Hjernen og læring Vår hjerne som sosialt instument Kjellaug Grøsvik, spes.klinisk psykologi Nevroteamet, PBU HUS cp-kurs, okt. 2006

Hjernen og læring – vår hjerne som sosialt instrument Fokus på barn med lett til moderat CP ”Gjør det praktisk” Psykologi som referanseramme Utviklingsperspektiv –transaksjonell forståelse Barn med nevrobiologiske funksjonsforstyrrelser er barn i risiko for skjevutvikling/sårbare barn cp-kurs, okt. 2006

Hjernen – et sosialt instrument Spebarnsforskning: Vi er utstyrt med evne til å oppfatte ”foreldresignaler” lettere enn andre signaler Vi har medfødte responsferdigheter som påvirker omsorgspersoner Vi lærer fort Vi har effektive kommunikasjonssystemer Utfordring: Hva skjer med de barna som får en dårlig start, og som er mindre effektive både i å oppfatte signaler, bruke dem, og i å reagere? cp-kurs, okt. 2006

CP – Ikke bare i kroppen En forstyrrelse eller hemning i bevegelser Skyldes en hjernedysfunksjon Har skjedd tidlig i barnets liv Er ikke progredierende, men forandrer seg over tid Forbindes med symptomer i sensoriske og kognitive funksjoner, og i væremåte Symptomene kan ha oppstått uavhengig av de motoriske vanskene, eller som et resultat av dem cp-kurs, okt. 2006

CP og tilleggsvansker De skadene som rammer hjernen før, under og etter fødselen, kan gi et vidt spekter av vansker: Epilepsi (15 – 55%) Lærevansker Psykisk utviklingshemming (35 – 50%) Vansker med sansefunksjoner Tale og språkvansker Tilpasningsvansker (atferdsvansker og sosioemosjonelle vansker) cp-kurs, okt. 2006

CP og kognitiv svikt Barn med CP har forskjellige former for hjerneskader Grad av kognitiv svikt og lærevansker viser stor variasjon Når motorikk er blitt mest vektlagt ved CP, skyldes det antakelig at det er de motoriske funksjonsvanskene som oppdages tidligst Ingen direkte sammenheng mellom grad av motorisk funksjonsvanske og tilleggsvansker. cp-kurs, okt. 2006

Klassifisering av CP: symptom Spastisk CP, hyppigst forekomst (70 – 85%) Hemiplegi (35 – 40 %) diplegi (40 – 45%), tetraplegi (10 %) Dyskinesi, forekomst 10 – 20 % Ataksi, forekomst mindre enn 10 %. Dyskinesier: ufrivillige bevegelser og tonusveksling (basalgangliene). Ataksi: koordineringsvansker og skjelving på hendene (lillehjernen). cp-kurs, okt. 2006

Klassifisering av CP: GMFCS Nivå 1: Går uten begrensinger; begrensninger i mer avansert grovmotoriske ferdigheter Nivå 2: Går uten ganghjelpemiddel; begrensinger ved gange utendørs og i lokalsamfunnet Nivå 3: Går med ganghjelpemiddel; begrensninger ved gange utendørs og i lokalsamfunnet Nivå 4: Begrensinger ved selvstendig forflytning; barna blir kjørt eller bruker elektrisk rullestol utendørs og i lokalsamfunnet Nivå 5: Svært begrenset evne til selvstendig forflytning, selv med bruk av tekniske hjelpemiddel Grovmotorisk klassifisering. For barn i utvikling er det knyttet kriterier til fire ulike aldersinndelinger (før to år, mellom 2 og 4, fra 4 – 6, og fra 6 – 12.) eks. fra nivå 1 mellom 6 og 12 år: løper og hopper men med redusert kvalitet (koordinasjon, styrke og fart), og for nivå fire: mulig egen forflytning i el. Rullestol cp-kurs, okt. 2006

Hva er lett, og hva er moderat CP? Vekt på motorisk funksjon, f.eks GMFCS tilsvarende nivå 1 – 3? Vekt på motorisk symptom, f.eks hemiplegi og diplegi? Vekt på fravær av tilleggsvansker (eks. normal IQ, læringskapasitet, sosial fungering etc.)? Andre kriterier som: ikke behov for oppfølging fra habiliteringstjenesten, god livskvalitet etc? Lette motoriske vansker er ikke ensbetydnede med lette tilleggsvansker! cp-kurs, okt. 2006

Lett CP og tilleggsvansker Marit Mork, 2001: Medisinske problemer og behov for oppfølging hos en gruppe barn med lett grad av CP. (N=37) 49% ble regelmessig fulgt av øyenlege (strabisme, synsfeltutfall) 17% (N=6) hadde munnmotoriske vansker/vansker med å uttale ord 81% (N=30) hadde lærevansker i varierende grad, og med unntak av ett barn hadde alle ekstraressurser faglig Ett barn hadde diagnostisert ADHD, åtte andre hadde symptomer på motorisk uro, mer enn forventet ut fra alder 31 hadde kontakt med fysioterapeut, to med logoped, fire hadde støttekontakt, sju hadde avlastningsfamilie N=37, kriterier i utvalg: ikke puh, gåfunksjon 1 – 2 km og uten gåhjelpemiddel, Sør-rogaland -87 – 92, uten behov for spesiell oppfølging cp-kurs, okt. 2006

Kunnskapsnivåer/analysenivåer Væremåte: det vi sier, føler, gjør og tenker atferd Funksjonsbeskrivelser nevropsykologi, nevrologi, fysioterapi Hjernen Ulike billedteknikker, EEG, fysiologiske mål Årsak Genetikk, miljø cp-kurs, okt. 2006

”alt virker på alt” Et levende barn – ikke i ”hodet eller kroppen” Genetikk og nevrobiologi er et bakteppe for utvikling Genetikk og hjernefunksjon er like mye mulighet som skjebne Miljø påvirker genetikk, hjernefunksjon, og atferd Barnet påvirker igjen sitt utviklingsmiljø Starter tidlig, samspill – tolking av barnets responser – foreldres responser – barnets etc. Aktivitet hos barnet gir læring og endret struktur/nevrale nettverk cp-kurs, okt. 2006

Fagfolk og foreldre Ønsker å forstå barn, vanlige barn og barn med diagnoser Velger de forklaringsmodellene som gir best handlingsrom Fagfolk seg i mellom, og i forhold til foreldre bruker ulike forklaringsmodeller og ulike ord når de beskriver samme fenomen Eksempel: Bråkete barn – barn med oppmerksomhetsvansker – barn med frontallappsepilepsi cp-kurs, okt. 2006

CP- kognitive funksjonsprofiler Ingen entydig sammenheng mellom grad av motorisk forstyrrelse og kognitive vansker Særegne lærevansker og evneprofiler hos barn med visse typer CP Kognitive og nevropsykologiske funksjonsutfall kan være retningsgivende i forhold til pedagogiske opplegg Mye klinisk erfaring, mindre forskning cp-kurs, okt. 2006

Lett CP og tilleggsvansker Økt risiko for atferdsvansker, emosjonelle vansker og hyperaktivitet, en direkte hjerne-atferd forbindelse Storbr.: 44% av barn med CP og IQ over 50 hadde psykiske vansker LHR: Foreldre oppga at 54 % av barna (2-16 år) hadde psykiske vansker, 42% av barna etter lærernes vurdering LHR: 61% av barna 6 – 10 år hadde minst en psykiatrisk diagnose (angst/depresjon, atferdsvansker, oppmerksomhetsvansker/hyperaktivitet, autisme) Rutter 1970, psykiske vansker hos 7% av vanlige barn og hos 12% av barn med ikke nevr. Men andre kroniske lidelser. Goodman (1996) London Hemiplegia Register. 4 år senere hadde fortsatt 70% vansker. De ulike frekvenstallene skyldes metodevalg (spørreskjema vs intervju). (angst/depr. 25%, atfv. 24%, hyper 10%, AS 3%) cp-kurs, okt. 2006

Hukommelse og læring krever Konsentrasjon Motivasjon Repetisjon cp-kurs, okt. 2006

Kjennetegn ved et godt læringsmiljø Individuell tilrettelegging Struktur Forventninger/mål Mening Mulighet for å lykkes Sosial tilhørighet Modeller cp-kurs, okt. 2006

Lett CP og psykososial fungering LHR undersøkelsen av barn med hemiplegi, alder 9 – 10 år, sammenlignet med klassekameratene hadde CP-barna Dobbelt så høy risiko for ikke å ha en venn Hadde dobbelt så ofte opplevd å bli avvist av klassekamerat Hadde 5 ganger så ofte blitt mobbet Mulige forklaringer: noe med barnet som vanskelig atferd, lærevansker, og vansker med å tolke sosiale situasjoner og å forstå andres følelser/tanker ”mind-reading), medelevers holdninger/fordommer/manglende forståelse av funksjonshemming. Om å forstå de skjulte funksjonshemmingene. cp-kurs, okt. 2006

CP – funksjonsvansker og risiko for feiltolkning Gode språklige ferdigheter og motoriske vansker kan overskygge andre funksjonsvansker og gi feiltolkning Barn med språkvansker kan feiltolkes som generelt svake barn Utføringsvansker og vansker med å forstå tid og mengder, holde oversikt og orden, kan feiltolkes som motivasjonsvansker og emosjonelle vansker cp-kurs, okt. 2006

CP - funksjonsvansker Konsentrasjonsvansker Vansker med å komme i gang med oppgaver og å holde ut Blir lett distrahert Blir slitne Arbeider seint, reagerer seint Vansker med utføring/dagliglivsaktiviteter cp-kurs, okt. 2006

Kjennetegn ved ”vanlig” sosial læring Foregår automatisk Vi ser, vi etteraper, vi ser hva som lønner seg Vi trenger ikke instruksjon eller undervisning Læringen skjer ofte uformelt og tilfeldig Nevropsykologisk: har sammenheng med gode visuospatiale evner og evne til ansiktgjenkjenning, evne til å se helhet, evne til å tolke visuelle nøkkeltegn/koder, og ansiktsuttrykk cp-kurs, okt. 2006

Sosiale lærevansker Vansker med å bedømme avstand ta et ”hint” tolke sosial koder (klær, tonefall, ironi, gester) tolke ansiktsuttrykk Konsekvens: Sosialt klosset? Sårbar? Forvirret? Tilbaketrekning? Isolasjon? Sinne? Bli misforstått og feiltolket? cp-kurs, okt. 2006

Kognitive funksjoner som er viktige i sosial fungering Språk, impressivt og ekspressivt, og samtaleferdigheter (pragmatikk) Eksekutivfungering Empati – ”mind-reading” Tolking av synsinntrykk Detaljer Helhet, få oversikt Ansikt og mimikk cp-kurs, okt. 2006

PVL Skader i hvit substans omkring ventriklene Forekommer oftest hos for tidlig fødte barn, men også hos barn født til termin Kan gi motoriske vansker (spastisk diplegi), kognitive vansker, synsvansker og epilepsi En viss sammenheng mellom lærevansker og alvorlig PVL/cerebellare skader hos for tidligfødte cp-kurs, okt. 2006

PVL-synsvansker ”Crowding” – vansker med å identifisere enkeltfigurer i en mengde, synsfeltvansker, vansker med øyemotorikk, vansker med å oppfatte figur/grunn og å skjelne detaljer fra helhet I dagliglivet: vansker med å gjenkjenne ansikter, bedømme avstand og dybde, finne veien etc. cp-kurs, okt. 2006

Theory of mind - Evne til å forstå og forutse andre menneskers tanker og følelser (”mind reading”) Mange barn med lett CP (hemi) har vansker med ”å lese andres tanker”. Blir oppfattet som sosialt og emosjonelt umodne. Kan ikke ”lese mellom linjene”. Foretrekker å leke med yngre barn, trives godt sammen med voksne. En egneskap som barn har fra tidlig førskolealder (fire år). Ikke autister!! Kan utvikles og læres. cp-kurs, okt. 2006

Kan ”tankelesing” forklares? Gallese (2006), Keysers et Gazzola (2006) En mulig forklaring: Når vi ser på andre, ser handlinger og følelser, aktiveres tilsvarende områder i vår egen hjerne som om vi selv gjorde handlingen! ”speil-nevroner”? Tankelesere vs. Handlingslesere cp-kurs, okt. 2006

Foreldre til barn med funksjonshemming trenger å Få et barn de forstår Få hverdagen til å fungere Få se at barnet utvikler seg Bli ”gjenopprettet” som foreldre, dvs få den gode selvfølelsen tilbake cp-kurs, okt. 2006

”It’s a fortunate person whose brain is trained early, again and again and continues to use it to be sure not to lose it so the brain, in old age, may not wane cp-kurs, okt. 2006