Samhandlingsreformen og litt fastlegeavtale og forskrift Hva ventes av allmennlegene? Hvordan organiseres dette i kommunene? Ringerikekurset 20.4.2012 Kommuneoverlege i Modum og Krødsherad Gunnar Hjorth

Nødvendig med en reform Alle er enige i at en helsereform er nødvendig Men mange har innvendinger mot måten den gjennomføres på Ingen ferske penger Ingen nye stillinger i utgangspunkte

Nye lover/planer og finansieringsordninger Kommunal helse- og omsorgslov Folkehelselov Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011-2015 Helsepersonellov Pasientrettighetslov Nye avtaler og forskrifter om fastlegeordningen Kommunene pålegges en rekke nye kontrolloppgaver og tilsyn med alle typer helsevirksomhet Finansiering av utvidet ansvar for øyeblikkelig hjelp Betaling for utskrivningsklare pasienter Kommunal medfinansiering av sykehusbehandling

Statens utgangspunkt for revisjon av fastlegeavtalen I høringsbrevet sendt til kommunene om revisjonen av fastlegeavtalen og forskriften sies det: ”Kommunene har for lavt ambisjonsnivå i forhold til å styre legene.” Er dette et fornuftig utgangspunkt?

Fyndord, mer fynd enn innhold? Sitat fra innledningen til proposisjonen om Samhandlingsreformen: ”Pasientene skal få riktig behandling på riktig sted til riktig tid”

Kommunal medfinansiering Man diskuterer: Hvilke diagnoser/pasienter kommunene kan gi et alternativt tilbud til og dermed redusere innleggelser i sykehus. Dette har man arbeidet med i 2-3 år, men fortsatt ikke noen omforenet forståelse Taket for medfinansiering fra kommunen for sykehusbehandling på kr. 30 000 er for høyt (i Danmark kr 4000)

Blir det billigere? Sykehusene blir kvitt de “billigste” pasientene, gjennomsnittlig døgnpris går opp Sykehjemmene får flere pasienter som er dyrere enn det de vanligvis har hatt, og gjennomsnittlig døgnpris går opp Besparelsen må ligge i innskrenket og endret drift. Sengeposter må legges ned, større turnover av pasienter som skrives raskere ut og i dårligere tilstand. Utskrivningspraksis er endret for å tilpasse seg ny virkelighet DRG finansiering har som konsekvens at sykehusene tjener mest på pasienter som har kort liggetid da finansieringen gir standardbetaling for en gitt diagnose uansett liggetid Billigere???? Tja??? Og for hvem???

Blir det bedre? For å vurdere bedring må man vite hvordan det er nå Man må ha et instrument til å måle bedring. Ingen av disse tingene er på plass. Kvalitetskontrollsystemer man har i dag er konstruert for å vurdere kvalitet i forhold til forskrifter og ikke bedring i tilbud over tid Litermål egner seg lite til å måle lengde med

Unødige innleggelser og ferdigbehandlet pasient? Er problemet med ”unødige” innleggelser særlig stort? Min oppfatning er at unødige innleggelser knapt nok finnes. Mange eksempler på dette 2. linjetjenesten har ansvaret for å stille de litt mer uklare diagnosene Unødige innleggelser er ofte en karakteristikk gitt med basis i etterpåklokskap Kommunene har liten innvirkning på innleggelsene fordi 10 % fra legevaktene 15 % fra kommunene 75 % fra sykehusenes poliklinikker (prof. Anders Grimsmo, NTNU)

Tankekors Det ble i fjor gjort en studie omkring pasienter som ble innlagt sykehus på ”sosial indikasjon”, ”akutt pleie” og lignende Halvparten av dem hadde en relativt akutt forværring av behandlingstrengende somatiske sykdom. Flere måtte ha pacemaker Et fåtall var ”sosiale” innleggelser vurdert med etterpåklokskap

Når er en pasient utskrivningsklar? Vurderingen er subjektiv og gjøres av sykehuslegen I verste fall gjøres vurderingen ut i fra belegg og økonomi og ikke pasientens helse Når er en pasient overflyttingsklar? Hvem bestemmer når dette inntrer? Når på døgnet skal/kan det skje?

Hva er utskrivningsklar sett fra kommunen Kommunen har ingen innvirkning på denne vurderingen Mange kommuner har opprettet stillinger som sykehuskontakter. Disse oppsøker sykehusene for å høste informasjon for å være best mulig rustet Ingen avtalt returrett Ingen prosedyre ved uenighet i vurderingen

Ferdigbehandlede/utskrivningsklare pasienter Pasienter vil bli utskrevet fra sykehusene når de fortsatt trenger oppfølging og behandling, noe som overtas av kommunene. Mange vil sikkert få tilbakefall, og mange vil sikkert ha behov for legetilsyn når de er tilbake. Dette setter krav til økt bemanning for vurdering av pasienter på kveldstid og nattestid Det finnes ikke lokalt legeberedskap til å gjøre sykebesøk på sykehjem etter arbeidstid og knapt nok i arbeidstid. Slik det er i dag vil legevakten måtte rykke ut. Ny bruk av legevaktbilen?

Akuttplasser Kommunen får plikt til å gi tilbud om døgnopphold for pasienter med behov for ø.hj. Det vil ta lang tid før kommunene kan klare å avløse sykehuset slik intensjonen er i Samhandlingsreformen Plikten innføres gradvis perioden 2012-16 Må ha døgnkontinuerlig legetilgang pga økt komplisitet Kompetansehevning for helsepersonell

Hva slags institusjon trenger kommunene? Akuttplasser Ø-hjelpsenger Intermediærenhet Forsterket sykehjem Observasjonssenger i kommunen og/eller på egen kommunal enhet lokalisert på sykehuset Diagnoseenhet Sykestue (Definisjon fra ca.1960: Medisinsk institusjon som gir pasienter opphold for å undersøke om innleggelse i sykehus bør finne sted, eller for enklere behandling som ikke kan foretas i hjemmet, men som ikke gjør innleggelse i sykehus nødvendig)!.

Bruk av akuttplasser Hvem utreder hvilke tilstander som skal tas imot på akuttplasser? Hva forventes at skal gjøres av utredninger her? Når fastlegen legger inn på sykehus er det fordi diagnosen ikke er avklart og det er nødvendig med sykehusfasiliteter for å stille diagnosen Vil tilbud av akuttplasser bidra til lavere terskel for innleggelse på akuttplass enn man har hatt til sykehus Vil sykehusene bli avlastet? Vil det bli økt behandling på sykehjem/akuttplasser og ingen reduksjon av antall pasienter som venter utskrivning fra sykehusene Vil sykehusene skrive ut pasienter tidligere og pasientene trolig være dårligere enn til nå?

Tiltak for å redusere innleggelser Flere akuttplasser i kommunene, inkludert observasjonssenger Rask tilgang til fastlege/poliklinikk (dagen etter?) Helsevakt: Legevakten utvides til å være helsevakt med barnevernvakt, tannlegevakt, sykepleievakt, trygghetsalarm, døgnåpent telefonvakttilbud

Informasjon til fastlegene ”Unødvendige innleggelser” som skyldes mangel på alternative tilbud i kommunen må unngås Finnes det unødige innleggelser? Tilgang på informasjon må bedres, dels gjennom IKT løsninger, og endret lovgivning Diagnosehjelp fra sykehuslege bakvakt, som må møte spørsmål med velvilje og forslag til å finne en god løsning, og ikke primært vil unngå innleggelse

Intermediærenhet og problemer knyttet til bruk av denne Som alternativ til akutt sykehusinnleggelse for observasjon Egne leger med egen vaktturnus, som også skal betjene alle sykehjem og andre akuttfunksjoner Forutsetter samme EPJ system alle stedene Kompetansehevning av helsepersonell Arbeidsdeling kommune-helseforetak meget vanskelig, og ikke vært mulig å komme frem til enighet om kriterier Vil kommunen(e) bli overkjørt av HF? Sykehusene vil opprette ambulant team, men disse vil være til hjelp etter utskrivning og bare på dagtid

Utskrivningsprosedyrer Det er inngått avtaler mellom mange sykehus og kommuner på en rekke områder, inkludert overføring av pasienter fra sykehus til kommunene. Mange av disse avtalene definerer tidspunkt for melding om ferdigbehandlet skal skje mellom kl. 08 og 15, med noe variasjon både på klokkeslett og hvilke ukedager. HOD har bestemt at ”partene kan ikke inngå rettslig bindende avtaler om at kommunene må varsles om utskrivningsklare pasienter til bestemte tider.” Dette har de imidlertid gått tilbake på. Sykehusene har endret praksis og grunnlaget for hva som bedømmes som ferdig behandlet.

Overføringsprosedyrer I en bitteliten kommune som Krødsherad er det praktisk talt umulig å ha en person døgnet rundt på alle årets dager med kompetanse til å vurdere opplysningene som gis i meldingen fra sykehuset. Det er vanskelig nok i en liten kommune som Modum Mange pasienter som tilbakeføres kommunen krever spesiell tilrettelegging, på et nivå som kan gå langt utenfor den vanlige beredskapen Ekstrautgifter for kommunen hvis pasienten allikevel ikke overføres etter avtale

Didaktiske problemer også på sykehusene Det er avtalt regler for hvordan pasienter skal overføres fra sykehus til kommune. Dette skal i siste instans gis som en melding. Samtidig med at pasienten utskrives skal det følge med epikrise som skal inneholde alle relevante opplysninger, inkludert konkret plan for videre oppfølging og kontroll. I Modum har vi ved flere anledninger fått pasient overført omkring og etter midnatt uten at pasienten har hatt med seg en eneste medisinsk opplysning. Dette vil sikkert gå seg til, men er en faktor til belastning og utrygghet for pasient og den kommunale institusjonen

Ressurser økonomi Det legges ingen ferske penger på bordet for å finansiere Samhandlingsreformen (les samordningsreformen) De økte utgiftene kommunene får skjer ved overføringer fra sykehusene (Ringerike sykehus overføringer redusert med 20%) Man vil få en ”pukkeleffekt” i kommunene de første 3-4-5 årene, med (sterk?) økning av utgifter til kommunalt helsevesen. Dette vil gå sterkt utover andre kommunale oppgaver med innskrenkning av aktivitet innenfor undervisning, teknisk etat mm

Ressurser personell Bjarne Håkon Hansen, ”far” til Samhandlingsreformen beregnet at det trengs 2000-2500 nye legestillinger i primærhelsetjenesten for å gjennomføre reformen. Hvis forslaget til nye avtaler og forskrift for fastlegene vil dette behovet dobles Ingen nye fastlegestillinger blir opprettet for å gjennomføre reformen Samhandlingsreformen er sagt å være stillingsnøytral. Dessverre er det bare legene som nevnes som yrkesgruppe. Tilsvarende økt behov er det for sykepleiere, hjelpepleiere, ergoterapeuter, tannleger, fysioterapeuter, ergoterapeuter med mer. Det ser ikke ut til at det er tatt høyde for dette

Nyansettelser Kommunene har måttet opprette nye stillinger og ansette mer personell Sykehuskontakt Controller for å kontrollere regningene fra det regionale helseforetaket Lokal styrking av personell: Sykepleiere, hjelpepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter

Spesiell episode Pas innlagt sykehuset og ble meldt ferdig og klar til utskrivning. Kommunen syntes pas var for dårlig og lot ham bli liggende (med betaling kr. 4000/døgn). Han ble igjen erklært klar og det besluttet overføring. Kommunen innkalte ekstra personell for å ta vare på ham. Pasienten døde 10 min før han skulle ut i bilen Dette illustrerer flere problemstillinger: Når er ferdigbehandlet? Hva med for tidlig utskrevne pasienter, returmuligheter? Ekstrautgifter til spesielt innkalt personell påfører kommunen ekstrautgifter.

Diagnosrelaterte grupper (DRG) Sykehuset få sin betaling for diagnose og ikke pr døgn. For at sykehuset skal unngå underskudd er det viktig at pasientene utskrives før gjennomsnittstid for den aktuelle DRG For pasienter som blir liggende lenger enn gjennomsnittstid ”taper” sykehuset penger, selv med kommunal medfinansiering

Konspirasjonsteorier Pasient innlegges kl 23 og utskrives kl 01, kommunen må betale for 2 døgn Diagnoser settes ”kreativt” for å få høyest mulig refusjon med bakgrunn i DRG. Hvis pasienten har 3 diagnoser: Spiller det rolle hvilken rekkefølge de settes opp i? Samme problemstilling kan kalle ulike ting. Gir akutt lungeødem samme betaling som hjertesvikt?

Men dette er bare begynnelsen Samhandlingsreformen griper i tillegg til problemer knyttet til innleggelser og utskrivninger en rekke andre problemstillinger som skal avtales mellom ulike parter og på ulike nivåer Ikke bare mellom sykehus og kommune, men også mellom ulike yrkesgrupper i kommunene, ulike instanser i kommunen og mellom kommuner Fylkesmannen er statens forlengede arm og har mange oppgaver Men også for sentrale myndigheter og helseforetak med kommunene, men dette har mer preg av samordning enn av samhandling

Konklusjon Det er overdrevent optimistisk å tro på en grei gjennomføring av en så stor reform uten å tilføre nye midler En rekke problemstillinger er det ikke tatt høyde for og som må finne sin løsning under veis, ofte med uenighet mellom kommune og helseforetak, og hvor HOD må være konfliktløser, men også part i saken

eller kanskje