Traumer hos barn og unge Traumer hos barn og unge. Tidlig intervensjon og behandlingstiltak i et 1. linje perspektiv. Hva slags hjelp bør kommunepsykologen gi? Nettverksamling for psykologer i kommunen 18-19. nov. 2010 Tine K. Jensen Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress NKVTS.no

Forståelse av traumer og posttraumatisk stress Oversikt Forståelse av traumer og posttraumatisk stress Teorier på posttraumatisk stress Hvem utvikler posttraumatiske plager Hva kan kommune psykologen gjøre? Fra prinsipper for tidlig intervensjon til behandlings prinsipper Tine K. Jensen - NKVTS

Akutte fasen Tidlig intervensjon Behandling Tine K. Jensen - NKVTS

A2 Hendelse Kollektive katastrofe: Når det rammer flere Traume: Når en person opplever eller er vitne til en eller flere hendelser som innebærer livsfare, fysisk skade, fysisk krenkelse eller trussel om fysisk skade/ livsfare, fysisk krenkelse mot seg selv eller andre. A1 Reaksjon Hendelse Emosjonelle reaksjoner: Reagerte på hendelsen med å bli svært redd, opplevde overveldende hjelpesløshet eller skrekk/avsky. Barn: svært oppkavet / forvirret / skremt A2 Kollektive katastrofe: Når det rammer flere Tine K. Jensen - NKVTS

Mulige konsekvenser av traumer Ca. 36 % utvikler posttraumatisk stress (Fletcher, 1996; Maniglio, 2009; Salmon & Bryant, 2002) Økt forekomst av depresjon og andre angsttilstander. Økt suicid fare Traumer i barndom utgjør risiko for å utvikle helseproblemer som voksen. ACE (Adverse childhood experiences) økt risiko for en rekke somatiske plager og økt dødelighet NB mange barn kan klare seg bra med god støtte – kommunepsykologens oppgave kan være å finne frem til risikobarna

Posttraumatisk stressforstyrrelse - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 Tine K. Jensen - NKVTS

Posttraumatisk stressforstyrrelse Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 tanker og bilder plagsomme drømmer hendelsen skjer igjen intense følelser når noe minner fysiologiske reaksjoner når noe minner Tine K. Jensen - NKVTS

Posttraumatisk stressforstyrrelse Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 tenke på, ha følelser om eller snakke aktiviteter, steder eller mennesker huske viktige aspekt ved hendelsen mindre interesse for aktiviteter som var viktige før fremmedgjort innskrenket følelsesliv forkortet fremtid Tine K. Jensen - NKVTS

Posttraumatisk stressforstyrrelse Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 søvnvansker irritablitet / sinneutbrudd konsentrasjonsvansker øket årvåkenhet / er mer ”på vakt” øket skvettenhet Tine K. Jensen - NKVTS

Posttraumatisk stressforstyrrelse - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 E Varighet: symptomer B,C og D > 1 mnd F Stressnivået er klinisk signifikant eller medfører funksjonsnedsettelse (sosialt, i arbeid, andre viktige funksjoner) Tine K. Jensen - NKVTS

Hvem som utvikler vansker er avhengig av bla.: Umiddelbare reaksjoner Andre Tilstander Depresjon Angst Subjektiv eksponering Kjennetegn ved hendelsen Objektiv eksponering PTSD Attribusjon av mening Barnets livssituasjon Foreldrestøtte / foreldrevansker Temperament Tidligere vansker (henvist til BUP før) m.m Ca. 30 % Behandling?

Over Cutoff PTSD symptoms (CPSS ≥ 12) TF-CBT studien: Sammenheng mellom Traume og PTSD n= 281 Over Cutoff PTSD symptoms (CPSS ≥ 12) under over Total n Worst traumatic event Accident % within accident (n) 57.1% (16) 42.9% (12) 28 Natural disaster % within natural disaster (n) 100.0% (2) .0% (0) 2 Death of close person % within death of close person (n) 44.3% (35) 55.7% (44) 79 Hospitalization % within hospitalization (n) 33.3% (3) 66.7% (6) 9 Assault/ peer violence % within assault/peer violence (n) 38.9% (28) 61.1% (44) 72 Robbery % within robbery (n) Witness violence, outside % within witness viol.outside (n) 33.3% (2) 66.7% (4) 6 Witness violence, family % within witn.viol. family (n) 65.3% (32) 34.7% (17) 49 Physical abuse, family % within physical abuse fam. (n) 32.8% (20) 67.2% (41) 61 War/ refuge % within war/refugee (n) 50.0% (2) 4 Sexual abuse, outside % within sex. abuse outside (n) 10.0% (4) 90.0% (36) 40 Sexual abuse, family % within sex.abuse family (n) 12.0% (3) 88.0% (22) 25 Other % within Worst traum event (n) 80.0% (4) 20.0% (1) Total % within Worst traum event 39.7% (151) 60.3% (230) 281 Worst traum event * OverCutoffCPSS Crosstabulation

Teori på posttraumatisk stress Ehlers & Clark’s kognitive modell Den traumatiske hendelsen oppleves som en trussel i nåtid på grunn av: Hvordan personen fortolker traumehendelsen og sine egne symptomer i ettertid  behandles vha informasjon, stress, håndtering og kognitivt arbeid 2) Hvordan traumeminner lagres i hukommelsen  behandles vha eksponerings teknikker Tine K. Jensen - NKVTS

Fordi når traumeminnene aktiveres - Så opplever barnet en intens gjenopplevelse av følelser som om hendelsen(e) skjer igjen Gjenopplevelsen har en her og nå kvalitet vs. der og da Traumepåminnere tolkes som faresignal Dette er så ubehagelig at barnet vil gjøre mye for å unngå Unngåelsen har som utilsiktet konsekvens at uhensiktsmessige reaksjoner og tankemønster vedlikeholdes Ved PTSD plaget av hukommelse for det som har hendt, ved angst redd for det som kan komme til å skje Tine K. Jensen - NKVTS

Hva kan vi gjøre for å forebygge posttraumatisk stress Kartlegging Hva kan kommunepsykologen gjøre i tidlig fase etter en katastrofe eller traumer Tidlig intervensjon / Psychological first aid Hva bør vi ikke gjøre Hva kan vi gjøre for å forebygge posttraumatisk stress Kartlegging

Hva trenger mor? Hva er det første hun tenker på? Trenger barnet? Sak – Sept. 11 Hva trenger mor? Hva er det første hun tenker på? Trenger barnet? Hvordan er det å være den som ikke var der? Tine K. Jensen - NKVTS

Psykologisk debriefing – singel session Hva bør vi ikke gjøre? Psykologisk debriefing – singel session (Forbes et. al. 2010; Rose, Bisson & Wessely, 2003)

Tidlig intervensjon / Psykologisk førstehjelp Tidlig intervensjon – rett etter eller de første ukene etter en alvorlig hendelse Hensikt å forebygge posttraumatisk stress Det foreligger ingen evidens baserte metoder – promissing practice Men bred enighet om noen generelle retningslinjer basert på hva man vet om hva som bidrar til positiv utfall etter eksponering til ekstremt stressende hendelser (Psychological first aid, www.nctsn.org) (Hobfoll, et.al. 2009)

Akutt og tidlig fase Hva anbefales å gjøre? 5 grunnleggende elementer Fremme trygghetsfølelse Skape ro Fremme opplevelse av mestring Fremme tilhørighet Gi håp (Hobfoll, et al. 2009; Bisson & Cohen, 2006)

Trygghet Hvis mulig bringe folk i trygghet – og si at de er trygge- men ikke gi falsk trygghet Oppmuntre til å begrense media – veilede foreldre til å skjerme barna for mediainntrykk Anbefale å unngå å snakke om hendelsen hvis det fører til at de blir opprørt (folk har en tendens til å dele de grusomste historiene) Barn gjennopprette ”protective shield” – bringe familien sammen Gi saklig informasjon – (informasjon om at slektninger har det bra viktig) Hvis plager evt: Eksponeringsteknikker for å hindre at post-traume stimuli kobles til ufarlige stimuli (personer, steder etc) og blir til traumepåminnere. Koble de ufarlige stimuli til trygghet (den broen som kollapset var farlig men ikke alle broer) Hvis plager evt: Bidra til utvikling av mer adaptive tanker og mestringsstrategier

Skape ro – redusere stress Grounding (at de ikke er i fare lenger, at deres tanker og følelser ikke er farlige) Lære enkel stresshåndtering – spesifikk til vansker eks. søvn (pusteøvelser, positiv selvsnakk, trening i problemløsningsferdigheter) Informasjon om normale stressreaksjoner (normalisere og validere – ikke bagatalisere) Oppfordre til positive aktiviteter (være med venner, høre på musikk, kino, trening) Normale rutiner

Fremme opplevelse av mestring Gi opplevelse av kontroll og påvirkning Sette realistiske mål – Problemløsningsferdigheter Lære følelsesregulering Hvis plager - Fortelle om og lære dem kontroll over traumepåminnere Hvis plager- evt: Enkel CBT

Fremme tilhørighet – sosial støtte Samle familien Fremme sosial støtte (familie, venner , skole) Identifiser negativ støtte (skyld, ta deg sammen, mangel på forståelse) Informasjon (man kan oppleve ting ulikt) Identifiser de som mangler naturlig sosial støtte – bygg opp formalisert støtte (lærere f.eks)

Håp Formidle håp Etter katastrofer – brist i verdensanskuelser, tanker om forkortet fremtid, katastrofetanker - Optimisme fremmer bedring Hvis plager evt: Kognitivt arbeid ift dysfunksjonelle tanker

 Intervener hvis sterke reaksjoner “Watchful waiting” dersom symptomene er moderate og god utviklingsforløp – ny vurdering etter 1 måned.  Intervener hvis sterke reaksjoner http://www.istss.org/treatmentguidelines/ http://guidance.nice.org.uk/CG26 Bisson & Cohen, 2006 Disseminating early interventons following trauma. Journal of Traumatic Stress 25

Hva kan førstelinjetjenesten gjøre – når traume er ukjent Rutinemessig spørring om traumer (for eksempel TESI) Kartlegg psykologiske, fysiske og sosiale behov. Risikovurdering ved vold. Kartlegg hvordan hendelsene har virket inn på barnet og familien Screene for PTSD (for eksempel CPSS) Barn må spørres selv – NB: husk unngåelses reaksjoner Skjema kan lastes ned fra: nkvts.no – forskning – TF-CBT

Viktig med henvisninger-underrapportering av traumer Norsk behandlingsstudie - BUP Nesten ingen henvist p.g.a. traumer eller PTSD Innføring av rutine screening av 275 barn avdekket at 141 av barna hadde erfart MINST en traumatisk hendelse (i gjennomsnitt 3) Av 120 som ble kartlagt hadde 61 % PTSD symptomer over klinisk grense (Ormhaug, Jensen, Hukkelberg, under utarbeidelse)

Hvorfor henvises de ikke? Det er ikke alltid de voksne vet hva som har skjedd Voksne gjenkjenner ikke symptomene som posttraumatisk stress – kobling mellom hendelse og symptom Voksne tror at når hendelsen/trusselen er over så slutter symptomene

Prinsipper for behandling – Av PTSD Hvis vedvarende symptomer over 4-6 uker Tine K. Jensen - NKVTS

Direkte utforskning av traumet Avhjelpe symptomene, stressmestring Bred enighet om at terapeutisk intervensjoner for barn og unge bør inneholde: Direkte utforskning av traumet Avhjelpe symptomene, stressmestring Identifisering og korrigering av feilattribuering Involvering av omsorgspersoner i behandling hvis mulig Cohen, J. A. (1998). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry., 39(9), 997-1001.

Foreløpig ”best practice” modell http://tfcbt.musc.edu Tine K. Jensen - NKVTS

TF-CBT Utviklet av Judy Cohen, Anthony Mannarino og Ester Deblinger Utprøvet først ut på barn utsatt for seksuelle overgrep Utprøvet på ulike potensielt traumatiske hendelser etterhvert (familie vold/drap, sept.11, Hurricane Katrina o.l) Korttids – 12-15 timer – ny studie 8 timer Arbeider med barn og barnets omsorgspersoner Tine K. Jensen - NKVTS

Oppsummering av resultater (7 RCT studier alder 3-17, mest på S.O) TF-CBT mer effektivt enn venteliste, klientsentrerte metoder, familieterapi, eller ”community care”. Best effekt hvis både foreldre og barn deltar - liten/ingen effekt med bare foreldrearbeid. Bedring i forhold til: PTSD, depresjon, angst, sosiale ferdigheter, dissosiasjon, følelser av skam og attribusjon. Bedring vedvarer ved 1 og 2 års oppfølging NB. Kan få god effekt med 8 timer (2010) (CATS Consortium & Hoagwood, 2007; Deblinger et.al, 1996,1999; Cohen, Deblinger, Mannarino & Steer, 2004; Cohen & Mannarino, 1997; Cohen, Mannarino & Knudsen, 2005; King et.al, 2000; Mental Health Services & Policy Program, Northwestern University, 2008)

TF-CBT komponenter F E R D I G H T Tine K. Jensen - NKVTS P Psykoedukasjon R Relaxation/avspenning A Affektregulering K Kognitiv arbeid T I S Tine K. Jensen - NKVTS

TF-CBT komponenter G R A D V I S E K P O N Tine K. Jensen - NKVTS P Psykoedukasjon R Relaxation/avspenning A Affektregulering K Kognitiv arbeid T Traumenarrativ I In Vivo eksponering S Sosiale ferdigheter Kontinuerlig foreldrearbeid Tine K. Jensen - NKVTS

Sikkerhet Vurder alltid sikkerhet først. Er barnet trygg? Lag en plan for trygghet Tine K. Jensen - NKVTS

Begrunnelse – psykoedukasjon Unngåelse – Redd for å bli redd Jente – vold i familien Begrunnelse – psykoedukasjon Unngåelse – Redd for å bli redd Gjenopplevelse – som om det skjer igjen Det værste - Bretter klær TKJ - NKVTS

Oppsummering Behandling Tidlig intervensjon Akutte fasen Trygghet – psykoed. Ro Mestring Tilhørighet Håp Tidlig intervensjon Psykoed. Stressmestring Affektregulering Behandling Kognitivt arbeid Traumenarrativen Endring av dysfunksjonelle tanker Tine K. Jensen - NKVTS

nkvts.no