Fagleder Logistikk & beredskap Viktigheten av en god granskning Granskingskonferansen 2013 Clarion Hotel Stavanger 17. - 18. september 2013 Svein Anders Eriksson Fagleder Logistikk & beredskap Petroleumstilsynet

Innhold På 30 minutter vil jeg si litt om: Hvorfor Ptil gransker Ptils rolle i en gransking Viktigheten av god gransking

Hva er gransking? Sagt enkelt: Å undersøke nøye Sagt mer nøyaktig: Å avdekke direkte utløsende og bakenforliggende årsaker til en hendelse (dette er rolleavhengig!) Samarbeid for Sikkerhet (SfS) definerer gransking som følger: Gransking er en formell prosess for å klarlegge hendelsesforløp, årsaker og konsekvenser samt finne fram til effektive, korrigerende og forebyggende tiltak Undersøkelser har samme formål som gransking, men kan utføres lokalt innen den enhet eller avdeling der hendelsen har funnet sted

Hvor langt skal en granske? Hvor langt bakover skal en granske bakenforliggende årsaker? Avhenger av ressurser, tid og granskningsgruppens mandat og rolle Det er ingen «endelig» bakenforliggende årsak – det er der vi stopper å lete (WYLFIWYF) Man gransker innenfor de rammene en har myndighet til å påvirke tiltak og forbedringspunkter Forskjellige aktørene har forskjellige roller (operatør, Ptil og Politiet) En operatør gransker gjerne tilbake til eget styringssystem Ptil gransker også om det har foregått eventuell regelverksbrudd Politiet etterforsker eventuelle overtredelser av gjeldende regelverk og vurderer hvorvidt det foreligger straffbare forhold.

Ptils granskingsrolle Ptil kan ha to roller i en gransking: Ptils primære rolle er å ivareta vårt ansvar som tilsynsmyndighet. Ptils sekundære rolle er å yte politiet faglig bistand.

Gransking → læring → endring Hvorfor gransker Ptil? Ptils gransking skal kartlegge hendelsesforløp, årsaker (direkte og bakenforliggende), faktiske og mulige konsekvenser og identifisere regelverksbrudd Hensikten med Ptils granskinger er å bidra til å forebygge tilsvarende hendelser og sikre erfaringsoverføring. Gransking → læring → endring

Ptils gransking baseres på følgende regelverkskrav: Kronprinsregentens resolusjon om etablering av Ptil datert 19.12.2003 Forvaltningsloven, særlig § 15 om fremgangsmåten ved gransking o.l. Rammeforskriften § 67 om tilsynsmyndighet Styringsforskriften § 20 om registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner

Styringsforskriften § 20 om registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner Den ansvarlige skal sikre at inntrufne fare- og ulykkessituasjoner som kan medføre eller har medført akutt forurensning eller annen skade, blir registrert og undersøkt for å hindre gjentagelse. Situasjoner som opptrer hyppig eller som har stor faktisk eller potensiell konsekvens, skal granskes. Det skal settes kriterier for hvilke situasjoner som skal registreres, undersøkes og granskes, samt settes krav til omfang og organisering. Operatøren skal ha en samlet oversikt over inntrufne fare- og ulykkessituasjoner

Gransking – sentral del av Ptils tilsyn Oppfølging av hendelser er en viktig del av Pils tilsyn. Oppfølging av hendelser og gransking omfattes av tilsynsbegrepet. Erfaringer fra denne delen av tilsynsaktiviteten brukes bl.a. til å: prioritere tilsynsaktiviteter, informere/orientere næringen, (erfaringsoverføring) vurdere behov for regelverksutvikling og videreutvikling av tilsynet. Ptil har en viktig rolle i å informere andre lands HMS- myndigheter om hendelser på norsk sokkel som kan ha relevans for disse intern kompetanseheving Ptil bruker denne informasjonen til prioritering i eget tilsyn Erfaringsoverføring Formålet med Ptils oppfølging av hendelser er å klargjøre hendelsesforløp og direkte og bakenforliggende årsaker, og å utvikle kunnskap som kan bidra til å forebygge liknende hendelser. Innland og utland inkl. utenlandske myndigheter Regelverksutvikling – fornying/forbedring av tilsynet Ptil skal videre gi informasjon til Arbeids- og sosialdepartementet, andre myndigheter iht avtale, partene i virksomheten og evt media. Gransking øker Ptils kompetanse til nytte i annen tilsynsaktivitet. Løpende hendelsesoppfølging og spesielt gransking gir tilsynet: Stor gjennomslagskraft når det gjelder iverksetting av risikoreduserende tiltak ikke bare i det/de berørte selskap men i næringen. Fokus: Forebygging ”Egen læring” – kontinuerlig forbedring. Bedre kjennskap til risikoforhold, - noe som gir oss et bedre grunnlag for: Å uttale oss om risikoforhold og prioritere oppgaver/aktiviteter Kontinuerlig utvikling av regelverket Kontinuerlig utvikling av arbeidsmetoder og tilsynsmetoder Bedre grunnlag for å vurdere kvaliteten av aktørs egen gransking Ulykkesgransking inngår som et siste ledd i ”styringssløyfen”. Oppfølging og gransking av hendelser er en viktig del av/element i HMS-styringen. Får verifisert aktørenes håndtering av hendelser. Synlighet fra myndighetens side. Vi reagerer umiddelbart og viser gjennom handling av vi tar dette alvorlig. Hjemmelen for å føre tilsyn ligger i petroleumsloven og arbeidsmiljøloven. Den del av tilsynsaktiviteten som gjøres i forbindelse med en ulykke, eventuelt hendelser av alvorlig karakter, blir kalt gransking.

Hva gransker Ptil? Avhengig av alvorlighetsgrad følger Ptil opp fare- og ulykkessituasjoner innen vårt myndighetsområde. Vårt tilsyn kan gjennomføres i form av: Vår egen selvstendige gransking. Denne gjennomføres ofte parallelt med påtalemyndighetens etterforskning hvor Ptil yter faglig bistand. Oppfølging av operatørens system for å følge opp hendelser Saksbehandling av operatørselskapenes granskingsrapporter som er innsendt på forespørsel fra Ptil. Dersom det er behov for involvering av andre tilsynsetater, kan granskingen gjennomføres i samarbeid med andre tilsynsetater.

Kriterier for iverksettelse av gransking i Ptil Følgende hendelser vil kvalifisere til gjennomføring av en gransking i regi av Ptil: tilløp til storulykke (med storulykke menes en ulykke med 3-5 alvorlige personskader eller dødsfall, eller en ulykke som setter innretningens integritet i fare), dødsfall i forbindelse med arbeidsulykke, alvorlig personskade med potensial for dødsfall, alvorlig svekking eller bortfall av sikkerhetsfunksjoner og barrierer som setter innretningens integritet i fare, saker relatert til petroleumsvirksomhet som politiet etterforsker, og der Ptil yter politiet bistand gjøres som regel til gjenstand for Ptil gransking.

Nylige granskinger 22.6.2013: Alvorlig hendelse på dykkerfartøyet Skandi Arctic under arbeid for Marathon Oil Norge AS (Marathon) i Nordsjøen 17.6.2013: Hydrokarbonlekkasje på Oseberg A-innretningen. 30.5.2013: Ammoniakkløsning på Naturkrafts gasskraftverk på Kårstø 12.9 2012: Hydrokarbonlekkasje på Ulafeltet. 8.11.2012: Brudd på et avblåsningsrør for matevann i krakkeranlegget på Mongstad-anlegget. 7.11.2012: Stabilitetshendelse på den flyttbare boliginnretningen Floatel Superior 4.9.2012: Stabilitetshendelsen på den flyttbare boreinnretningen Scarabeo 8 13.7.2012: Brann på Valhall PCP. 26.5.2012: Hydrokarbonlekkasje på Heimdalfeltet.

Mandat for Ptils gransking Klarlegge hendelsens omfang og forløp (- normalt ved hjelp av menneske, teknologi og organisasjon (MTO) diagram), med vektlegging av sikkerhetsmessige, arbeidsmiljømessige og beredskapsmessige forhold. Vurdere faktiske og potensiell konsekvens Påført skade på menneske, materiell og miljø. Hendelsens potensial for skade på menneske, materiell og miljø. Vurdere utløsende og bakenforliggende årsaker, med vektlegging av både menneskelige, tekniske og organisatoriske forhold (MTO), i et barriereperspektiv. Diskutere og beskrive eventuelle usikkerheter /uklarheter. Identifisere avvik og forbedringspunkter relatert til regelverk (og interne krav) Drøfte barrierer som har fungert. (Det vil si barrierer som har bidratt til å hindre en faresituasjon i å utvikle seg til en ulykke, eller barrierer som har redusert konsekvensene av en ulykke.) Vurdere aktørens egen granskingsrapport Utarbeide rapport og oversendelsesbrev (eventuelt med forslag til bruk av virkemidler) i henhold til mal. Anbefale - og normalt bidra i - videre oppfølging

Gode granskingsprosesser Gode granskingsprosesser i petroleumsvirksomheten er de som: Kartlegger og dokumenterer hendelsesforløp, årsaker (direkte og bakenforliggende) og konsekvenser – effektivt og uhildet sikrer erfaringsoverføring og permanent læring – i næringen og i Ptil forebygger tilsvarende hendelser

Grunnleggende prinsipper for god gransking Legitimitet Granskinger skal fremstår som uavhengige Ha faglig kvalitet; Granskingsmetode og prosess, relevant faglig bakgrunn, virksomhetsforståelse, forvaltnings- og regelverkskompetanse Vise til resultater som raskt og effektivt tilrettelegger for læring og erfaringsoverføring i næringen.

Utfordringer for næringen – gransking og læring Benytter næringen gode nok granskingsmetoder? Har næringen tilstrekkelig granskingskompetanse, jf. RF § 12? Er det et mål at næringen standardiserer metodene, for å lette erfaringsoverføring og sammenlikninger på tvers? Læring: En utfordring å kunne omsette resultater fra gransking i tiltak/ endringsprosesser. Hvordan utvikle en kultur for læring? Har man gode nok arenaer for læring etter ulykker internt i selskapene? Har man arenaer for læring på bransjenivå (f.eks. innenfor Samarbeid for Sikkerhet)?

MTO- sfæren Metodikken er hentet fra kjernekraftindustrien Før -79 T 1979 Harrisburg MT 1986 Tsjernobyl MTO sett i en sammenheng Bygger også på Dr. James Reasons “Swiss cheese model”

RF § 12 Organisasjon og kompetanse Operatøren skal ha en organisasjon i Norge som på selvstendig grunnlag er i stand til å sikre at petroleumsvirksomhet gjennomføres i tråd med regelverket. Den ansvarlige skal sikre at alle som utfører arbeid for seg i petroleumsvirksomhet har kompetanse til å utføre det arbeidet de er satt til å gjøre, på en forsvarlig måte. Petroleumstilsynet kan ved enkeltvedtak eller forskrift kreve endringer i organiseringen av petroleumsvirksomhet, deriblant sammensetningen og antallet av personellet. Første og tredje ledd gjelder for landanleggene så langt disse faller inn under petroleumslovens virkeområde.

Viktigheten av god gransking Granskinger og læring etter hendelser bidrar til regjeringens målsetting om at Norge skal være verdensledende innen HMS i petroleumsvirksomheten Ptils granskinger bidrar til å skape trygghet for de som arbeider på innretningen og landanleggene der hendelsen inntraff ved at årsaker avdekkes og nødvendig korrigerende tiltak iverksettes

Forkynneren kapittel 12.9: Forkynneren var en vis mann, og han gav folket kunnskap. Han grunnet og gransket og lagde mange ordspråk

Lykke til med granskingskonferansen!