Hvordan kan vi forstå utfordrende atferd? Av spesialpsykolog Christel Wootton NKS Olaviken alderspsykiatriske sykehus Mai-2007

APSD (atferdsmessige og psykologiske symptomer på demens) ”En betegnelse for å beskrive det mangfold av psykologiske reaksjoner, psykiatriske symptomer og episoder med atferd som oppstår hos personer med demens, uavhengig av årsak.” Engedal, Knut og P.K. Haugen. (2004): Lærebok i demens. Fakta og utfordringer, side 301.

Symptomer ved APSD Psykiatriske symptomer Atferdssymptomer Vrangforestillinger Hallusinasjoner Paranoia Depresjoner Angst Misidentifikasjoner/ Feiltolkinger Atferdssymptomer Aggresjon og utagering Slåing, spytting, klyping, kjefting Uro (70%) Vandring Døgnrytmeforstyrrelser søvnforstyrrelser Ukritisk atferd Ved måltider, seksuell avvikende atferd (10%), språkbruk Plukking Roping Gjentatte spørsmål

”vanskelig atferd” Et upresist begrep som sier like mye om den som beskriver atferden som om selve atferden. Uhensiktsmessig atferd Utfordrende atferd

Vanskelig, eller utfordrende atferd handler ofte om at vi ikke forstår det vi observerer, at atferden ikke passer inn eller kommer i feil sammenheng.

Mulige årsaker til utfordrende atferd Hjerneorganiske forandringer Personlighet/livshistorie Somatiske sykdommer/plager Psykiske tilleggssymptomer Psykososiale og miljømessige faktorer Personens egen opplevelse av situasjonen Personens sviktende mestringsevne Konfusjon / akutt forvirring

Hjerneorganiske forandringer Mangel på innsikt og manglende bekymring over egen situasjon er et tidlig og alvorlig symptom på frontale skader. Det er vanskelig å tallfeste hvor stor andel av atferdsproblemer hos demensrammede som kan forklares utfra skader i fremre deler av hjernen.

Endring eller forsterking av tidligere personlighet er et demenssymptom Det er stor sammenheng mellom premorbid personlighet og atferd hos demensrammede. De med svakt utviklet personlighetsstruktur er mer sårbare for den oppløsning av personligheten som en demenssykdom forårsaker. De som tidligere har hatt tendenser til beskyldninger mot andre og mistenksomhet vil lettere utvikle mistenksomhet og psykose ved en demenssykdom.

Den demensrammedes opplevelse av konkrete situasjoner Herr Hansen ligger i sengen og tror at han er hjemme. En pleier kommer inn, og Hansen forveksler henne med sin kone. Når pleieren begynner intimpleien mistolker Hansen situasjonen og tror at det er hans kone som vil ha sex med ham. Utydelige, eller doble signaler, dvs. lite samsvar mellom kroppsspråk og det man sier kan forsterke pasientens feiltolkning. Fnising og latter kan for den demente tolkes som om man vil være med.

Følelsesmessige reaksjoner Økende behov for hjelp Andre begynner å ta styring Opplevelse av å være til belastning Svekkelse av opplevd identitet Styrking av depressive tendenser Svekket identitet og selvbilde kan medføre tap av sosial tilpasningsevne og at man blir opplevd som vanskelig. Utagering, et forsøk på å ta kontroll. Eks. banning og obskøniteter. Atferd som gis oppmerksomhet har en tendens til å komme tilbake.

Konfusjon / akutt forvirring Enhver endring av atferd, eller funksjonsnivå hos en demensrammet kan skyldes en akutt forvirringstilstand. Ofte ligger en somatisk lidelse til grunn. Høy forekomst av kroniske lidelser hos eldre. Mange av disse gir smerter. For personer med demens i et langtkomment stadium som ikke kan uttrykke seg ved hjelp av språk, vil atferdsmessige uttrykk bli eneste måte å uttrykke smerte på.

Hjerneorganiske endringer somatikk Observert Atferd Psykologisk Hva er det vi oppfatter? Hjerneorganiske endringer somatikk Endret mental kapasitet Observert Atferd Miljøfaktorer Psykologisk opplevelse

Det er store forskjeller i hva som oppfattes som vanskelig atferd utfra hvor den demensrammede befinner seg, og hvilket forhold den som beskriver atferden har til den demensrammede. Atferd er individuell. Dette vanskeliggjør bruk av generelle tiltak.

Det frontale syndrom Initiativløshet og tilbaketrekking Bortfall av hemninger Svikt i evne til problemløsning Motorisk språkutfall Kan være vanskelig å skille fra affektive lidelser

Atferd som hyppig ses ved FTLD Hyperoralitet Alkoholmisbruk Perserverende, stereotyp tale eller atferd Sosial uhemmet atferd (taktløs i handlinger) Sosial uhemmet språk (taktløs i tale) Irritabilitet Tilsynelatende lykkelig Uadekvate følelsesmessige reaksjoner Rastløshet Likegyldig med egen hygiene og påkledning Likegyldig i sosiale situasjoner Apati – interesseløshet Tilsynelatende depressiv Følelsesmessig flathet

Uønskede bivirkninger av psykofarmaka (Akatise) Indre uro ledsaget av agitert atferd og angst og ukontrollerbar trang til å være i bevegelse og fører til en rastløshet som også er sjenerende for pasienten. (Tardive dyskinesier) Ufrivillig grimasering og bevegelser i ansikt-, munn- og halsparti. Sedasjon Fysisk og psykisk dempet. Delirium (akutt forvirring) H. A. Nygaard Demens. Vol. 8/nr. 1 2004

Definisjon Delirium (akutt konfusjon) ”Et organisk hjernesyndrom karakterisert ved sviktende oppmerksomhet, forstyrret søvn/våkenhetsrytme og endret psykomotorisk atferd. Tilstanden Begynner plutselig og er av kort varighet” (Z. J. Lipowski)

Utløsende årsaker – akutt konfusjon Legemidler Seponering av legemidler og alkohol Stress Miljøendring Somatisk sykdom: Infeksjoner Urinretensjon og obstipasjon Underernæring, dehydrering Søvnapnoe syndrom Hjerneslag Hjerteinfarkt, hjertesvikt Lungeemboli Hodetraume Anemi Cancer Frakturer Hypoglykemi Dehydrering (Y. Gustafson 2002)

Atypisk depresjon hos eldre Lettere symptomer Rastløs, urolig, sint, klamrende Hypokondrisk Omvendte symptomer;  vekt,  appetitt,  søvnbehov, følelse av blytunge armer og bein Demenslignende symptomer; problemer med konsentrasjon, oppmerksomhet, hukommelse, orientering Tiltaksløs Maskert – kun somatiske plager Ved hypokondrisk: pasienten tror hun/han har kreft, magesykdommer, andre somatiske plager.

Demens og katastrofereaksjon Demens og katastrofereaksjon. Utløsende stimuli, reaksjon og miljøtiltak. Utløsende stimuli: Sviktende mestring i dagliglivet Overstimulering Uoversiktlige fysiske omgivelser Følelsesmessige reaksjoner: Angst Sinne Depresjon Fortvilelse Tiltak: Vekk fra situasjonen Minske stimuli Trygghet og stabilitet

Atferd hos personer med demens Det vi ser av atferd er ikke et speilbilde av hjerneskaden, men personens forsøk på å mestre funksjonssvikt. All atferd har i utgangspunktet en intensjon. Atferd kan betraktes som kommunikasjon. Det er umulig å ikke tolke atferd, men det er mulig å tolke feil.

Litteratur: Engedal, Knut og P.K. Haugen. (2004): Lærebok i demens. Fakta og utfordringer, Sem: Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. Kraus, Mirka. (2001): Ikke-medikamentell behandling av frontotemporal demens, Oslo: Demens Vol.5/nr.2 Nygaard, Harald A. (2004): Legemidler og atferdsforstyrrelser, Oslo: Demens Vol.8/nr.1. Rokstad, Anne Marie Mork. (1997): Utredning og kartlegging av problematferd hos personer med aldersdemens, Oslo: Demens Vol.1/nr.2.

Miljøbehandling ved utfordrende atferd

Miljøterapi Miljøterapi innebærer terapeutisk utnyttelse av dagliglivets spontane episoder og planlagte program. Miljøterapi betyr også en bevisst utnyttelse av institusjonen som sosialt system. Vedeler, 1973 Miljøterapi er en systematisk bruk av tid, rom og menneskelige relasjoner. Hensikten er å la personen om mulig utvikle, opprettholde og bevare sin funksjonsevne sammen med å styrke selvfølelse og mestring. Wogn-Henriksen. Kjersti 1998

Forutsigbarhet og trygghet Samhandling/kommunikasjon

Miljøterapeutiske tiltak i avdeling - rammebetingelser Kriterier for inntak og utskrivning Differensiering av enhetene - pasienter med noenlunde likt funksjonsnivå Lite, oversiktlig miljø Fysisk tilrettelegging

Rammebetingelser - fortsetter. Innhenting av bakgrunnsopplysninger Kartlegging av funksjonsnivå ( OBS-SKJEMA) Bruk av individuelle omsorgsplaner, pleieplaner, pleiebeskrivelser Ukeplaner – aktiviteter og stimuleringstiltak Samarbeid med pårørende Tilrettelegging av måltid Primærkontakt Trygghetsansvarlig (stuevakt)

Intervensjon ved aggressiv og truende atferd Minske stimuli fra omgivelsene Nærme deg pasienten på en trygg og rolig måte Still ikke krav til pasienten Forsøk å avlede pasienten Gi tydelige signaler til pasienten både verbalt og non-verbalt Bruk gjerne flere sansestimuli for å nå frem til pasienten

Modell for håndtering av frontallappsdemens Symptomer Forklaring/ forståelse Intervensjon Tverrfaglig Tverrfaglig Evaluering Mirka Kraus

Grunner for tverrfaglig modell ved behandling av Frontotemporal demens (Mirka Kraus) Reduserer betydelig risiko for feil under behandling Atferdsendringene forveksles ofte med symptomer ved andre psykiatriske lidelser. Kan føre til valg av feil behandling, dvs. behandling beregnet for funksjonelle psykiatriske lidelser. Atferdsendringene har høy intensitet og hyppighet og er derfor meget belastende for sosiale omgivelser. Atferdsendringen er også en stor konfliktkilde for relasjon mellom pasient og omsorgsperson. Omsorgsmiljøet rundt pasienten har stort behov for regelmessig indirekte behandling.

Regler for samvær med pasienter med FTLD Bruk korte, enkle tydelige setninger i samtale Unngå abstrakte begreper og forklaringer Ikke presenter valgsituasjoner Ikke still spørsmål Unngå unødig og overflødig informasjon Vær tydelig med nonverbal kommunikasjon, og bruk det samtidig med verbal kommunikasjon

Regler for miljøtiltak når pasienten har FTLD Strukturer og planlegg aktiviteter på forhånd Styr og sett i gang handlingene som skal utføres Lag korte handlingssekvenser Tenk på grensesetting – ha kontroll Unngå situasjoner som krever valg Skjerm pasienten fra stimuli

Indirekte behandling ved FTD Fordi atferdsendringene kan oppleves så belastende fra omsorgsgiver at det kan føre til utvikling av psykiske og fysiske plager hos opprinnelig ressurssterke omsorgspersoner. Belastningen virker også destruktiv på relasjonene mellom pasient og omsorgspersoner. Kan uttrykke seg i EE mot pasienten. Forhøyet nivå av overinvolvering Mange kritiske kommentarer Fiendtlig holdning og betydelig reduksjon i omtanke/varme. EE kan dempes ved psykoedukativ behandling av OP.

Psykoedukativ behandling Nyttig intervensjonsmetode for personalet som jobber direkte med pasienter. Bygger på kognitive og atferdsendrende teknikker Mål: Bygge positiv allianse med omsorgspersoner Gi emosjonell støtte Øke kunnskap om sykdommer, kommunikasjon, problemløsning og mestringsstrategier.

Ego styrkende prinsipp realitetsorientering praktiske gjøremål-samhandling verbalisering pedagogisk tilnærming krav og mål trening i å se valgmuligheter og å foreta valg Strand, L. (1995) kontinuitet og regelmessighet nærhet og avstand fysisk omsorg grensesetting skjerming containing-funksjon

Det moderlige prinsipp symboliserer en base og en beskyttelse der kontinuitet og trofasthet og kravløshet er sentralt. Stikkord: TRYGGHET Det faderlige prinsipp symboliserer et ”puff” ut i verden. Det innebærer et tilbud om aktivitet og et krav om å utvikle seg, lære seg ting, bli kraftfull, kunne påvirke, bli livsdugelige. Stikkord: STRUKTUR OG MESTRING (Sandin 1986)

Atferd som bør grensesettes er Fysisk vold Psykisk vold Ukritisk seksuell atferd Kontinuerlig fysisk aktivitet

Grensesetting utøves på følgende måter Verbalt Verbalt med påpeking av fysiske konsekvenser Verbalt påbud om fysisk begrensing Fysisk inngripen som fysisk begrensing

Behandling - Hva nytter? Er et tverrfaglig prosjekt. God prognose ved korrekt behandling. Det forutsetter at tilstander oppdages og diagnostiseres. Psykososiale tiltak: dagsenter, hjemmehjelp, hjemmesykepleie og andre omsorgsformer, Tenk tiltak både for pasient og den/de pårørende Medikamentell. OBS!!!

Ulike behandlingstilnærminger ved ulike demenssykdommer Diagnose Tilnærming Personalrolle Vaskulær demens Motivering, trening, støtte selvoppfatning Treneren Demens ved Alzheimers sykdom Forklare, forstå, lytte Den trygge og stabile Frontotemporal - lappsdemens Skjerming, grensesetting Den strukturerte

Atferdsmessige og psykologiske tilleggssymptomer ved demens (APSD) Forebygges ved gode rammer Struktur Optimale omgivelser, små enheter og differensierte poster. Gode relasjoner – ledelse og personalet Interessert personale – egnethet, evne til innlevelse og refleksjon Godt tverrfaglig samarbeid Tid til miljøterapi Målrettet medikamentell behandling

Litteratur: Skogum, Bente Marie. (2003): Atferd som uroer miljøet, Oslo: Demens Vol.7/nr.4. Strand, Liv. (1995): Fra kaos mot samling, mestring og helhet, AD Notam Gyldendal, side 74 - 103. Witsø, Aud E. og A.B. Teksum (1998): Målrettet miljøarbeid med aldersdemente, Tano Aschoug. Wogn-Henriksen, Kjersti. (2001): Miljøbehandling-hva er det?, Oslo: Demens Vol.5/nr.2. Kjelberg, Tron. (2002) Når atferd blir vanskelig. Kommune-forlaget. Kraus, Mirka. (2001):Ikke-medikamentell behandling av frontotemporal demens; Oslo: Demens Vol 5/nr.3.

Bruk av kartleggingsverktøy Engedal, Knut og P.K. Haugen. (2004): Lærebok i demens. Fakta og utfordringer, Sem: Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. Kjeldsberg, Anne-Britt. (1996): Håndbok for skalaer i alderspsykiatri, Sem:Info-banken. Kjelberg, Tron. (2002) Når atferd blir vanskelig. Kommuneforlaget.

Kartlegging og vurdering av utfordrende atferd Demensutredning Vurdering av somatiske forhold Få en klar beskrivelse av hva atferden består i? Å kartlegge hvor ofte atferden inntreffer og hvor lenge den varer Å beskrive i hvilke situasjoner atferden oppstår Å finne ut om det er hendelser som skjer forut for atferdsendringen som virker å utløse episoder med endret atferd Å finne ut om atferdsendringen kommer i situasjoner der en forventer det eller der det vanligvis ikke oppstår problemer

Kartlegging og observasjon En forutsetning for profesjonell behandling er nøyaktige observasjoner av pasienten og av interaksjonen mellom pasienten og omgivelsene Systematisk observasjon er ikke et mål i seg selv men en metode for å nå målet Registreringer er systematiske og målrettede observasjoner Cornell CMAI

Systematisk døgnobservasjon Åpen kartlegging - der atferdssymptomene er varierende og det er uklart hvor mange forhold som skal kartlegges. Skjema må inneholde: Dato og klokkeslett for registrering Hvor lenge atferdsendringen varte Detaljert beskrivelse før, under og etter hendelsen Beskrivelse av tiltak og effekt av disse Skjematiskdøgn - observasjonsskjema kan benyttes når man har et klarere begrep om hva atferden består i eller ved avgrenset problemstilling Må vise eksempel på åpen kartlegging og skjematisk døgnobservasjonsskjema. Se side 313 og 314 i demenslæreboken.

Noe vi ofte glemmer!! Kartlegg resurser hos pasienten Hva skjer i de situasjonene atferden ikke er tilstede. Det er lettere å utvide en positiv atferd enn å ta bort en negativ. Trivselsskjema

Målsetning med kartlegging: Å se / bli bevisst / dokumentere endring

Ivareta pasienten: Ivareta personalet: To delt Sikre nødvendig hjelp. Mulighet til å utnytte egne ressurser og kompetanse Ivareta personlig utvikling og livskvalitet. Ivareta personalet: Trygghet på at det som man gjør er riktig. Mulighet til å utnytte egne ressurser og kompetanse. To delt

TVANG – HELST IKKE Bakgrunn for studieopplegget: Erfaringer viser at refleksjon over egen praksis er en effektiv måte å endre handlinger på. Studier fra andre land viser at kunnskap om lover og regler reduserer bruken av tvang.

Innhold i permen: Informasjonsskriv Videofilm/DVD 6 Studiehefter 6 Oppgavehefter Frammøteskjema Pris: Kr. 750,- pr. perm. Kr. 100,- for ekstra sett (studie- og oppgavehefte).

Studieopplegget: Selvdrevne grupper med personale som arbeider sammen 5-8 deltagere i hver gruppe Deltagerne diskuterer eksempler fra egen hverdag og knytter dette til studiemateriellet

Tema i studieheftene: Hva er demens Ulike symptomer på demens Kartlegging for å vurdere grad av demens Atferdsforstyrrelser Aktuelle lover og forskrifter

Tema for de 5 gruppesamlingene: Kartlegging av en beboer Når pasienten ikke vil Medisinering mot pasientens vilje Forebygging av uro, låsing av dører Binding og annen fysisk sikring av pasienten