Spiseforstyrrelser, relasjoner og selvopplevelse Vigdis Wie Torsteinsson Regional avdeling for spiseforstyrrelser (RASP) Ullevål/Helse Øst

Hvorfor selvopplevelse? Et vanskelig tema – kan være så mangt. Et betydningsfullt tema – påvirker utvikling av spiseforstyrrelser? Et betydningsfullt tema – påvirker muligheten til å jobbe seg ut av spiseforstyrrelsen.

Et vanskelig tema Snakker om mange ting på en gang Forskjeller?? Selvtillit (self-esteem) Selvbilde Selvfølelse Selvforståelse Selvopplevelse Forskjeller??

Et vanskelig tema ”Det er no gamalt og sant og visst Seg sjølv av alle ein kjenner minst” (Asmund Olavsson Vinje) Samtidig: det subjektive, det som bare jeg vet noe om – ingen er inni midt hode

Et betydningsfullt tema Utvikling av spiseforstyrrelser Ca So Sa S Lask (2000),osv

Et betydningsfullt tema Selvhat gjør prognosen dårligere (Carolina Björk)

Forebyggingsstudier Typer av forebyggende tiltak Konklusjoner: hva virker forebyggende?

Forebygging ”Selv om atferdsrisikofaktorer som lav selvfølelse, perfeksjonisme, stressreaktivitet og andre ikke-symptomrelaterte psykologiske variable understrekes i utviklingen av spiseforstyrrelser, er dette lite vektlagt i forebyggende programmer” (Franko & Orosan-Weine 1998)

Forebygging ”It is well known that problems in the sense of self are paramount in eating disorders (Connors 1966, Ewell et al 1966). Helping young girls to develop a solid self of who they are… is an absolute necessity in prevention programs” (Franko & Orosan-Weine 1998)

Min historie En ”vellykket” familieterapeut: god erfaring med å jobbe med familier Tilbakemeldingene mer varierte: jo, jeg har det bra, men det er noe som mangler: jeg har det ikke helt bra med meg selv… Jeg syns jeg er så fremmed, det er så tomt inni meg

Typer tilbakemeldinger ”Jeg ser meg i speilet, prøver å finne ut om jeg er tykk eller tynn” Jeg føler meg som en journalist som liksom lager en reportasje fra mitt eget indre. Jeg kan fortelle om de verste ting, og så er det liksom ikke meg det handler om.”

Konsekvenser: Familieterapien nødvendig, men ikke tilstrekkelig. Forstå selvopplevelse som et utviklingspsykologisk fenomen

Minuchin For tette relasjoner (enmeshment) Overbeskyttelse Konfliktunngåelse Rigiditet Dvs: hva er galt med relasjonene, hva må forandres

Minuchin Foreldrene kontroll over måltidene Utfordring av etablerte handlingsmønstre Utfordring av for tette relasjoner Utfordring av overbeskyttelsen, konfliktunngåelsen og rigiditeten Felles: strategier som skaper høy emosjonell involverthet, sammen med forhandlinger om hvordan de kan håndteres

Familieterapien Fra samhandling til samkonstruksjon av mening Behandlere er pragmatikere, eller innstilt på allianse før teori (Puntervold Bøe 1998)

Empirien Den kvantitative: Familieterapi anbefales som intervensjonsform, spesielt for de yngste som ikke har hatt problemer så lenge (Carr 2000, Dare & Eisler 1997). NICE har en presisering: familieintervensjoner knyttet til mat og måltider Familieproblemer ikke som årsaksfaktor: men allikevel som bidragsyter til dårlig prognose.

Empirien Den kvalitative: intervjuer med enkeltpersoner som har fått behandling for spiseforstyrrelser nevner ofte ensomhet, kommunikasjonsproblemer og konflikter både hjemme og i forhold til venner som viktige faktorer i forbindelse med at spiseproblemer dukker opp (Espeset og Nordbø 2003, Hoftun og Klovning 2005).

Empirien Konklusjon: vi skal intervenere med metoder som ikke patologiserer familien – men vi må også ta høyde for at vanskeligheter i familien kompliserer behandlingen for oss.

Konklusjon Vi kan kommunisere med familier som øker sannsynligheten for at de kommuniserer på måter som øker dårlig selvfølelse. Eksempel: dårlig samvittighet

Systemisk forståelse Ensomhetsopplevelsen hos anorektikeren er en konsekvens av det anorektiske spillet: ”Det hun ikke kan lære i en kontekst så innsatt med bedrag,…er kapasiteten til å etablere ”empatisk” kontakt, som betyr å kunne forstå andres følelser og emosjoner ut over de som verbalt kommer til uttrykk, samtidig som hun lar sine egne følelser skinne igjennom” Selvini et al: The anorectic process in the family (1988)

Minuchin ”It may or may not be useful to explore the individual’s feelings. But to explore the system of mutual complementarity that elicits those feelings opens the pathways to change” Psychosomatic families, s. 97

Et utviklings-psykopatologisk perspektiv Problemer er multideterminerte: Ulike livsområder løper parallelt, bidrar til problemutvikling. Problemer kan dermed også løses i ulike kontekster

En eksternaliserende holdning Skape forskjell mellom person og problem Ved rene eksternaliserende strategier Ved å knytte problemet til generelle menneskelige tema som utviklingsutfordringer, store belastninger osv

Spiseforstyrrelser begynner i ungdommen. Grensene mellom voksne og barn delvis visket ut? Grensene delvis en sosial konvensjon: derfor mulig å påvirke. Påvirkes bl.a. av sosial modenhet

Familien som basis også for å forstå ungdomstiden Den tradisjonelle familien: åpent produksjonsfellesskap Den moderne (borgerlige) familien: Lukket konsumfellesskap: individuering, privatisering, intimisering Siste utgave: det rene kjærlighetsvalget: emosjonalitet, inderliggjøring. Kameratfamilien: en risikokultur?

Familier forts Kulturelle endringer endrer også samhandlingsmønstre: hvordan man snakker sammen, hva man sier og ikke sier, hva man deler og ikke deler mellom foreldre og barn. Eksempel: ST

Kroppslige forandringer Er alt som skjer et resultat av kroppslige prosesser? Kan vi si noe om hva som er hva? Mest konsekvens gjennom endrede tilbakemeldinger fra andre. Kroppslig utvikling ulik betydning for gutter og jenter – begge fokus på formbarhet

Et stabilt selvbegrep? Det som er sant om selvet er avhengig av dem som er tilgjengelige for sammenligning Selvtillit varierer med konteksten Selvkunnskap: bare de trekk som individer definerer som verdifulle vil være stabile Du må være i en kontekst som definerer dette som en stabil verdi for å opprettholde stabiliteten.

Selvforståelse En tidlig oppmerksomhet på selvet basert på egen aktivitet Tidlig oppmerksomhet på fysiske kategorier som kjønn og størrelse En aldersrelatert endring fra å definere seg via ytre kategorier til indre En aldersrelatert tendens til å integrere de ulike aspektene av selvet til et tilsynelatende sammenhengende system

10-12åringen Signe: Det er vanskelig å forklare hvordan tankene endrer seg. Jeg tenker liksom mer på folk rundt meg. Alle er unike. Før tenkte jeg ikke så mye på hvordan andre folk tenkte. Av og til er det ganske lett, selv om jeg ikke er helt sikker på om det er faktisk sånn de tenker. Intervjuer. Hva er det som er med på å utvikle måten du tenker på deg selv på? Signe: Når man er 12 år, er man ikke en fast type person, ting skal forandre seg. Det er rart å tenke på, at det er så mange ting som forandrer seg….

Selvforståelse en overgang fra å basere seg mest på å beskrive både seg selv og andre med konkrete, fysiske kjennetegn til å bli mer opptatt av det som skjer på et indre plan, ”bak fasaden”. psykologisering, de mentale kjennetegnene blir mer sentrale, viktigere deler av hvordan man oppfatter verden. økt bevissthet om en egen, indre verden – en verden som andre kan ta del i bare hvis og om man velger å formidle noe av dette til andre.

Kompleksitet 12-åringen kan beskrive seg selv på mange ulike måter, men finner ingen samlende beskrivelse for alle de ulike delene av seg selv. Spørsmålet om hvilken av de mange og kontrastfylte beskrivelsene som er den ”riktige”, dukker ofte opp, mest for 14/15åringene Å knytte sammen ulike talenter og egenskaper til mer generelle personlighetstrekk er en lang prosess, tar hele ungdomstiden, men her i sin spede begynnelse.

Økt grad av abstraksjon Fra situasjons- og kontekstavhengighet Sammenligninger – konsistens? Begrepsapparat som bygger bro over forskjeller Verdibasert – knyttet til kulturell kontekst

Jevnalderrelasjoner Vennskapsrelasjoner endres når puberteten nærmer seg Før 8 år: gutter og jenter leker sammen, mellom 8-12 kjønnssegregasjon, etter 12: interessen for det andre kjønn som kjæreste Dette er også et sosio-kulturelt fenomen!

Jevnalderrelasjonens betydning Lærer viktige sosiale ferdigheter, ta andres posisjon, forhandle Bakgrunn for sosiale sammenligninger Opplevelse av samhørighet utenfor familien

Prepubertetens nettverk De populære velger hverandre som venner De marginale velger også de populære, men blir ikke valgt tilbake av de samme ungdommene De marginale velger sjelden hverandre Færre aktiviteter hvor alle kan være sammen

Prepubertetens nettverk De populære kan initiere handling, også i form av regelbrudd De sosialt marginale presses inn i en passiv rolle – regelbrudd fra en slik posisjon fører til mer utstøting

Spiseforstyrrelsen som ”selvbyggingsprosjekt” Den andre siden av spiseforstyrrelsen: bidrar til løsning på en vanskelig situasjon Ambivalensen: jeg vil og vil ikke forandre mitt forhold til spiseforstyrrelsen

Selvbyggingsprosjektet Hvilket problem skulle spiseforstyrrelsen løse? Kan være problematisk å snakke om av forskjellige grunner: å snakke om det forsterker nederlagsfølelsen, øker skyldfølelse og skam Hva ønsker du deg av livet ditt? Hva hindrer deg i å nå målet?

Anorexi som venn ”Da blir det liksom et veldig fint mål å ”altså, nå skal jeg gå ned tre kilo neste uke, og så skal jeg gå ned tre kilo uka etter det og så bare et nytt mål, liksom”. Det var liksom det som var drivkraften. Det å spise så lite som mulig, og se den vekta som raser nedover. Det gir på den måte den tilfredsstillelsen som det gjorde å vinne en 400-meter, liksom” (Espeset og Nordbø 2002)

Sterk/svak Og da ble det min måte å vise at jeg var sterk, jeg klarte noe som du ikke kan. Samtidig ble det også en måte å vise at jeg hadde det veldig vondt når jeg ikke klarte å sette ord på alt det vonde som jeg hadde inni meg. Så fikk jeg anorexi også for å vise at jeg har det vondt”. (Espeset og Nordbø 2002)

Prestasjonskrav ”når du er vant til hele tiden å yte alt og at du føler at det forventes alt, og så plutselig er folk litt mer sånn ”slapp av, det er ikke så farlig”, liksom ”ta det med ro, slapp av”.

Overskrifter Familieterapi: eksempler på arbeid med relasjoner Relasjonsforståelse også i utviklingspsykologien, men med dyaden i fokus Gir ideer i tillegg til det tradisjonelle familieterapeutiske arbeidet – men en relasjonsbasert grunnholdning nødvendig

Teoriene Hva gjør de? Hva slags ideer om hvordan man griper fatt i temaer? En internaliserende eller eksternaliserende stil: forskjell både på klienter og behandlere

Følelser; en intro: Kjensla’n – (svensk): Følelse, feeling, fingersppitzgefühl mm. En kjenslafyr sitter inne med kraftfullt mykje feeling og ofte også svært myke håndledd. Kjensla er ikke bare en fysisk egenskap, den er vel så mye en mental tilstand. Litt kjensla er det likevel mulig å tilegne seg via trening og slikt, men hovedkjenslan, den grunnleggende kjernen av feeling, den ligger dypt inne i selve jeg’et. Den er medfødt og kan ikke tilstrebes. I Gudfaren sier Michael Corleone følgende: ”Real power can’t be given, it must be taken”. Med kjensla er det omvendt. ”Real kjensla can’t be taken, it must be given”. Hans Christian Grønn: Det som er strengt. Aschehoug 2000

Følelser – hvordan forstår vi dem? Tradisjonelle teorier: noe individuelt, biologisk, som skal ut! Affektbevissthet Forholdet mellom emosjon og kognisjon ”Moderne” teorier en annen tilnærming nevrobiologi utviklingspsykologi

Følelser og spiseforstyrrelser Tradisjonell psykodynamisk forståelse: manglende emosjonelle uttrykk på grunn av de nærmeste relasjonene (Bruch, Buhl)

Utvikling av den kognitive terapien Et for begrenset syn på emosjonell respondering Et inadekvat perspektiv på interpersonlig fungering Utilstrekkelig oppmerksomhet på klient/terapeutforholdet For stor vekt på bevisst informasjonsprosessering

Fellesskapet Relasjoner er den primære basis for å forstå følelser. Følelser er kommunikative, basis for koordinasjon, samhandling og forståelse. Opplevelse av fellesskap gir ”følelse av selv” Forskjellige måter å være i fellesskap på: Regulering Imitasjon Inntoning

Selvopplevelse Selvopplevelse er en konsekvens av konkret relasjonserfaring Selvopplevelse er dermed knyttet til konkrete samhandlingskontekster Samhandlingskontekster preges av kulturelle verdier

Utviklingsforståelse Relasjonene er bærebjelkene i barns liv Relasjoner er også en form for gjensidig tilpasning De tidlige tilknytningene er de mest stabile faktorene i barns liv.

Utviklingsforståelse Å forstå affektive utvekslinger som grunnfenomen i barns utviklingsprosesser Se prosesser i terapirommet i forhold til et felt med stor kunnskap om analyse av endringsprosesser – nemlig forskning på utviklingsprosesser Påstand: mange terapeutiske intervensjonsformer er formaliserte variasjoner over grunnleggende utviklingspsykologiske endringsprosesser (Shirk og Russel

Selvregulering Et tema i forhold til handlekraft: i hvor stor grad bestemmer jeg hva jeg skal gjøre? I hvilken grad kan jeg nå mål jeg setter meg? Et tema både i forhold til handlinger, emosjonelle reaksjoner osv

Selvregulering Implisitte forestillinger om hva som er god fungering? Cowboy-psykologi? Forholdet til mat og måltider som eksempel: Sosial innflytelse svært viktig, overgår effekten av beslutninger eller mål satt av den enkelte De andre har effekter av regulerende karakter: vi tilpasser oss dem vi spiser sammen med ved å spise litt mindre enn dem. Vi spiser mindre hvis vi spiser sammen med noen som ikke spiser!

Selvregulering Normalvektige personer regulerer inntak av mat etter hva de har spist tidligere Dette har ikke samme virkning på overvektige De som er på slanker’n fungerer etter alt eller ingenting-prinsippet: selvreguleringen forutsetter at dietten holdes, ingen plan B

Selvregulering Lidelse undertrykker spising hos dem som ikke forsøker å spise mindre. Virker motsatt hos dem som er tilbakeholdne mht mat: engstelse gjør om på prioriteringene. Sammenhengen mellom spising og lidelse: emosjonell regulering og overspising: overspisingen opphører hvis man blir overbevist om at spising ikke vil bedre den følelsesmessige tilstanden.

Tilknytningsteori og regulering Emosjonell regulering et viktig aspekt ved tidlig utvikling Studeres ofte som individuelle strategier eller ferdigheter I fokus: strategier som egenberoligelse, søking av trøst og støtte, avledning Foreldres omsorgspraksis bidrar til emosjonell regulering – men hvordan?

Tilknytningsteori og regulering ”None of us is born with the capacity to regulate our own emotional reactions. A dyadic regulatory system evolves where the infant’s signals of moment to moment changes are understood and responded to by the caregiver”. (Fonagy 1999)

Tilknytningsteori og regulering Før 3 mndr: selvberoligende mekanismer som suging, enkle bevegelser bort fra ubehagelige stimuli, gråting som reaksjon på ubehag – prosesser også uavhengige av omsorgsgivers intervensjoner 3-6 mndr.: viljestyrt kontroll av arousal-nivået. Individuelle forskjeller i evnen til å bruke oppmerksomhetskontroll som regulerende intervensjon.

Tilknytningsteori Trygge tilknytninger hjelper barn med å velge sosiale reguleringsstrategier, også utenfor den primære dyaden Trygg tilknytning bidrar til økt bruk av kontroll av oppmerksomhet ved frustrasjoner – mindre emosjonell arousal og reaktivitet Mindre konsistente sammenhenger mellom utrygg tilknytning og senere problemer!

Barns reguleringsstrategier Sosial støtte Affektkommunikasjon Autonom regulering: distraksjon/unngåelse eller egenberoligelse Disse strategiene har ulike konsekvenser: distraksjon/unngåelse gjør barn sårbare for stress, sosial støtte gir følelse av egenverd

Egne mestringsstrategier Mest bruk av hjelpende eller støttende relasjoner Minst bruk av atferdsmodifiserende strategier Terapeutisk viktig å ta utgangspunkt i klientens egne mestringsstrategier – ellers skapes (eller øker) motstand mot endring

Strategivalg i spiseforstyrrelsen ”Hun har alltid vært så selvstendig” ”Det har aldri vært nødvendig å passe på henne på noen måte” ”Hun har alltid vært flink” ”Vi har aldri mast på henne med lekser eller innetider”

Daniel Sterns samhandlingskategorier Basert på observasjoner av mikrosamspill Livstemaer, ikke fasespesifikke temaer Grunnleggende utviklingsprosesser som er nærværende i alle betydningsfulle relasjoner Kan derfor også være betydningsfulle hjelpemidler i terapirommet - ?

Det gryende selv Selvopplevelse Fellesskaps-erfaring Kroppslige tilstander, aktivering Amodal persepsjon Vitalitets-affekter Fellesskaps-erfaring Regulering av tilstander, affekter

Kjerneselv Selvopplevelse Fellesskaps-erfaring Handlekraft Sammenheng og kontinuitet i opplevelse Representa-sjoner av interaksjoner som generaliseres Fellesskaps-erfaring Imitering Selvregulerende annen Protodialog Indre ledsager

Det subjektive selv Selvopplevelse Fellesskaps-erfaring Forskjell mellom indre tilstand og ytre uttrykk Å dele oppmerksomhet, affektive tilstander, intensjoner Fellesskaps-erfaring Affektiv inntoning Sosial referering Intersubjekt-ivitet

Det verbale/symbolske selv Selvopplevelse Selvbevissthet Selvet som en kategori, tilgjengelig for andre (meg) Språk: klassifisering, kategorisering Fellesskaps-erfaring Samskaping av merkelapper på felles erfaring Språklig ”vi” Muligheter for forvrengning, forskyvning

Det narrative selv Selvopplevelse Fellesskapserfaring Selvbiografisk Episodisk hukommelse Organiserer erfaring i helhet Narrativ organisering Fellesskapserfaring Narrativer utvikles i fellesskap med andre Samkonstruksjon av historier, mening Fortelles til noen

Alexithymi Et forsvar mot opprivende eller problematiske følelser? Følelsene diffuse, dårlig differensierte og dårlig representerte? Forskjell i evnen til å bearbeide og regulere emosjoner kognitivt?

Alexithymi Mangel på affektiv orientering – evne til å bruke affektive cues som ledetråd i kommunikasjon? Mindre ”psychological mindedness” – evne til å vurdere følelser og se sammenheng mellom tanke, følelser og handling? Inhibisjon?

Et utvidet perspektiv Å bruke ord for å utvide forståelsen av indre tilstander forutsetter en felles erfaring, noe man er sammen om

Regulerende samspill Forståelse Intersubjektivitet Tillit Troverdighet Samvær som gir konkrete, emosjonelle erfaringer av å være noen. Opplevelser av selv.

Reflekterende samspill Skape mening Sammenheng Kultur Verdier Dette innebærer å skape en praksis, en kontekst for utveksling og utvikling av mening. Konstruksjon av selv.

Viktig! Alle betydningsfulle samvær bidrar til opplevelsen av at vi er noen – en person med et betydningsfullt, eget bidrag til fellesskapet. Dette er den grunnleggende forutsetningen for alle andre konkretiseringer av selvet

Hva skaper endring i terapi? Nøkkelfortolkninger Spesielle øyeblikk av autentisk subjekt-subjektinteraksjon med terapeuten. Disse endrer både relasjonen til terapeuten og klientens forhold til seg selv. Disse kan ikke forklares ved å henvise til den andre

Hvordan erfares endringer i ”implisitt relasjonell kunnskap” Å være sammen med andre innebærer alltid å konstruere sammenheng og mening basert på dette samværet Et ”moment of meeting” restrukturerer den implisitte relasjonelle kunnskapen Reorganiserer både fortid og fremtid: skaper en ny, endret kontekst

Utviklingsperspektiver på endringsprosessen Nye kapasiteter krever en interaktiv, intersubjektiv kontekst som er nødvendig for å utvikles Mesteparten av det tidlige samspillet innebærer gjensidig regulering av egen og den andres tilstand

Tilstand Den semi-stabile organiseringen av organismen som et hele på et gitt tidspunkt Tilstander som reguleres er Sult, søvn, aktivitetssykluser, sosial kontakt Nivået av glede eller andre affektive tilstander Nivået av aktivering eller opphisselse, utforsking, tilknytning Tilslutt enhver form for tilstand i organismen: mental, fysiologisk eller motivasjonell

Forts. Intersubjektivitet har målstatus hos mennesket En inkluderende tilstand, en dyadisk utvidelse av bevisstheten (Tronick) Øyeblikk av møte er en spesiell variant av en intersubjektiv erfaring, hvor nye initiativ er mulige