Østbyen helsehus, Leistad etterbehandling

Bakgrunn….. …alt for mange inneliggende utskrivingsklare pasienter …pasientene må vente nærmere et år på utskriving …pasientene har få kommunale tjenester før innleggelse …de aller fleste pasienter har bolig før innleggelse …sykehusansatte ”bestiller” kommunale tjenester før utskriving …”bestillingen” er; botiltak med døgntjeneste …helse og velferdskontorene stadfester bestillingen

Ny strategi - helsehus ”På vei hjem” en kommunal arena for vurdering av videre tjenester fokus på mestring alle har tilbud om individuell plan ”På vei hjem”

Målgruppe (Oppstart 2009) Utskrivingsklare pasienter i psykisk helsevern som vil ha varig behov for tjenester fra kommunen Sjekkliste for utvelgelse Medio 2011, redigert sjekkliste. 2013, inntak i forhold til forskningsprosjekt

Tilbudet Etterbehandling ( 4 uker, kartlegging, etablere kontakt med kommunens ordinære hjelpeapparat, informasjon om ulike tilbud, utprøvinger, søknader etc.) Trygghetsopphold (3 døgn, mat, seng samtale)

Samarbeid . Avtale mellom Psykisk Helsevern og Leistad. . Kontaktpersoner i Psykisk Helsevern opprettet. . Avtale med HVK, rutiner og ansvar avklart . Mental helse, Trondheim.

Resultater etter ett års drift Antall pasienter på etterbehandling: 69 Trygghet: 59 Positive tilbakemeldinger fra PH

Pasientforløp Dag 5 Dag 1 Dag 2 Dag 3 Henvisning fra PH Inntak ny pasient Epikrise/medisiner Primærkontakt Sjekkliste Beskjed Gerica til HVK Dag 2 Hjemmebesøk Avtale samtale med helsehuslege Dag 3 Primærkontakt-samtale Målsettinger Oppstart IP Dag 5 Nettverksmøte med saksbehandler fra HVK

Dag 6 Dag 7 Dag 10 Dag 15 Vadtak fattes fra saksbehandler Mål om tidlig intervenering fra tjenesteytere Dag 7 Ukerapport - statusrapport Gerica Påbegynne fagtekst Hjemmeopphold med overnatting Dag 10 Kontaktmøte med tjenesteytere i kommunen Dag 15 Midtevaluering angående målsettinger

Hjemme! Dag 16 til utskrivning Motivering og arbeid ifht målsettinger Hjemmeopphold med overnattinger Dag 16 til utskrivning Presentasjon av frivillige organisasjoner Treffsteder i nærmiljøet Før utskrivning Sluttstatus (fagtekst + legejournal) Avslutningssamtale med helsehuslegen Orientere aktuelle tjenesteytere og fastlege Orientere om trygghetsplasser Hjemme!

Dagliglivet Dialog med brukeren om behov Informasjon om ulike tilbud / muligheter Støttesamtaler (motiverende intervju) Motivere til aktivitet / hjemmeopphold Poliklinisk behandling Heleshuslegen sørger for kontakt med fastlege og behandlere for øvrig. Veiledning i overføringsperioder Fokus på egenmestring

Resultat 2011 Antall pasienter : 55 Antall døgn: 1923 Gjennomsnittlig liggetid: 35 Utskrevet til eget hjem : 54 Tilbakeført sykehus: 1

Resultat 2012 Ant pasienter: 44 Ant døgn: 2469 Gj.snitt liggetid: 56 døgn  For pasienter med egen bolig var gjennomsnittlig liggetid 28 dager.

Mål og hypoteser Mål for studien Undersøke effekten av og erfaring med etterbehandling i kommunalt helsehus. Hypoteser; Pasientene kommer seg raskere tilbake til eget hjem. Pasientene får tilpasset kompenserende tiltak i tråd med graden av funksjonssvikten. Pasientene opplever trygghet og er tilfreds med hjelpen som ytes i egen bolig. Kostnadene ved etterbehandling i kommunalt helsehus har en samfunnsøkonomisk gevinst.

Metode Randomisert kontrollert studie (RCT) Innlagte pas i Østmarka sykehus som er vurdert som samtykkekompetent og i stand til å nyttiggjøre seg etterbehandling i kommunalt helsehus Bekreftet deltakelse – utfylling av to måleskjema Randomisering Videre behandling i kommunalt helsehus før utskriving til hjemmet med kommunale og spesialisthelsetjenester Videre behandling i spesialisthelsetjenesten før utskriving til hjemmet med kommunale og spesialisthelsetjenester Oppfølging i kommunal og spesialisert tjeneste. Registrering av utkommemål etter 1, 4 og 12 måneder

Inklusjonskriterier (Pas som overføres fra Østmarka sykehus til DPS`ene Tiller og Nidaros). Pas er vurdert av ansvarlig behandler til å ha samtykkekompetanse. Utredet for årsaken til innleggelsen, diagnostisert og igangsatt behandling som kan videreføres i en døgnenhet i DPS eller i helsehus. (Pasienter i helsehus kan ha poliklinisk behandling i tillegg). Pas er i en stabil situasjon, men at uro og utagerende atferd kan oppstå i mindre omfang. Pas er vurdert til å ha et antatt behov for sammensatte tjenester i lang tid fra spesialisthelsetjenesten og kommunen etter utskriving.

Eksklusjonskriterier Pasienter som ikke er i en stabil fase og som trenger skjermingstiltak.

Inklusjon av ant pasienter 70 pasienter i hver gruppe, totalt 140 pasienter. Det vil da kunne vises en forskjell i funksjonsnivå mellom gruppene ned mot 0,24 (SD=0,50, power 80 % og alfa 5 %, tosidig t-test).

Målinger Skjema Baseline 1 måned 4 måneder 12 måneder Basis 32 x PAM (32 spm, skala 0-4) x PAM (13 spm, skala, 1-5) TAS (10 spm, skala 0-6) CSQ (8 spm, skala1-4) Medvirkning (12 spm, skala 0-6) + Kvalitativt intervju à 10 pasienter

Effektmål 1 måned 4 måneder 12 måneder Funksjonsnivå Måling av ADL- funksjon; 17 IPLOS- verdier Forbruk av kommunale tjenester Ant timer per uke: oppfølging, praktisk hjelp, hjemmetjenester, dagaktivitet, døgnopphold. Kalkulere tjenestekostnader per time og per døgn Ant timer per uke: oppfølging, praktisk hjelp, hjemmetjenester, dagaktivitet., døgnopphold. Kalkulere tjenestekostnader per time og per døgn Ant timer per uke: oppfølging, praktisk hjelp, hjemmetjenester, dagaktivitet, døgnopphold ,ant fastlegebesøk siste 12 mnd. Kalkulere tjenestekostnader per time og per døgn. Forbruk av spes.helsetj. Registrere; ant døgnopphold i PH, ant polikliniske behandlinger, (re)- innleggelser . Samfunns-kostnader Totale kostnader (kommunale og spesialisthelsetjenester)

Publisering av artikler Effekten av etterbehandling i kommunalt helsehus for pasienter med en alvorlig psykisk lidelse som knyttes til antall behandlingsdøgn og kostnader. Effekten av etterbehandling i kommunalt helsehus etter utskriving. Data knyttes til omfanget av både spesialisthelsetjenester og kommunale tjenester i forhold til funksjonsnivå, samt reinnleggelse(r). Sammenligning av opplevd livskvalitet etter 1, 4 og 12 måneder etter utskriving, samt data fra kvalitative intervju.