepisodene, og får til en vektnedgang. Dette er et kurs i følelsesregulering, og ikke et slankekurs. Dialektikk akseptere og forandre

Dialektisk atferdsterapi Læringsteori; Kognitiv teori: Dialektisk filosofi; Zenbuddhistisk filosofi:

Problem med å tolke indre signaler Tolker alt som sult Lære hva signalene betyr Behov for umiddelbar behovstilfredstillelse Impulskontroll

Mindfulness………… Bevisst oppmerksomhet Unngå automatisert, ikke hensiktsmessig atferd. Er grunnlaget for de andre modulene

Følelsesregulering Kjenne igjen følelser, og kunne validere de. Sterke følelser; rødt signal stopp opp og tenke deg om Kunne handle stikk i strid med følelsen Utvikle kompetanse. Det er ingen kunst å bli sint, hvem som helst kan bli sint. Det som derimot er en kunst, er å bli sint på rett person, på den rette måten, på rett tidspunkt og av rett grunn. (aristoteles)

Å holde ut ferdigheter Ferdigheter til å håndtere sterke følelser på, slik at de ikke fører til uhensiktsmessig atferd Pusteøvelser Småsmile

Relasjonsferdigheter Selvrespekt, relasjon og det objektive mål Hvordan kommunisere på en hensiktsmessig måte? Rollespill

Behandlingsmål Hvilke steg er nødvendige for å nå dine mål Ikke dømme handlinger, se de i lys av hvilke konsekvenser de får med tanke på å oppnå mål Tidsvindu

Annen spiseforstyrrelsespatologi: Utfordre seg mer Badestrand, offentlige bad, klesstil, fargevalg Komorbiditet: Reduksjon i BDI skår: Opplegget tar sikte på å oppfordre til aktivitet som gir en økt følelse av kompetanse, og fysisk aktivitet. Begge viktige middel mot depresjon. Varierende BAI skår: Økt angst når en utfordrer seg. Mindre demping av følelser. Fokusere på legge merke til stolthet- samle på det å seire!

Atferdsterapi Spesifikt retta inn mot å endre spisevaner, regelmessig spisemønster, moderat redusert kaloriinntak. Effekt på kort tid, tvilsom langtidseffekt

Medikamentell behandling. Topiramat Fluoxetine Referanse: Reas DL. Grilo CM. Review and meta-analysis of pharmacotherapy for binge-eating disorder. [Journal Article. Meta-Analysis. Research Support, N.I.H., Extramural. Research Support, Non-U.S. Gov't] Obesity. 16(9):2024-38, 2008 Sep

Vekt Stabilisere Redusere Realistiske prosjekt, finnes ingen kurer bare livslange prosjekt- gir resultat . Obs at pasientene ikke må ”lure” seg selv. Reduksjon i overspising- overføre kaloriholdig mat til de vanlige måltidene. ”Dette er ikke overspising- jeg har kontroll.”

Vekt Forholde seg til vekt Vite noe om basiskost Fysisk aktivitet De er mindre sårbare for diettrestriksjon enn pasienter med BN.

Vektnedgang Vekt Ikke raskt ned i vekt For en stor del genetisk betinget Set point vekt Ikke raskt ned i vekt Maks 10-15 %, men de fleste pasienter har en målsetting om vekt som er lavere enn det. Matinntak påvirker forbrenning Moderat vekttap gir stor helsegevinst Jo-jo vekt gir vektøkning på sikt Den beste måten å legge på seg på, er å gå ned i vekt Stor psykoedukativ utfordring

Opprettholde vekttap Å spise frokost som uttrykk for en strukturert tilværelse Et fiberrikt, fettfattig kosthold Registrering av inntak og forbruk i loggbøker Mer enn 150 minutters aktivitet i uken Oversikt over de viktigste forutsetningene for å holde vekten etter vekttap, fra dem amerikanske studien ” National Weight Control registry”

Trening Fokus på bevegelsesglede Etter hvert fokus på trening som hjelp til å regulere vekt ”å lykkes med fysisk aktivitet ved fedme handler like my om å rydde unna mentale hindringer som å utføre selve den fysiske aktiviteten”

Har ikke tid Har ikke råd Liker ikke fysisk aktivitet Er for gammel Kan skade meg Er for tykk Kjenner ingen andre som trener Liker ikke å bli svett

Resultat Ca halvparten oppnådde en vektreduksjon på fem prosent, som var stabilt ved oppfølging et år. En av seks økte i vekt med gjennomsnitt to kilo Mer enn halvparten hadde BDI >20 ved inntak, en av fem over 30. ved oppfølging en av fem BDI >20. Ved avslutning har ca en av fire overspisingsepisoder, en av åtte tilfredstiller fortsatt diagnose- når det gjelder frekvens. De fleste rapportere mindre betydning av kropp, figur og vekt på hvordan de ser på seg selv.

Overspising: Forpliktelse Ikke dømme seg selv Se på overspising som tilbakeskritt- som en kan mestre- komme på sporet igjen.

Forberedelse til annen vektreduserende behandling? Det finnes noe forskning på hvordan eventuell forekomst av spiseforstyrrelse påvirker behandlingsresultat ved kirurgisk behandling av overvekt. Selv om de kan ha god vektreduserende effekt, er det holdepunkt for at spiseforstyrrelse er forbundet med dårligere prognose, og at psykologisk intervensjon bedrer prognose. (obes. surgery, 2004, Saunders)

Kirurgisk behandling av overvekt Samtidig psykisk lidelse Samtidig spiseforstyrrelse Hvilken betydning har det for oppnådd resultat Erfaringer med et forberedelsesprogram

ca 20% øker i vekt igjen 18 mnd til 2 år etter operasjon sammenheng med psykososiale faktorer? avhengig av operasjonsmetode

Hva skjer etter andre og tredje år? vekttap i andre og tredje år stor spredning ikke sammenheng med vekttap første år sammenheng med ”coping skills” support (kunnskap om operasjon og hva som kreves) ”Self efficacy” , tro på egen evne til å påvirke å lære seg funksjonelle spisevaner første året

Samtidig psykisk lidelse Sammenheng med redusert livskvalitet Før kirurgi Akse I 30-40% affektiv lidelse angst spiseforstyrrelser Akse II ca 20 % Etter kirurgi; reduksjon av akse I, liten endring i akse II

Samtidig spiseforstyrrelse Forekomst: 15-30 % hyppigst Binge Eating Disorder (overspisingslidelse)

vekttap Måletidspunkt Vekttap; varierende resultat bedre, verre, ingen påvirkning Vektøkning etter først å ha gått ned i vekt; mer tendens til at preopr spiseforstyrrelse påvirker negativt noe dokumentasjon for effekt at preoperativ behandling De som fortsetter å ha binge eating eller BED har tendens til dårligere resultat målt ved vekttap.

spiseforstyrrelse redigere kriteriene? ta vekk stor mengde mat heller la følelse av kontrollsvikt, ”grazing” være kriterier. obs denne forskjell i ulike studier!! BED før kirurgi; betydelig andel ”grazers” og tap av kontroll etter kirurgi, men også en tredjedel er uten spiseforstyrrelse

Hovedfunn Ingen sikker påvirkning av vekttap men altså mest usikre funn når det gjelder spiseforstyrrelse alvorlige psykiske lidelser; ofte ekskludert i studiene mer sikkert; oppnår mindre bedring i livskvalitet grad av behandlingssøkende atferd for psykisk lidelse før operasjon sammenheng med grad av behandlingssøkende atferd etter operasjon.

hvilken rolle har vi? dørvakt? tilbud om støttebehandling? behandling av samtidig psykisk lidelse?

Erfaringer med et forberedelsesprogram

Sosiodemografiske data Alder; mean 42 år (range 22-65) 73% kvinner, 27 % menn 58% var i arbeid BMI; 45.2 kg/m2 (range 33.4-64.6)

43% har en eller flere Akse 1 lidelser (dystymi, sosial fobi, agorafobi vanligste) 26 % har en eller flere Akse II lidelser (unnvikende personlighetsforstyrrelse er vanligst) Sosial fobi og unnvikende personlighetsforstyrrelse er signifikant hyppigere i den gruppen som sier nei til intervensjon 82

Pasienter som har en psykisk lidelse Har oftere forventning om bedring av utseende som sin høyest prioriterte forventning til resultat I motsetning til forventning om bedring av helse og bedring av fysisk aktivitet En studie knytter dette til mindre vekttap etter kirurgi Har mer bekymring rundt spising, vekt, og figur (ede-q) 83

programmet 6 samlinger før operasjon 3 samlinger etter operasjon etter 6 mnd, 1 år og 2 år innhold: matmønster fysisk aktivitet øvelser i bevisst oppmerksomhet; pust og yoga problemløsningsteknikker, enkle ABC skjema informasjon fra tidligere operert.

basert på hva?? nytte av preoperativt vekttap informasjon ”coping skills” ”Self-efficacy” effekt av spiseforstyrrelsesbehandling.

Erfaringer mange fullfører mange reiser langt for å delta de aller fleste vurderer det som nyttig de fleste skriver matdagbok- og gjør endringer i matmønster fysisk aktivitet; trenger mer motivasjon- og er vanskeligere å vedlikeholde bevisst oppmeksomhet/kognitive teknikker; stor variasjon nettverk!!

skifte fra preoperativ behandling til postoperativ oppfølging? erfaringer fra et års kontrollene…..

Akse I før/etter: 43%/ 17% Akse II før/etter: 24%/ 8% Sosial fobi før /etter: 19%/ 8% Dystymi før/ etter: 17%/ 2% Depresjon 5%/ 9% spiseforstyrrelse: 13%/ 5%

Livskvalitet før og etter kirurgi Tydelig redusert livskvalitet før kirurgi Men stor variasjon Sammenheng med psykisk lidelse Tydelig bedring raskt etter kirurgi Sammenheng med vekttap Ca 1/3 klarer ikke å opprettholde et vekttap som er forbundet med bedret livskvalitet

Pasienter uten pre- og postoperative psykisk lidelse; livskvalitet som normalbefolkning etter et år Pasienter med pre- men uten postoperative psykisk lidelse; livskvalitet som normalbefolkning etter et år (stort sett) pasienter med postoperative psykisk lidelse; redusert livskvalitet sammenlignet med normalbefolkning etter et år

Hva predikerer psykisk lidelse etter kirurgi diagnoser symptomskårer skam???