Sykepleiere som organisatoriske aktører i et omskiftelig helsevesen – konsekvenser for ledelse NSFs nasjonale lederkonferanse 26 september 2016

Oversikt over presentasjonen Sykepleie i en ny praksisvirkelighet Profesjon og organisasjon Organiseringsarbeid– hva er det? Omsorg for helheten i ny drakt Konsekvenser for ledelse

Sykepleieres selvforståelse og endringer i omgivelsene Påstand: Sykepleieres forståelse av seg selv som profesjon er knyttet til ivaretakelse av omsorgsfunksjonen i det direkte pasientarbeidet Helhetlig omsorg knyttes til den enkelte pasient der kunnskap om og ivaretakelse av dennes grunnleggende behov står sentralt Forskning viser at idealet om individuell helhetlig omsorg avviker fra det faktiske sykepleiearbeidets realiteter Helsepolitiske og teknologiske utviklingstrekk har endret innholdet i sykepleieres arbeid Sykepleiere utfører i stadig større grad organiseringsarbeid som foregår andre steder enn ved pasientenes seng Organiseringsarbeidet er betydningsfullt både for pasient og organisasjon

Profesjon og organisasjon I alle organisasjoner vil det være funksjoner og oppgaver som representerer organisasjonens kjerneaktivitet Kjerneaktivitetene er identifisert, kategorisert og fordelt som funksjons- og ansvarsområder for ulike yrkesgrupper Organisasjonen utgjør således en formell infrastruktur som både muliggjør og begrenser profesjonenes arbeid Organisasjoners formelle script må likevel ikke forveksles med arbeidet som utføres i selve praksisfeltet. For eks. at leger diagnostiserer og behandler, sykepleiere pleier og gir omsorg Virkeligheten på gulvet i sykehuset er langt mer dynamisk og kompleks

Sykepleie i en ny organisasjonsvirkelighet Sykepleiere må i økende grad forholde seg til formelle virksomhetskrav Forventning om å bidra til å realisere effektivitets, kvalitets- og pasientsikkerhetsmål Nye styringsformer øker omfanget av systemrettede oppgaver Omdreiningstakten i helsevesenet har økt Kan føre til konflikt mellom pasientoppgaver og systemoppgaver - og mellom profesjonelle verdier og administrative mål Øker betydningen av å forstå hvordan tjenestene organiseres og hvilke forhold som påvirker arbeidet

Den sosiale organiseringen av sykehusarbeid Aktivitetene som inngår i et pasientforløp er distribuerte på mange hender der alle opererer med forskjellig versjon av pasienten. Krever arbeid med å bringe versjonene sammen til en helhetlig forståelse Helsepersonell arbeider i profesjonsinterne praksisfellesskap, ofte uten særlig samarbeid med andre yrkesgrupper. Teamarbeid er mer retorikk enn realitet Tilpasning til stadig nye konstellasjoner av aktører er en nødvendig ferdighet Pasientbehandling handler ikke kun om direkte pleie- og behandlingsoppgaver men om å sikre at pasientforløpet består av oppdatert kunnskap om pasientene, relevante personer, fungerende teknologi og rett behandlingsnivå

Sykepleieres nisje i helsevesenet Sykepleiere er sentrale i alle ledd av pasientforløpet fordi de arbeider tett på pasientene og i grensesnittet mellom ulike profesjoner Sykepleiere besitter en form for praktisk, skjønnsmessig og lite avgrenset beredskap i møte med fordringer fra pasientene, postene og andre yrkesgrupper Sykepleiere har utviklet en yrkesrolle der betydelig innsats er rettet mot å koble formelle krav og målsettinger med hverdagens praktiske realiteter Siden sykepleiere arbeider «på gulvet», nær pasientene bidrar de i stor grad til å forme sykehusenes behandlingskontekster

Relasjonell koordinering (flytkoordinering ) Arbeid sykepleiere gjør for å få hverdagens arbeidsprosser til å flyte. Skape oversikt og sammenheng. ”work that makes work, work” Felles ansvarliggjøring der man artikulerer for hverandre hva som er eller ikke er blitt utført, om en oppgave eller ett sett av oppgaver er blitt gjort eller ikke. Viktig for å koordinere oppgaver i løpet av en vakt og på tvers av vakter, og for å gjøre opp status og forsikre seg om at alle oppgaver er eller vil bli ivaretatt Sikre nødvendig tilpasninger i tråd med uforutsette hendelser, endringer i det planlagte Sammenholde beslutninger fra ulike aktører opp mot pasientforløpet som helhet, og identifisere og kommunisere potensielle problem, feil eller mangler i behandlingen av individuelle pasienter

Hvem passer i hvilken seng? Senger er blitt et komplisert knapphetsgode i dagens helsevesen Håndtering av senger: Identifisere hva slags type senger som er tilgjengelig hvor og matche pasienter med senger og vise versa Å balansere administrativ kunnskap om senger med klinisk kunnskap er nødvendig for å kunne utnytte dem mest mulig effektivt. Ivareta individuelle behov innenfor gitte rammer Senger er knyttet til ressurser i form av utstyr og ekspertise noe som gjør dem mer eller mindre egnet for den enkelte pasient

Helsetjenesten som stafett Målet er å produsere ferdigbehandlede og utskrivningsklare pasienter på kortest mulig tid og avgjøre hvor de skal videre i systemet av tjenester Pasientoverføring: Både graden av spesialisering og presset på senger innebærer at pasienten stadig omdefineres Innebærer både interne overføringer og eksterne. Pasientens tilstand og behov avgjør hvor mye arbeid dette involverer Kompetent håndtering av grensesnittet mellom tjenester er viktig for pasientsikkerhet og kvalitet

Omsorg for helheten Sykepleieres arbeid er selvfølgelig rettet mot individuelle pasienters ve og vel, men det gjøres like ofte indirekte som direkte Sykepleiere er organisatoriske aktører der klinisk og organisatorisk arbeid går hånd i hånd Fungerer som brobyggere mellom administrative planer og systemer, hverdagens realiteter og pasientenes individuelle behov Omsorgen ligger like mye i det utvidede ansvaret sykepleiere tar som en naturlig men intensjonell del av sin yrkesrolle for å avverge problemer og skape helhet og flyt i mengden av distribuerte aktiviteter og fragmenterte forløp som utgjør moderne pasientbehandling Sykepleieres arbeid for helheten representerer en betydelig organisatorisk ressurs og en underutnyttet mulighet

Ansvarspraksiser i organisasjoner Formelt ansvar Uformelt ansvar Formell ansvarliggjøring Uformell ansvarliggjøring Orientering Fokuserer på funksjoner og oppgaver Fokuserer på å gjøre det nødvendige og håndtere det uforutsette Fokuserer på evaluering av utførte plikter Fokuserer på helhet og flyt Insentiv Spesifiserte plikter Uspesifiserte normative fordringer Stipulerte regler, mål og standarder Gjensidig avhengighet, felles tilpasning Kjennetegn EksplisittTaus/erfaringsbasertInstrumentellSpontan, gjensidig, relasjonell Hensikt Arbeidsdeling og koordinering Respons på problemer og mellommenneskelige fordringer Administrativ kontroll/ sikre måloppnåelse Skape oversikt, sikre integrering av aktiviteter

Konsekvenser for ledelse Å forstå innholdet i og verdien av usynlig arbeid er avgjørende for å utforme og lede organisasjoner Innebærer å anerkjenne at det arbeidet sykepleiere gjør for å minske gapet mellom det klinisk og etisk nødvendige (pasientenes faktiske behov og situasjon) og det systemet krever redegjørelse for er avgjørende for pasientbehandlingen Anerkjenne at sykepleiere er spesielt utsatt for medisinsk og administrativ ansvarsforskyving Anerkjenne at standardisering av pasientforløp og målstyring kan føre til instrumentalisering av arbeidet. Omsorg fremstår ikke nødvendigvis som en meningsfylt kategori i en målstyrt organisasjon der mye av aktiviteten er knyttet til standardiserte arbeidsprosesser Anerkjenne at selvledelse er problematisk når ansatte overlates ansvaret for kvaliteten, sikkerheten og økonomien uten myndighet til å påvirke sin arbeidssituasjon Anerkjenne at forskyvning av ansvaret for å oppnå formelle virksomhetsmål fører til intensivering av arbeidet